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迷路切除术

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1 拼音

mí lù qiē chú shù

2 英文参考

labyrinthectomy

3 手术名称

迷路切除术

4 ICD编码

20.7904

4.1 分类

耳鼻喉科/内耳听神经面神经手术/梅尼埃病的手术

4.2 概述

迷路切除术主要适用于药物不能控制眩晕病人,同时伴有严重感音神经性聋,言语频率听阈高于60dB、语言识别率小于70%者。手术的原则是完全清除所有的前庭感觉上皮,前庭末梢感觉器破坏后,前庭神经生物电活动消除,无病理性冲动症状消失得完全。目前常用的迷路切除术有经鼓室和经乳突两种进路。

4.3 适应症

迷路切除术适用于:

1.内科治疗失败的病人  在给予利尿剂、前庭镇静剂、血管扩张剂等药物对症治疗后,仍不能控制眩晕发作和进行性听力减退。一般经过1年以上的保守治疗无效者,方可考虑手术治疗。

2.晚期病人耳蜗功能完全损失,耳鸣严重。听力重度损伤,仍不能控制眩晕发作,应考虑破坏性手术。

3.内淋巴囊手术后眩晕消除1年以上,眩晕症状又复发而听力仍有实用水平,可能囊内引流口封闭或堵塞,再次引流或换管后症状可消失。如症状复发而听力已很差,可行破坏性手术。

4.内淋巴囊手术后,眩晕症状继续存在未能缓解,若病人听力仍在实用水平,可考虑经颅中窝或迷路后前庭神经切断术。若听力已经严重减退,可行迷路破坏性手术。

4.4 禁忌症

1.在眩晕急性发作期或急性传染病期间,不宜手术,缓解后再考虑手术。

2.妇女月经期不宜手术。

3.心肺功能不能承受手术者。

4.血糖过高,电解质紊乱,待纠正后方能手术。

5.双侧病变者一般不采取破坏性手术,若一耳听功能完全丧失,另一耳出现耳闷波动性听力减退,应先考虑非破坏性减压术,保守性内淋巴囊减压术,也许能保存听力。

4.5 麻醉和体位

在全麻下进行手术。病人平卧,头偏向对侧,按乳突根治术术式碘酊消毒外耳道及乳突区皮肤,铺无菌巾。

4.6 手术步骤

4.6.1 1.经鼓室迷路切除术

镫骨手术做耳内切口分离鼓膜耳道皮瓣,暴露中耳腔。分离砧镫关节切断镫骨肌腱,用钩针将镫骨从前庭窗取出,若砧骨长脚影响操作,可行砧骨切除,然后再切除镫骨。

镫骨足板切除时可见膨胀的球囊与足板内侧面接触,或有少许纤维带粘连,可用吸引器或钩针将带有色素的球囊膜性组织取出。将钩针伸入前庭窗,向前下至耳蜗底回,向上在面神经深面至外半规管壶腹,向前下至后半规管壶腹处进行剔刮,如此达到破坏包括椭圆囊在内的膜迷路组织。不能穿通前庭内壁球状隐窝的筛区,因该处很薄,一旦穿破可发生脑脊液漏。为了达到更彻底的破坏,可用微型钻磨开鼓岬,先在圆窗的前部磨一沟,再由圆窗下缘磨开耳蜗第一回鼓阶,继之开放其上的前庭阶和第二回鼓阶,如此除耳蜗各回的前端外,全部耳蜗均被切除,耳蜗完全破坏对治疗耳鸣病人尤为重要,并可用小棉球放入前庭,擦去壶腹嵴的感觉上皮,以及椭圆囊斑和球囊斑的神经上皮,去除鼓岬骨质可切除局限于耳蜗内的神经纤维瘤(图9.3.1.2-1)。前庭神经感觉上皮完全切除后,可滴无水乙醇入内耳,达到完全破坏感觉上皮的目的,用浸庆大霉霉素的明胶海绵填入迷路,将鼓膜外耳道皮片复位,外耳道碘仿纱条填塞,切口缝合,包扎。

4.6.2 2.经乳突迷路切除术

和经鼓室一样,目的为完全切除前庭末梢器的神经上皮。

在全麻下进行手术,按乳突根治常规做耳后切口,暴露鼓窦,磨除乳突气房,轮廓化骨半规管外形、乙状窦、颈静脉球和二腹肌嵴,保留骨性外耳道后壁的完整性。用小钻头磨开上、外、后三个骨半规管,暴露膜迷路并予以切除或吸出,三个半规管全部开放后(图9.3.1.2-2),在面神经管深面进入前庭,切除椭圆囊、球囊斑,待三个半规管的壶腹及两个囊斑的神经末梢上皮完全切除后,根据具体情况决定是否切除耳蜗。最后取游离或带蒂颞肌瓣,填塞前庭和乳突腔,防止前庭神经末梢形成外伤神经瘤。用抗生素清洗术腔后,分两层缝合软组织,皮下橡皮片引流,包扎,结束手术。

4.7 述评

1.眩晕  术前虽半规管已无功能,迷路破坏后前庭神经末梢仍能放电,故可出现严重眩晕,数日后逐渐恢复。由于前庭末梢感受器破坏不彻底或形成外伤性神经瘤,故术后仍有位置性眩晕

2.面神经损伤  经耳道进路做迷路完全性破坏时,有可能在鼓室段损伤面神经;经耳后进路有可能损伤鼓室段和乳突段面神经之间的膝部。须在显微镜下操作,且熟悉面神经诸标志,近面神经处用钻石钻头磨研,可避免面神经损伤。

3.脑脊液漏  经耳道径路刮除球囊斑时,防止穿破前庭内壁的球状隐窝,一旦穿破可能发生脑脊液漏;经迷路腔开放了内听道,可引起大量脑脊液外漏,一旦形成脑脊液漏,应采用结缔组织肌肉块封闭瘘口,腔内用可吸收物质充填,乳突腔用纱条填塞。

5 ICD编码

20.7902

5.1 分类

耳鼻喉科/中耳手术/耳源性并发症的手术治疗

5.2 概述

化脓性迷路炎细菌侵入内耳,在迷路内形成广泛的化脓性炎症,致使内耳感受器遭受破坏。病人出现剧烈眩晕、眼震、呕吐耳聋等症状,病程短者1~2周,长者持续4~6周。感染可来源于中耳或乳突,以圆窗膜、卵圆窗环韧带或窗前裂侵入迷路(鼓室源性迷路炎),或来源于蛛网膜下隙,经内听道或蜗水管侵入内耳(脑膜源性迷路炎),目前以后者较为多见。致病菌以流感嗜血杆菌脑膜炎球菌最为常见,少数为肺炎球菌第Ⅲ型。组织病理学检查可见整个迷路内组织呈化脓性病变,末梢感受器和膜迷路坏死,以后前庭阶、鼓阶及半规管内纤维化、骨化和闭塞,或腐骨形成,形成“死迷路”。由于抗生素药物的广泛应用,化脓性迷路炎的发病已大为减少,须行手术治疗者亦很少,但迷路感染向颅内扩散以致引起脑膜炎者仍时有发生,必须施行手术引流迷路脓液,清除病灶,以防治颅内感染,达到治愈目的。

至于因迷路炎后遗的致残性眩晕,近年在选择性前庭迷路切除术,包括应用氨基糖苷类耳毒性药物的化学性切除、物理性超声波和激光切除取得进展。这里主要介绍治疗化脓性迷路炎的迷路切除术。

迷路切除术是将前庭、半规管、耳蜗打开,使迷路引流通畅,并同时清除感染病灶的一种手术,其目的是引流,根除病灶,防止感染向颅内扩展。

5.3 适应症

迷路切除术适用于:

1.急性化脓性迷路炎已有或疑有颅内并发症者,如脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎等。

2.急性化脓性迷路炎经抗生素及化学药物治疗不能控制其发展者,应行乳突根治及迷路切除术,以利引流。如已得到控制而病灶未除,可于6~8周后再行手术,以预防颅内并发症的发生。

3.慢性化脓性中耳乳突炎病人,听觉及前庭功能已丧失,乳突根治术中发现有迷路骨质坏死或腐骨、瘘管,可同时施行迷路切除术。

4.慢性化脓性迷路炎病人已行乳突根治术,虽听觉及前庭功能丧失,仍长期眩晕,非手术治疗无效者。

5.对因脑膜炎产生的急性化脓性迷路炎者,是否行迷路切除术,有不同意见。一些学者认为,可及早于48h内切开迷路引流,这样不但可治愈迷路炎,并可引流脑膜膜炎症,促使愈合。

5.4 禁忌症

1.局限性迷路病变。

2.急性化脓性迷路炎,未向颅内扩散者。

3.慢性化脓性迷路炎,病变已停止发展,迷路已形成纤维结缔组织及骨质增生者。

5.5 术前准备

1.剃去术侧耳周5cm区域的毛发,女病人应将头发结辫、梳向对侧。清洁及用75%乙醇消毒耳廓及耳周皮肤。

2.术前清除外耳道分泌物,并将分泌物行细菌培养药敏试验

3.使用足量抗生素以控制感染。

4.眩晕、呕吐等迷路症状严重者,予以补液,纠正水、电解质紊乱,应用镇静剂,如地西泮(安定)、异丙嗪非那根)等。

5.疑有脑膜炎者,术前行腰穿,检查脑脊液情况。

6.必要的影像学检查。

5.6 麻醉和体位

麻醉:一般在全身麻醉下进行手术,如术前检查证实病人患侧前庭功能已完全丧失,亦可在局麻下进行。局麻以神经阻滞麻醉为主,切口及其周围局部浸润麻醉。局麻:药物常用1%~2%利多卡因或2%普鲁卡因加1‰肾上腺素适量(1ml加1滴)。

1.于外耳道四壁骨与软骨交界处皮下注射,深达骨膜,慢慢浸润到鼓环,以皮肤发白为度,阻滞麻醉耳颞神经内外支及迷走神经耳支。

2.于耳廓附着部后方约1~1.5cm处相当于耳后切口上、中、下3点刺入,依次向上、下方皮下及骨膜下注药,再于乳突尖与耳垂后沟连线的中点以及乳突后缘分别皮下注药,阻滞麻醉耳大神经及枕小神经耳支,见本卷解剖部分。

体位:仰卧,头转向对侧,术耳朝上,对侧耳枕于头圈上。

5.7 手术步骤

手术方法很多,此处重点介绍目前常用的经耳道及乳突两种径路迷路切除术,并简要介绍经典的Jansen-Neumann手术和Hinsberg引流操作技术。

5.7.1 1.经耳道迷路切除术

(1)耳道内切口,暴露中耳腔:行耳道内切口,即常规镫骨手术切口。分离鼓膜耳道皮瓣,进入鼓室腔,除去后上部分骨性鼓环和外耳道后上方部分骨质,充分暴露前庭窗区和圆窗区(图9.2.4.1-1)。

(2)打开前庭,清除病变:切断镫骨肌,分离砧镫关节,用钩针摘除镫骨(图9.2.4.1-2)。如砧骨长脚影响操作,可先将砧骨或砧骨长脚切除。用吸引器对准前庭窗吸引迷路内积脓及膜迷路(图9.2.4.1-3)。再将钩针伸入前庭,去除椭圆囊、球囊及其他内耳膜性碎片(图9.2.4.1-4)。注意不要穿破前庭内壁的球状隐窝(spherical recess),该处骨壁很薄,如穿破可发生脑脊液漏。然后再将吸引头伸入前庭深部,反复吸除膜性碎片。

用微型电钻磨除前庭窗和圆窗之间鼓岬的骨质(图9.2.4.1-5)。先在两窗前部磨沟,后磨开后部骨质,用钩针取出鼓岬骨质,使耳蜗底转及前庭广泛暴露。将一4~5mm的直角钩针伸入前庭窗,向前上方去除前半规管壶腹,向正上方去除外半规管壶腹,向后下方去除后半规管壶腹,向前磨开耳蜗并吸除之,亦可用钩针以棉球试擦,使病变组织及感觉上皮完全清除。

清毒生理盐水冲洗后,前庭内滴入无水乙醇,并填入浸以链霉素或庆大霉霉素、新霉素的明胶海绵(图9.2.4.1-6)。中耳腔内填入明胶海绵碎片,鼓膜耳道皮瓣复位,外耳道内填入碘仿纱条。

经耳道径路切除迷路,不须打开乳突及半规管,可直接到达及广泛暴露前庭,向后通3个半规管,向前连耳蜗,达到引流、清除病变及感觉上皮的目的,手术时间短,损伤小,愈合快。

5.7.2 2.经乳突迷路切除术

适用于需行乳突根治术及迷路切开术的病人。

(1)做耳内切口或耳后切口,行常规乳突根治术,做到“轮廓化”,显露3个半规管的外形、乙状窦、窦脑膜角、二腹肌嵴、前庭窗、圆窗及鼓岬(图9.2.4.1-7)。

(2)切开半规管:用2~3mm钻头将外半规管磨开,向前达壶腹,向后、向下至后半规管绕过处。于外半规管的上方,磨开前半规管及其壶腹,磨开位置应于前半规管的下部,若于其上部磨开易损伤硬脑膜板。于外半规管的后下、乙状窦骨板的前方,磨开后半规管及其壶腹,磨开位置应于后半规管的前部,若向后磨易损伤乙状窦。切开这3个弯曲的半规管,用细钩针及吸引管去除膜迷路及其壶腹(图9.2.4.1-8)。

(3)切开前庭:将镫骨自前庭窗取出,用2~3mm钻头扩大前庭窗,去除两窗间骨质,以钩针及吸引管伸入前庭,去除椭圆囊、球囊及其囊斑(图9.2.4.1-9)。

(4)切开耳蜗:自前庭窗向前除去鼓岬外层骨质,暴露蜗管,沿基底转向前磨开蜗管,暴露蜗轴(图9.2.4.1-10)。清除病灶,但注意勿伤耳蜗底,以免通入内耳道引起脑脊液漏。至此,3个半规管开放,前庭及耳蜗暴露,病变清除,成为一相通的术腔。

(5)术腔冲洗、填塞:术腔用消毒生理盐水冲洗后,迷路骨腔内滴入无水乙醇,填入浸有链霉素或庆大霉霉素、新霉素的明胶海绵。外覆盖游离颞肌筋膜。手术腔按乳突手术常规处理。

5.7.3 3.Jansen-Neumann手术

经典的Jansen-Neumann手术为先完成乳突根治术,暴露乙状窦壁和颅中窝、颅后窝脑膜,处理或排除该处病变后,磨开外半规管、后半规管及前半规管,除去前庭窗与圆窗间鼓岬部骨质,使迷路引流通畅(图9.2.4.1-11)。

5.7.4 4.Hinsberg手术

Hinsberg的引流操作技术是打开外半规管,广泛除去鼓岬骨质,充分暴露前庭及耳蜗(图9.2.4.1-12)。

5.8 术中注意要点

1.要熟悉迷路与其周围组织的关系,以免术中损伤面神经、硬脑膜、乙状窦及颈静脉球等重要结构。外半规管位于鼓窦底部的前下方,为一白色光滑而突起的骨质,最易识别。面神经水平段位于外半规管的前下方,适在前庭窗的上方。面神经水平段与前庭窗后缘之间的距离约3mm。外半规管的壶腹适在前庭窗的上方,面神经水平段的后内侧。外半规管的隆起部,距前庭窗的后缘约5mm。外半规管的后部,距颅后窝硬脑膜板约为4~5mm。前半规管壶腹位于前庭窗前上方,始自壶腹,垂直向上,于岩部上面弯曲形成弓状隆凸,与颅中窝仅隔一薄骨板,继而向下、微向后,与后半规管连合通入前庭,故应自前半规管下面切开,可避免损伤硬脑膜,并有利于引流。后半规管的连合管,向后绕过外半规管,继向下、向内接近壶腹,通入前庭。在气化乳突,后半规管与乙状窦间的距离约为5~7mm,而硬化乳突二者间就甚为接近。后半规管的下端与颈静脉球间距离约为2mm。面神经垂直段位于后半规管的前面约4~5mm。手术必需在高倍手术显微镜下细心操作。

2.在切开前庭时,注意不要损伤前庭内壁的球囊隐窝,该处骨板很薄,如穿破可引起脑脊液漏。在切开耳蜗时,可磨开蜗管,暴露蜗轴,但不要切除蜗轴,以免通入内听道口,漏出脑脊液。

3.术中要完全清除迷路病变及前庭感觉上皮,以根治病灶,治愈眩晕,防止病变向颅内扩展,周围前庭感受器切除得越彻底,代偿得越快,症状消失得也越完全。

5.9 术后处理

1.术后继续用足量有效抗生素,迷路症状严重者用镇静剂。

2.注意术后有无面瘫、眩晕、恶心、呕吐,如出现眩晕、恶心、呕吐,检查眼震方向、振幅、类型,并予服镇静剂,如地西泮(安定)2.5mg,3/d,苯巴比妥(鲁米那)0.03g,3/d。若术前临床及检查无半规管瘘管征象、术中无损伤,可能因术腔纱条填塞过紧,宜及时松动耳内纱条。

3.慢性中耳炎急性发作或术腔植皮者,给予抗生素5~7d。

4.术后每日更换耳外部敷料,观察耳内渗出物情况、切口有无红肿。术后第5~7天拆线。

5.术后第10~14天抽出耳内碘仿纱条,观察外耳道皮瓣及植片生长情况、创面肉芽面是否平滑。如渗出物多,可填入渗抗生素液纱条,每日或隔日换取。如分泌物不多,可不填塞。

6.供皮区敷料可不打开,直至2周左右上皮愈合时取除敷料。

7.门诊观察至术腔完全上皮化、干耳。以后每隔半年至1年观察1次,清理术腔脱落上皮碎屑。

5.10 述评

1.面神经损伤 术中开放外半规管及后半规管时,由于解剖不熟悉、操作不熟练而致。

2.脑脊液漏 可因迷路腔开放内耳道、穿破球囊隐窝而引起脑脊液漏。应采用结缔组织或肌肉块填塞封闭瘘口。

3.脑膜炎 为迷路感染向颅内扩展或脑脊液漏后引起。

4.损伤乙状窦壁及颈静脉球 硬化型乳突后半规管与乙状窦骨壁间连接很紧,其下部与颈静脉球间隔约2mm骨质,如操作不慎,可损伤引起大量出血,应立即填入明胶海绵、颞筋膜及碘仿纱条止血

5.膜迷路未彻底破坏,术后仍可有迷路炎症状,可行选择性前庭迷路切除术。

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开放分类:手术中耳手术耳源性并发症的手术治疗耳鼻喉科手术
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  • 评论总管
    2019/2/23 19:44:47 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:35:34 (GMT+08:00)
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