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迷走神经干切断术

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1 拼音

mí zǒu shén jīng gàn qiē duàn shù

2 英文参考

[医] trunk vagotomy

3 手术名称

迷走神经干切断术

4 迷走神经干切断术的别名

全腹腔迷走神经切断术

5 分类

普通外科/胃、十二指肠手术/胃迷走神经切断术

6 ICD编码

44.0101

7 概述

迷走神经干切断术用于十二指肠溃疡和胃酸分泌高的胃溃疡的治疗。 1943年Dragstedt首先应用这种手术方式治疗溃疡病。将迷走神经的前干及后干于膈下部位切断。这种方式不仅切断了支配胃的迷走神经,也切断了支配整个腹腔脏器的迷走神经,故又称为全腹腔迷走神经切断术。迷走神经干切断后胃的蠕动功能降低,术后会发生胃潴留。因而必须附加胃引流手术,如幽门成形术、胃肠吻合术或加胃窦或半胃切除术。迷走神经干切断术由于去除了整个腹腔脏器的迷走神经支配,手术后并发症较多,如胃肠道功能紊乱腹泻、肝胆系统疾病等。现在这种手术方式的应用较少(图1.5.6.1-1)。

溃疡病的发病原因比较复杂,为多方面因素综合作用所引起,但其中以精神神经性因素起主要作用。各种原因引起的精神紧张和刺激,可以使大脑过度兴奋或疲劳,以致使皮层和皮层下中枢协调失常,进而引起植物神经功能紊乱,表现为迷走神经功能异常。一般认为胃溃疡病人的迷走神经功能纤维功能低下,引起幽门痉挛、窦部郁滞、窦相胃酸分泌;而十二指肠溃疡病人的迷走神经功能常呈亢进状态,引起乙酰胆碱的释放,直接刺激胃壁细胞产生胃酸。同时,迷走神经兴奋也刺激窦部,引起迷走-胃窦相的促胃液素分泌,间接地产生胃酸。窦部还可直接受食物和碱性粘液的刺激而分泌促胃液素,引起局部胃窦相的胃酸分泌。

根据上述观点,多年来许多医务工作者主张用迷走神经切断来治疗十二指肠溃疡,既可降低胃酸,减少溃疡复发,又能避免小胃症状营养不良等胃次全切除术后的并发症。而对胃溃疡病人,主要表现局部胃窦相分泌,胃酸并不很高,故主张单纯切除窦部或作半胃切除即可,不需切断迷走神经。

迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡不能作为一个独立的手术来施行,它必须与胃引流术或胃部分切除术相结合,才能达到有效的治疗目的。胃的附加手术有胃空肠吻合术,幽门成形术,胃窦部切除术和半胃切除术等[图1 ⑴~⑷]。

⑴加胃空肠吻合术

⑵加幽门成形术

⑶加胃窦部切除、胃十二指肠端端吻合术

⑷加半胃切除、胃空肠端侧吻合术

图1 迷走神经切断术与各种胃附加手术

迷走神经切断术分迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术两种。前者手术操作简单,但术后常有腹胀、腹泻等症状,适用于较重危的病人;后者对术后胃肠道功能扰乱较轻,但手术操作较复杂,适用于对手术耐受性较好的病人。因二者都必须附加胃引流术或胃部分切断术,才能使手术完全;近年来又发展了高度选择性胃迷走神经切断术(又称壁细胞迷走神经切断术)。只切断胃壁细胞区的迷走神经,而不必附加胃引流术或半胃或窦部切除术,可作为独立手术施行。该术式在理论上有其极大优越性,但手术操作上要求严格。三种术式见示意图[图2]。

图2 迷走神经切断术三种术式

8 适应

迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡和胃酸分泌高的胃溃疡。

9 术前准备

十二指肠溃疡病人行迷走神经切断术前必须做胃酸分泌试验了解胃酸分泌功能。其中主要包括下列试验:①基础胃酸分泌量(BAO):表示在无任何刺激的条件下壁细胞分泌盐酸的功能;②胃酸最大分泌量(MAO):包括5肽胃泌素刺激胃酸最大分泌量(PMAO)及胰岛素低血低血糖刺激胃酸最大分泌量(IMAO)。PMAO代表壁细胞对于激素体液)相刺激的胃酸最大分泌反应,IMAO代表壁细胞对神经相刺激胃酸分泌最大反应。这项检查对于选择迷走神经切断方式,估计迷走神经切断的完全性及判断迷走神经切断效果和预后有重要意义。

其他术前准备工作同胃大部切除术

10 麻醉体位

应采用全身麻醉。因迷走神经切断术中牵拉较多,位置高,全身麻醉才能满足手术要求。硬脊膜外麻醉不能阻断内脏牵拉反应,术中常引起呕吐及不适,影响显露及操作。

取头高足低卧位,倾斜10°~15°,膈肌及内脏下移有利于显露。

11 手术步骤

1.显露出左膈下面。首先游离食管下端,提起食管前腹膜,横行切开并向两侧延长,沿腹膜下疏松组织将腹膜与食管前壁进行分离(图1.5.6.1-2)。

2.在腹膜上切缘用不吸收线缝一针做牵引,充分显露并分离出食管前壁及其两侧。术者用右手示指沿食管左侧向后壁钝性分离。通常食管后面有疏松组织间隙,手指容易通过,注意用手指分离时必须沿食管后壁。迷走神经后干与食管之间尚有一间隙,手指应通过此间隙将迷走神经后干向后面分开,然后从食管右侧伸出(图1.5.6.1-3)。

3.手指进入食管右侧时可能遇到肝胃韧带的最上缘而不易通过,应将此韧带切开,同时用一条带顺手指绕过食管后面将食管下端向前下方牵引以显露食管后面的结构(图1.5.1.6-4)。

4.迷走神经前干紧贴食管前壁下行,常不易认清,但可能触及如一紧张的绳状条索。沿条索将迷走神经前干游离出2~3cm后将该段切除。上下端分别用不吸收线结扎(图1.5.6.1-5~1.5.6.1-7)。

5.提起条带将食管向左前方旋转牵开。以同样的方式找出迷走神经后干并游离出2~3cm后切除该段。上下端用不吸收线结扎(图1.5.6.1-8,1.5.6.1-9)。

6.在分离及切断神经的过程中还可能看到一些沿食管肌层表面下行的纤维组织。其中可能有迷走神经的膈上胃支,均应切断结扎。出血点均应结扎或缝扎止血。最后将食管向左上方牵引,显露食管裂孔及膈肌脚。若食管裂孔过大,可用不吸收线缝合2或3针使其缩小至可进入一指的大小,以防止发生食管裂孔疝(图1.5.6.1-10A、B)。

然后去除牵引条带,食管恢复原来位置,腹膜不需缝合。

迷走神经干切断后需附加胃引流手术、胃窦切除术或半胃切除术。

12 中注意要点

迷走神经切断术的手术部位主要在左侧膈下区,必须进入膈下区充分暴露

贲门、食管下端及胃底部才能顺利进行手术。故应注意如下几点。

1.切口取上腹部中线切口。皮肤切口的上端要超过剑突以上1~2cm,必要时可将剑突切除。切口下端达脐部,必要时可延长绕至脐下。

2.采用各种类型固定于手术台的牵开器,如链式牵开器(图1.5.6.1-11)等,将胸骨下端及肋弓向上抬高同时将切口向两侧牵开以利于膈下区的暴露。

3.用长的弯形拉钩(Deever’s retractor)将肝左叶向右上方牵开,显露贲门部。若左肝叶较大影响手术野,可切开三角韧带,再将肝左叶牵向右侧(图1.5.6.1-12)。

4.助手用左手握住胃体部向左下方轻轻牵拉,为了便于抓住胃体部,可以将鼻胃管插至胃大弯侧作为衬垫,助手握住胃大弯时不致滑脱也减少了胃壁的损伤。同时麻醉师协助抽吸胃管将胃液和空气吸出以增加隔下区暴露的空间。

13 术后处理

迷走神经干切断术术后做如下处理:

1.迷走神经切断术后应持续胃肠减压48~42h,禁食期间,静脉输液维持营养水、电解质平衡

2.迷走神经切断加引流术或胃窦切除术后的饮食恢复同胃部分切除术。一般在术后3~4d胃肠道功能逐渐恢复后开始进流质饮食,术后5~6d改半流质饮食。高选择性迷走神经切断术后肠蠕动功能恢复即可进食。可直接进半流质饮食,不必经流质饮食的过渡。部分病人进食后可能出现吞咽阻塞感,此时仍应鼓励病人适当进食。这一症状在术后1~3周会自行消失。

3.迷走神经切断术的治疗效果决定于切断迷走神经的完全性。迷走神经切断的完全性可能通过手术前后胃酸分泌功能测定的结果来评定。手术后若BAO、MAO比手术前明显降低、Hollander试验阴性,表明切断迷走神经较完全,预后较好。若BAO MAO下降不明显、Hollander试验阳性,表明迷走神经切断不完全,有复发溃疡的可能。

PCV手术后应行纤维胃镜复查,直接观察溃疡愈合情况。一般多在手术后2~4周溃疡完全愈合。此外还应做胃排空功能的检查,行上消化道钡餐X线检查,观察手术后胃的蠕动及排空情况。

4.其他处理与一般腹部手术相同。

14 并发症

迷走神经切断术的并发症有近期和远期并发症两类。

近期的手术并发症常与手术操作有关。主要有以下几种:

1.食管下段穿孔是一严重并发症。主要由于在剥离食管下端时的损伤所致。文献报道的发生率低于0.5%。穿孔发生后,如能在手术中发现并及时修补,预后较好。否则术后会招致严重的膈下感染纵隔炎。一旦发生这类情况,应再次手术。

2.胃小弯缺血坏死、穿孔。在开展高选择性迷走神经切断术的初期有过一些报道,认为与手术中胃小弯分离过广、过深、破坏了局部的血流供应有关,发生率低于0.4%。一旦发生胃小弯缺血坏死、穿孔,病死率高达50%。临床表现为严重的腹膜炎症状。应立即再次手术处理。近几年来这一并发症已不多见。实际上这种胃壁的局部坏死穿孔可能与手术损伤胃壁有关。

3.手术后出血。文献报道迷走神经切断术后腹腔内出血的发生率为0.3%~0.8%。主要原因是术中血管结扎不妥,也有医源性损伤,如因牵拉引起脾破裂、肝左叶损伤等。一旦发生,应立即再次手术止血。

迷走神经切断术的远期并发症包括下列6项。

(1)吞咽阻塞感。这是迷走神经切断术后的常见并发症。高选择性迷走神经切断术后尤为常见。发生率15%~40%。为食管下端失去神经支配,发生肌肉松弛障碍所致。症状明显的病人行X线钡餐检查可见食管下端锥形狭窄,食管测压证实下段张力增高,松弛不全。这一并发症一般是暂时性的,多数病人在术后2~4周逐渐消失,只有极少数病人症状严重长时间不缓解,需行食管扩张治疗。

(2)腹泻。迷走神经切断术后产生腹泻多发生于迷走神经干切断术后。其原因可能是:①腹腔支被切断后小肠失去迷走神经支配,肠蠕动加快及胆汁酸吸收不良。②迷走神经的肝支被切断后胰腺功能下降、胰酶分泌减少;③附加胃引流术或胃窦切除术使幽门功能丧失。腹泻多数为暂时性或间歇性,随时间推移逐渐好转或消失。迷走神经干切断后腹泻发生率20%~65%,严重腹泻者约5%。选择性迷走神经切断后发生率在10%以下,严重者在1%以下。高选择性迷走神经切断术后很少有腹泻的并发症。

(3)术后胃排空障碍。胃失去了迷走神经的支配,使胃的运动功能受损是发生胃排空障碍的原因。因此迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术后必须附加胃引流术或胃窦切除术,以解决胃的排空问题。少数病人术后早期仍有胃排空延缓,出现进食后饱胀或呕吐症状。一般经过饮食调节,症状会逐渐消失。高选择性迷走神经切断术的迷走神经切断范围正确时一般不会发生胃排空障碍。如果手术中损伤或切断了Latarjet神经或“鸦爪”支,则会出现胃排空障碍,严重者需再次手术行胃窦切除。

(4)胆道功能障碍发生于迷走神经干切断术后。由于去除了肝的神经支配,

胆囊收缩功能减弱,排空不良,可能增加胆囊结石的发生率。

(5)迷走神经切断术加引流术或胃窦、半胃切除术者,术后亦可发生倾倒综合征胆汁反流性胃炎等并发症。但其发生率及严重程度都低于胃大部切除术后。高选择性迷走神经切断术后很少发生这些并发症。处理方法与胃大部切除术后相似

(6)复发溃疡。迷走神经切断术后的复发溃疡或溃疡未愈的发生率报道差异较大。一般认为,迷走神经切断加胃窦切除后的复发溃疡率低于迷切加引流术后。高选择性迷走神经切断术后溃疡复发率明显高于前者。

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开放分类:手术普通外科手术胃、十二指肠手术胃迷走神经切断术
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  • 评论总管
    2021/1/24 21:14:18 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:23:50 (GMT+08:00)
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