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面神经-舌下神经吻合术

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1 拼音

miàn shén jīng -shé xià shén jīng wěn hé shù

2 英文参考

facial-hypoglossal anastomosis

3 手术名称

面神经-舌下神经吻合术

4 面神经-舌下神经吻合术的别名

舌下神经与面神经吻合术;面-舌下神经吻合

5 分类

耳鼻喉科/内耳听神经面神经手术/面神经麻痹的手术

6 适应症

面神经-舌下神经吻合术适用于:

不论什么原因所引起的面神经损伤,只要能找到面神经远端,面部肌肉纤维变性者,可将至少有部分运动纤维的神经近侧端与面神经远侧端吻合。

若病人为歌唱家或演说家,需要舌运动灵活者,不能行面神经-舌下神经吻合,而与副神经吻合为宜。

7 相关解剖

面神经是人体内居于骨管中最长的神经,其穿行骨管约3.1~3.3cm,也是最易遭受损伤的神经,从大脑皮质的中央前回到面神经末梢之间任何部位的外伤肿瘤炎症和变性等病变均能引起面部的部分或完全麻痹,但大多数面神经麻痹系由颞骨内病变所引起。

面神经的应用解剖:面神经属混合神经由运动纤维、副交感神经分泌纤维、味觉纤维及感觉纤维组成。其感觉部分的中间神经始于膝状神经节,远侧支循鼓索神经达舌,司舌前2/3的味觉;感觉部分内含分泌神经纤维即副交感神经纤维起源于上涎核,出脑干后并入中间神经,在膝状神经节内与运动神经纤维混合(图9.3.4.4-0-1),其支配舌下腺及颌下腺的神经伴随鼓索神经,最后经鼓索神经及舌神经至颌下神经节至舌下腺及颌下腺。分布泪腺的副交感神经离膝状神经节后,形成岩大浅神经,与来自颈内动脉交感神经丛的岩深神经合成翼管神经,经翼管到达蝶腭神经节,节后纤维分布到泪腺和鼻腔黏膜。运动核发出的纤维经过内耳道至中耳乳突部,分布于镫骨肌、面颊肌、二腹肌后腹和茎突舌骨肌。

分布于额部和眼睑的面神经纤维来自两侧皮质中枢,一侧核上部病变时,额部运动常无障碍。面部下2/3肌肉的神经纤维来自一侧皮质中枢,交叉到对侧面神经核,当一侧核上部病变时,对侧面下2/3出现麻痹。

面神经离脑桥下缘后,偕同听神经入内耳道,其行程与颞骨内各项结构的关系如图9.3.4.4-0-2。

第1段:面神经离脑桥下缘行至内耳门为颅内段,长约12~14mm。

第2段:面神经从内耳门到内耳道底而进入面神经骨管中为内耳道段,长约7~8mm,与中间神经合并成一神经干,硬脑膜延伸入内耳道,与神经干间有小的蜘网膜下间隙,面神经位于内耳道横嵴前上部,其下方为蜗神经,后方为前庭神经。

第3段:为最短的一段,仅3~4mm,行向外侧面微斜向前,界于前庭与耳蜗之间到达膝部,即膝状神经节,称为岩骨内段或迷路段。由于垂直嵴存在,面神经管入口处稍窄,此处硬脑膜较面神经管内,鞘膜稍厚,因而该处面神经较其余面神经在管内空隙更缩窄,行迷路段面神经减压时必须切开此处神经鞘膜及硬脑膜形成的缩窄区。有时此处骨管缺如,约占5%~15%,膝神经节与硬脑膜直接相接。在颅中窝进路行内耳道手术,分离颅中窝脑膜时要避免损伤。Dobozi(1975)报道,膝神经节平均长1.09mm,宽0.76mm,高0.6~0.8mm。

第4段:面神经自膝神经节转向后微向下。经鼓室内侧壁的前庭窗上,到达鼓室后壁,为面神经水平段,它与水平线成30°角,为中耳炎性病变和手术时最易损伤的部位。水平段与迷路段形成74°~80°角,水平段又名鼓室段,低于迷路段,该段长8~12mm。水平段面神经从水平面转向垂直面进入乳突,弯曲形成一约110°~127°向前张开的角,转折膝部长2~4mm。此处不仅转向下也稍向后及内方转移,鼓室段转弯到乳突段面神经,变异很常见,手术时必须注意。面神经管第2膝位于砧骨窝下方,鼓窦底、外半规管与后半规管内侧之间,从第2膝到前庭窗和鼓环的距离均为3mm,到外耳道后上棘为14~20mm。在乳突手术时,位于鼓窦底的砧骨短脚和砧骨窝是面神经管第2膝的可靠标志。

面神经隐窝又名锥隆起上隐窝,在茎突复合体之后面神经下降段之间,内侧面为面神经垂直段开始,外侧为鼓索神经与鼓环,上界为砧骨窝,下方为鼓索隆起与锥隆起间骨质为鼓索嵴,后壁为乳突前壁一部分。该窝平均深2.5mm,宽1~2mm,高0.5~1.0mm。慢性中耳炎病变经气房扩展至乳突区及鼓室窦,必须经后鼓室进路,开放面神经隐窝(图9.3.4.4-0-3)。

面神经隐窝进路还可行面神经水平段减压术、耳蜗移植和鼓室球体瘤等手术。

第5段:为面神经垂直段,自锥隆起之后,转向下1~2mm为垂直段开始,或其上端位于外半规管后端下方,相当于砧骨短脚之下和锥隆起平面,下达茎乳孔,相当于二腹肌嵴前方,其位置较深,在成人距乳突表面不小于2cm。垂直段亦称乳突段全长15~20mm,自第2膝至茎乳孔,垂直偏前走行与之形成5°~35°角,向下向外与垂直面小于45°角。该管很少始于外半规管,手术若与外半规管保持1~2mm距离,不会损伤面神经。在面神经后气房区的面神经垂直段骨管裂隙,并非罕见的,在进行迷路切除、经迷路进路的内耳道手术和内淋巴囊手术时,应避免损伤因骨质缺损而暴露的垂直段面神经。面神经越过鼓室窦多数向下在蜗窗平面向后距鼓沟为1~6mm,通常为3~4mm,处理面神经管周围气房时应注意之。茎乳孔位于茎突后外方,乳突外侧面距茎乳孔约6~12mm。为了避免损伤面神经,手术应限于乳突前缘,若颈静脉窝明显高位时,面神经乳突段与颈静脉毗邻。反之颈静脉窝低于茎乳孔平面。颈内动脉管到茎乳孔的距离约10mm,这个长度是恒定的。

面神经在鼓室内的主要分支为:①岩大浅神经,位于膝神经节前方;②镫骨肌神经,从面神经垂直部的起始处分出后向上、向前走行;③鼓索神经经常在面神经垂直段下1/3分出,有时鼓索神经管靠近茎乳孔附近单独开口,其确切分出的平面是不定的,可在镫骨肌神经支下1~2mm或距茎乳孔3~4mm,甚至在茎乳孔之下进入鼓室或可起源于面神经干前、外后侧。鼓索神经有时位于外耳道前壁或平行越过前庭窗。这些解剖变异在手术中常带来许多困难,在手术中可以以鼓索神经作为面神经主干的标志之一。鼓索神经在面神经水平段前外侧,而在垂直段后内侧,它从鼓室前壁的岩鼓裂处离开鼓室而入颈部和舌神经联合。

8 面神经损伤

面神经自膝神经节至鼓室后壁的锥隆起,长约11mm,自锥隆起至茎乳孔长16mm,两段全长27mm。但自茎乳孔经鼓室内壁直达膝神经节全长距离则为22mm,较面神经原路线短5mm。所以,若面神经在颞骨内缺损在3mm之内,可以改道直接缝合,并无张力。否则须施行神经移植术。

面神经出茎乳孔后迂回向上向前约105°角度而达腮腺。在腮腺中首先分为上、下两大支,然后再分为颞支、上颧支、下颧支、颊支、下颌缘支及颈支,形成复杂的分支及吻合网。其中可见与三叉神经的小支有广泛联系,此外尚有许多小分支超过中线,分布到对侧小部分面部表情肌。但需要注意面神经各支间多吻合,惟独颞支和颈支多为单支,直径细,损伤后再生力弱,故面神经选择性切断治疗面肌痉挛时,术中注意保护该两支,而颧、颊、及下颌缘支,神经较粗,分支多、支间吻合较密,部分或大部分切除不会造成明显面肌运动障碍

8.1 1.面神经在颞骨段的变异

面神经在颞骨段的变异分为下列数种(图9.3.4.4-0-4~9.3.4.4-0-15)。

(1)面神经骨管裂隙或缺损,各家报道不一,占25%~74%,大多发生在前庭窗附近的水平段占61%,锥段和乳突段占21%和18%(图9.3.4.4-0-4A),也有在匙突、膝神经节或垂直段的,还有迷路段或膝部和颅中窝脑膜之间的骨质缺损,或在面神经隐窝内壁和面神经管有缺损或有裂隙,在缺损部面神经可呈息肉样脱出。若悬垂在镫骨足板上则影响镫骨手术(图9.3.4.4-0-4B),亦有面神经鼓室段骨管全缺。

Moreano(1994)报道1000例颞骨,1/3有面神经微裂,位于前庭窗区占74.9%,两侧者占40%,还发现伴有镫骨动脉持续存在占0.48%。

(2)面神经呈驼峰样突出于外半规管隆起,亦可在该半规管之前转向下行。

(3)在不同部位有不同程度的向前、向后、向外或向内移位,且多发生在垂直段(图9.3.4.4-0-5)。若其向外侧偏移,即从乳突外侧表面到面神经的深度明显地浅于正常,在手术削低桥部时易遭损伤。

(4)面神经垂直段常分为2支或3支,各有其骨管,或在出茎乳孔前又融合而出颞骨,有的不融合,分别出颞骨(图9.3.4.4-0-6A、B)。在手术时,可发生意外的损伤。面神经垂直段偏向后而弯曲,位于乙状窦前缘,与其仅隔纸样骨板。

(5)面神经主干离开膝神经节后即横行穿过鼓室结缔组织,另一支进入面神经管中(图9.3.4.4-0-7)。

(6)面神经水平段在前庭窗呈分叉状或跨过前庭窗后分为上、下两支或在前庭窗之下走行或在前庭窗与圆窗之间或从镫骨闭孔间穿过有的可伴有镫骨动脉存在(图9.3.4.4-0-8)。在行镫骨手术或鼓室成形术时很可能损伤这类异位的面神经。该种畸形常伴有前庭窗或镫骨发育异常。

(7)面神经主干离开膝神经节即垂直下降,相当于匙突处有一分支,穿过鼓室内结缔组织到咽鼓管口上壁,很可能再向前到下颌关节窝而出颞骨(图9.3.4.4-0-9)。

(8)面神经未在外半规管隆起之下转弯而垂直向上接近脑膜或到隆起后方再向下转弯。或穿过前半规管(图9.3.4.4-0-10A)或在外半规管之上方(图9.3.4.4-0-10B)。

(9)在先天小耳畸形病人的鼓岬上,可发现面神经呈袢状。

(10)面神经走行在骨性外耳道前缘。

(11)面神经到外耳道后部接近皮肤处无骨壁保护,在行耳道内切口时易损伤(图9.3.4.4-0-11)。

(12)严重面神经畸形,包括面神经管和面神经整个发育不全。面神经垂直段呈盲端,有一小分支通过茎乳孔,或垂直段变细(图9.3.4.4-0-12)。

(13)面神经与圆窗前下或后下方通过(图9.3.4.4-0-8C、D)。

(14)面神经锥段呈S形(图9.3.4.4-0-13)。

鼓索神经异常情况:①自膝神经节分出位于外耳道前壁(图9.3.4.4-0-14);②于茎乳孔外经一单独管进入中耳;③鼓索小管出口高位时平行越过前庭窗,影响镫骨手术操作。若低位出口时易在分离鼓环时遭受损伤;④可见双管鼓索神经(并行或再合并);⑤鼓索小管延长,直至锤骨颈,使锤骨固定;⑥鼓索神经分支异常,可伴有镫骨动脉持续存在;⑦外耳道狭窄畸形者,鼓索神经变异多。外耳道骨性闭锁者,鼓索神经变异更显著,可隐藏于闭锁骨板前下深处骨板内,因为术中开放闭锁骨板的程度,以恢复听骨链活动度为准则,不需要彻底去除它,还可保持下鼓室含气腔,以免人工鼓膜内陷,或与鼓岬粘连。应注意若闭锁板取除不够彻底,往往会误认为鼓索神经缺如;⑧鼓索神经未发育。

在行中耳手术时,若发现鼓室内有似细的条索样物,应提高警惕,注意是否是异位的面神经,勿任意剔除或切断。

面神经出茎乳孔后,呈扇形分支,但分支畸形较多(图9.3.4.4-0-15)。所以做腮腺手术时应先在茎乳孔处找到面神经干,再分离其分支,可避免损伤面神经。

面神经血供:在内耳道内,面神经血供来自小脑前下动脉和迷路动脉,前者供应面神经内侧段,后者供应该处神经外侧段。颞骨内其余部分面神经的血液供给来自耳后动脉的茎乳动脉和脑膜中动脉的岩浅支。

8.2 2.面神经颞骨内段的标志

(1)除解剖异常者外,面神经与外半规管的关系是不变的,面神经水平段及垂直段的上部位于外半规管的下方或前下方。

梅桢峰(1999)报道面神经水平段与外半规管和镫骨底板最短距离分别为0~3.02mm和0.92~4.06mm,平均约为2mm。中耳、乳突手术断桥时应注意在外半规管前下或镫骨底板后上的面神经管。面神经垂直段与后半规管最短距离为0.62~5.08mm此有利于经面神经后径路开放鼓室窦清除病肚。

(2)鼓窦入口底部有砧骨短脚,位于面神经管外下侧。

(3)面神经水平段之前为匙突。

(4)镫骨位于面神经水平段前、下、内侧。

(5)乳突尖气房内的二腹肌嵴向前、向外与外耳道后壁交界处,为面神经垂直段的标志。

(6)Gacek提出,若在中耳病变时找不到面神经管,可用上鼓室和前上鼓室之间的骨间隔作为寻找面神经管的标志,间隔的基底部即面神经管。

(7)锥隆起及咽鼓管鼓口也是寻找颞骨内面神经的重要标志。

(8)Liffan(1969)报道了面神经水平段和垂直段的行程与鼓环有密切关系(图9.3.4.4-0-16)。

侧位观察水平段位于鼓环上1/4部;在上、下位水平段的后部比较靠近鼓环,水平段前端的膝状节有2/3超出鼓环,后端逐步形成弯曲部而进入垂直段。水平段的后部与后上鼓环的解剖关系常恒定不变。弯曲部在后上鼓环之后平均为1.4mm,在后上鼓环内侧平均为2.3mm。垂直段的斜度有很大的变异,在前后位上有2/3可显示垂直段经过鼓环,1/3完全在鼓环的外侧。

Adad(1999)报道面神经与鼓环的关系,在外耳道手术时,面神经损伤最易发生在近鼓环后下1/4处。

8.3 3.面神经麻痹的原因及术式和手术时间的选择

(1)听神经瘤所致的面瘫:第Ⅷ、Ⅴ脑神经受累症状要比面瘫早出现,这与运动神经的抵抗力要比感觉神经强有关。切除肿瘤后,找到断端,采用神经移植恢复其通路。当切除脑桥小脑三角区的大肿瘤同时切断了面神经时,则将面神经的远端和其他运动神经(如舌下神经)的近端吻合,以改善肌肉的张力。

(2)贝尔(Bell)麻痹:为最常见的面瘫,它突然发生,可发生在任何年龄,原因不明。可为缺血性、病毒性和遗传性,但多倾向于病毒感染。面神经纤维在内听道内排列疏松,而进入面神经管时,入口处狭窄,神经纤维紧缩且周围有致密的神经鞘膜包裹。因此,越来越多的学者接受面神经全程减压治疗Bell面神经麻痹。

贝尔麻痹施行手术的最理想时间,各家意见不一。多数认为,贝尔麻痹病人约有85%可自行恢复。2个月后若仍无感应电反应肌电图未出现运动电位,可行减压手术,近年来国内外有争论,一般认为只要检查发现神经有变性指征者,即应早期手术,如病变累及膝神经节最好进行全程减压,如能在术中进行电刺激仪测试,再行有效的减压更为理想。病后耳痛严重者,自行恢复可能性较小,可考虑在2~3周内施行减压术;若面瘫恢复不良或停留在某一阶段又加重者应行减压术;贝尔麻痹发生后,经过治疗完全恢复后再次发生者,可考虑减压术;麻痹时间较长,在减压术中发现面神经变细呈索条状者,可切除该段面神经并施行神经移植术。

贝尔面瘫应与Hunt Syndrome鉴别,后者症状初期低热、耳痛、面瘫、耳部带状疱疹,可伴眩晕,个别病人可有Ⅴ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经症状。亦可伴有口腔、咽、喉疱疹。其预后不如Bell面瘫,其中60%可恢复,需数日或数周。治疗用阿昔洛韦吗啉胍干扰素板蓝根激素和神经血管扩张营养药。目前对减压有颇多争议,但若耳蜗前庭症状严重者,亦可行减压术,减压术以迷路段为主,但亦有人对此持反对意见。

(3)中耳炎引起面瘫:若急性中耳炎初期发生的不完全性面摊,在早期行鼓膜切开术和应用足量抗生素,一般都能治愈。若发病10d后出现面瘫,则可能为面神经水肿或骨管产生骨炎所致,应做乳突手术。当术中发现面神经为肉芽或腐骨压迫时,应予以清除,并根据水肿情况决定是否同时进行减压术。胆脂瘤性中耳炎合伴面瘫者,应首先清除病灶同时予以减压,若神经被腐蚀中断,则应行面神经移植术。非胆脂瘤性中耳炎伴迷路症状、面瘫、耳聋者应考虑到结核的可能。先按结核治疗,如结核病灶已侵犯神经无论何种治疗都不能恢复,可于炎症控制后行神经移植术。

(4)手术损伤:文献记载中耳乳突手术引起面瘫约为0.6%~3.7%。损伤部位因颞骨手术种类的不同而不同。鼓室成形术、内耳开窗术和镫骨摘除术可能损伤鼓室段,尤其是前庭窗手术。在乳突根治术中,后鼓室切开术和刮除面神经后方气房时易发生垂直段损伤。当行鼓室探查、或鼓窦底部刮得过深时,特别在鼓室天盖过低的病例中,可引起锥段损伤,在除去上鼓室前方胆脂瘤和经颅中窝手术时易损伤膝状神经节和迷路段。神经损伤特别容易在先天性外耳道闭锁、硬化型乳突和第二次手术解剖标志不清时发生,茎乳孔以外部分损伤,多见于腮腺手术或乳突未发育的婴儿。损伤的原因①先天性面神经管裂缺和神经走行异常,Takahashi(1992)报道占74%,其中水平段占61%,多位于前庭窗附近,锥段21%,垂直段18%。中耳炎时暴露的神经感染、水肿与肉芽混杂一起;先天性小耳畸形,外耳道闭锁者面神经走行异常占1/3,故手术时均易伤及;②胆脂瘤性中耳炎乳突炎骨质有严重破坏,使面神经暴露,肉芽增生,解剖标志不清,术中易于损伤或误以肉芽刮除;③手术失误,如麻醉误伤,去除上鼓室外侧壁、断桥或削低面神经嵴时,用凿或钻方向不对或失手滑脱所致,术中牵拉鼓索神经或神经撕裂伤或电钻的热损伤等。

(5)治疗方法:术中即发性面瘫(排除麻醉药所致)多表示神经已遭受中度以上损伤,术者应立即探查面神经,进行神经修复。术后晚期面瘫,应选择技术及设备条件好的医院进行。手术目的是清除病灶,修复神经。手术原则①按原手术进路探查,清除肉芽、残留胆脂瘤组织、骨片嵌塞压迫者,去除骨片;②由正常神经管和神经段开始探查,遇有可疑用神经电刺激仪观察;③先天性骨管缺裂、神经疝出者,应将神经两端骨管磨除直到正常神经干,并将神经鞘膜切开,如为部分撕裂伤,应将鞘膜切开,整复断离纤维和鞘膜复位,行断端吻合术;④若神经缺损不到3~10mm可改道吻合,若神经缺损多者可采用耳大神经或股内侧皮神经移植;⑤当病灶清除,神经修复后,术腔应以颞筋膜明胶海绵覆盖。此类伤以断裂伤最多,其次为断离和缺损。以部位撕裂伤和骨片嵌压伤疗效最好。

近10年来,对于神经缺失性损伤的病例,进行神经移植或改道吻合的手术仍有争论。有人认为神经移植存在两个移植的吻合面,神经纤维生长经过吻合面,可能长入不同的神经小管,易产生联带运动等副作用,而且神经功能恢复的时间也较长,在改道过程中面神经鞘与其骨管壁分离使原有血管均受损伤,导致神经缺血,对神经创伤较大,神经离开原来的骨管,失去保护及固定的作用。一致认为,在软组织内改道吻合效果良好,因软组织可提供良好的血供。

外伤性面瘫约占周围性面瘫1/3,其中80%为颞骨骨折,其次为中耳乳突损伤所致。

(6)颞骨骨折:岩锥横型骨折伴发面瘫者高达40%~50%,而纵形骨折发生面瘫者占10%~20%。

既往简单地分为纵、横两型骨折,既不能描述骨折的走行位置,又不能提供合理的手术径路。Yanagihara(1997)提出分为4型和2亚型。Ⅰ型骨折线经过乳突;Ⅱ型骨折线经乳突延伸至外耳道。面神经锥段或垂直段附近受累,外耳道皮肤或鼓膜破损出血;Ⅲ型骨折线横跨乳突外耳道累及面神经锥段或水平段,常伴听骨链损伤亦可发生前庭窗或圆窗外淋巴瘘;Ⅳ型A内耳或内耳道无直接损伤;Ⅳ型B内耳及或内耳道直接侵犯,呈感音神经性聋伴自发眼震,相当于传统的横型骨折(图9.3.4.4-0-17)。

樊忠(1999)建议在传统的纵横两型基础上再分为长、短2个亚型,以及混合型。

按照骨折分型采用合理术式。包括颞下颅中窝减压、经乳突耳后径路减压术和颅内外联合径路全程减压术。若听力和前庭功能丧失者可选用迷路径路。

受伤数日后出现面瘫者,约90%病人可自行恢复。根据各种电生理检查结果,2个月仍不能恢复者应行探查术。受伤后立即出现完全性面瘫者,如病情允许,应立即行探查术。否则肉芽瘢痕和结缔组织可沿神经鞘膜破损处长入,不仅增加手术困难,并将减少恢复机会。但头颅外伤病情多较严重,应以抢救生命为主。如必须在初期处理创伤时,可进行耳部手术检查面神经有无断端,若能寻得断端,可暂用有色丝线固定,防其收缩,这对二期修复术极为重要。待数周后,病人全身情况稳定,再进行面神经修复手术。

产伤引起的面神经麻痹是由于神经垂直部受较软的骨组织压迫所致。对这种患婴应尽早减压。但也有由于面神经运动单元或面神经核发育不全。

(7)渐进性和复发性面瘫:最常见的是良性或恶性肿瘤。对原发性肿瘤引起的面瘫,都应行肿瘤切除,根据病变情况行面神经减压术、端对端吻合或神经移植术。对转移性肿瘤引起的面瘫者,应考虑其他疗法,如放疗或化疗。对复发性面瘫,应高度警惕肿瘤侵犯面神经,可结合病情进行相应检查。

面神经鞘瘤起源于面神经鞘膜的施万(雪旺)细胞,可发生于面神经行程的任何部位。Lipkin(1987)报道按其发生部位的比率,依次为鼓室段、乳突段、迷路段及内听道段。发生于颞骨外的面神经纤维瘤则常被误认为是腮腺肿瘤。手术时机:未引起症状者可定期随诊观察,如有听力下降、头晕,则应手术。面神经肿瘤中期,如功能减退<50%,也应手术治疗。手术进路取决于肿瘤所在部位、大小及听力水平。如位于膝状神经节旁的肿瘤,听力好,可采用颅中窝进路,可暴露内听道、迷路段及近端水平段。如肿瘤较大,累及内听道段,听力差,可采用迷路进路。如发生于面神经水平段及垂直段,可采用耳后切口乳突进路。肿瘤切除后,根据病变情况行面神经减压术,改道吻合术或端对端缝合或神经移植术。

(8)药物:中耳喷砒霜粉致面瘫,因腐蚀中毒而有广泛性神经变性,须行神经移植,但创面难以愈合。

(9)双侧面瘫较少见,与多种疾病有关,Arias(1998)报道,有先天性疾病、Mobius综合征传染病、吉兰-巴雷(格林-巴利)综合征等,占双侧面瘫的30%~60%,AIDS代谢性疾病、肿瘤和自身免疫病等也可发生。

8.4 4.面神经损伤程度,按病理分为三度

Ⅰ度,神经鞘膜损伤,神经失用症,仅须药物治疗。

Ⅱ度,轴突断裂伤,须行面神经减压术。

Ⅲ度,神经断裂伤,行神经断端吻合或神经移植术。

如出现Ⅱ、Ⅲ度损伤,应立即手术,以防变性,一旦肌肉萎缩,将丧失手术指征。

8.5 5.面神经麻痹的定位诊断及功能检查

(1)定位诊断:

①泪液分泌试验:按Schirmer法。若两侧过滤纸湿度相等,则示患侧泪腺分泌正常,若患侧过滤纸的湿度不及对侧或保持干燥,则示患侧支配泪腺分泌的纤维受累。患侧较健侧少75%,或5min两侧均小于10mm为(+)。因此,泪液减少或消失说明病变在膝状神经节或其近端,须经颅中窝途径进行全程减压。

②涎液分泌试验:于施行局麻后,先用泪管探子扩大两侧颌下腺管,继将细塑料管插入每侧管内约3mm。最后给受检查吸入少量醋液,约1min后分别计算每侧1min内的涎液滴数,以资比较。用百分比计,病变侧为70%或更多为正常。如病变侧低于25%,90%的病人可发展到失神经;在26%~50%之间,有50%病人发展为失神经;在50%~70%之间,则30%发展为失神经。此法比泪液检查法麻烦,但诊断价值较高,遇有泪腺分泌检查可疑时,可用此法,进一步核实。

③镫骨肌反射:可用声阻抗仪测得。在一般情况下,反射消失说明镫骨肌神经近端病变。若面瘫早期未测出镫骨肌反射,而在40d内有反射者,提示功能在开始恢复,预后较好。

④味觉试验:一般用少量糖、食盐或醋放在患侧舌前2/3来测试味觉是否存在,直流电(Galvanic)试验一般不超过10mA。患侧和健侧的差异很少大于5mA,电子味觉计的应用可使试验更为精确。正常人为50~100mA,如患侧味觉明显减退或消失时,则示损伤部位在鼓索神经分支部位以上。

以上几种测验只有在面神经完全瘫痪时才有诊断价值,而且并不绝对可靠。因此,病变定位必须结合病史、影像诊断,其他神经系统和耳部检查等才能确诊。

(2)面神经及有关肌肉电生理检查:

①神经兴奋测验(nerve excitability test,NET):测验结果应以两侧差异而不是它的绝对值为依据,当两侧差别达3.5~4mA,表示神经病变严重,应考虑减压。若瘫痪性质为生理性阻断,这种刺激仍能发生正常肌肉收缩,变性者则无反应。不过在受伤后2~4d内这种测验不能区别瘫痪的性质属生理性阻断或为神经断裂伤,但在一般情况下,它对面瘫预后的估计极有价值。神经兴奋性试验对不完全麻痹和3d之内的完全性麻痹无实用价值。在完全性麻痹的病人,第3天之后需每天测试,相差在3.5mA之内可继续观察,一旦相差超过3.5mA,即为轴索断伤,应进行手术。如阈值达20mA仍无反应,则表示神经完全变性,为神经断裂,应立即行神经吻合术或神经移植术。测试时需注意避免直接刺激肌肉而出现假阳性

②神经电图(electroneurography):记录面肌群总和电位,比较正常侧和病变侧的峰值,可测神经变性百分比,一旦面神经纤维变性在2周内达90%,应立即进行神经减压术,手术目的是避免神经变性进一步发展而超过95%的界限。因为只要有10%神经纤维传导电的诱发神经冲动,有足够数量的神经完整,可再生神经纤维。

③传导速度试验(conductive velocity test):其正常潜伏期平均值是2~5ms。如神经病变为传导阻滞,则潜伏期仍在正常范围之内(<4ms)。若为部分神经变性,则潜伏期明显延长,但神经兴奋性并不消失。若神经已全部变性,则示波器所示的肌肉反应将于2~3d开始减弱,5~6d全部消失(Gibb,1972)。测验时必须两侧对比。

判断早期面瘫的预后中,神经兴奋性测验比强度时间曲线或传导速度试验等较有价值(Shambaugh及Olemis,1973)。鉴于有些兴奋性明显减退的病例也可获得完全恢复,判断瘫痪的预后不可全靠这些测验,应同时根据起病的快慢,病程长短,肌肉有无张力,瘫痪的程度情况来决定。起病缓,病程短,肌肉张力保存(即静止时两侧面部对称)和非完全性瘫痪者,预后一般良好。

④肌电图(electromyography):此法原则是将针状电极刺入肌肉,测验和记录面部肌肉本身的电活动。肌电图对面瘫3周以上者的预后判断有重大价值。其依据有4种情况:一是正常:随意性电活动正常,无纤颤电位;二是神经部分受损:有部分随意性电活动,没有或只有少许纤颤电位;三是神经完全断离,但肌肉尚健康:无随意电活动,但有纤颤电位存在;四是神经和肌肉均无功能:如果在神经切断后没有进行按摩,肌肉完全萎缩,则既无随意性电活动,亦无纤颤电位。

当肌肉没有张力,说明肌肉已完全萎缩,即使神经有再生的可能,手术也无效。相反,也可对麻痹多年的病人行手术治疗,只要肌肉对直流电刺激还有反应,肌电图表明至少肌肉还有功能(有纤颤电位存在),都可能行手术治疗。

⑤其他:Larenne(1995)还介绍了经颅磁刺激的面神经颅内段检查,可不必延迟到神经轴索损伤远段变性发生后才进行,可较早地根据其诱发的反应测知其预后,而经颅磁刺激更容易被病人所接受,且无副作用,但磁电流刺激点在面神经根,其潜伏期较长。近年来国内外开展了面神经内压测量,可以进一步了解面神经病理生理活动,同时测量正常和病理状态下面神经内压,观察面神经内压高峰期,为选择面神经减压术的时机提供依据。

(3)影像诊断:随着CTMRI的普及,CT不仅能准确显示颞骨内、中耳和内耳结构的异常、中耳软组织病灶及侵犯范围,同时显示颅内有无病变,可发现或推测面瘫的原因,还可提供颞骨骨折的类型、面神经损伤范围,为面神经的手术方式及手术径路选择提供重要信息。颞骨骨折时,要确定面神经管损伤位于内听道、迷路段、膝状神经节等部位的骨折,以横断位为佳;垂直段以冠状位和矢状位为佳;水平段可取横断位加冠状位。面神经管颅内段病变以MRI、CT和气脑造影相结合效果为好。近年来,螺旋CT影像学检查,更有临床价值。

(4)治疗原则:根据面瘫的原因,测定面神经的功能,结合损伤程度和部位,进行综合分析,制定手术方案,选择不同的手术径路,进行面神经暴露,视病变情况施行面神经减压、吻合、改道吻合或神经移植。若面神经已萎缩,并被纤维组织所代替,可行神经交换术或神经跨接术或神经肌蒂移植术

9 手术步骤

1.切口  在患侧耳部做耳后切口,自乳突尖上方向下向内延长到颈部胸锁乳突肌前缘(图9.3.4.4-1),将耳大神经向后或向前牵引,勿切断。

2.分开胸锁乳突肌和二腹肌后腹,游离腮腺后叶。暴露乳突尖,找到出茎乳孔的面神经。牵开二腹肌可见颈动脉、舌下神经和其下降支(图9.3.4.4-2)。

有人主张,先行乳突根治术,暴露面神经垂直段,然后在砧骨窝下方切断面神经,将神经游离出骨管,反转出茎乳孔,这样可增加面神经长度,便于吻合,减少张力。

3.分离出舌下神经,与面神经吻合  舌下神经恰在二腹肌下方的深面,位于颈内静脉前方,颈内动脉的外侧表面。舌下神经及其外侧缘的下降支应予以广泛游离,并尽可能在远端切断。舌下神经主干的近端与面神经远端吻合,舌下神经下降支的近端与舌下神经主干的远端吻合(图9.3.4.4-3)。

4.舌下神经-面神经吻合术(图9.3.4.4-4)

(1)将舌下神经主干切断,缝合于面神经干的远端,舌下神经的降支缝合于该神经的远端。

(2)将舌下神经降支切断,缝合于面神经远端。

(3)劈开部分舌下神经干,缝合于面神经远端,舌下神经降支切断后缝合在该神经主干部分切断的远端。

5.封闭术腔  冲洗术腔,彻底止血,胸锁乳突肌复位,用丝线逐层缝合,留置引流条,加压包扎。

Michlke将吻合手术分为以下几型(图9.3.4.4-5)。

普通术式:Ⅰ型,仅行同侧面神经的神经移植术;Ⅱ型,仅行同侧舌下神经面神经吻合术。Ⅲ型,仅行面神经的越面移植术。

联合术式:Ⅳ型(图9.3.4.4-5,9.3.4.4-6),同侧面神经的神经移植术,加舌下神经面神经吻合术。Ⅴ-Ⅶ型(图9.3.4.4-5);Ⅴ型,同侧面神经的神经移植术,加面神经越面移植术;Ⅵ型,同侧舌下神经面神经吻合术,加面神经越面移植术;Ⅶ型,同侧面神经的神经移植术,加同侧舌下神经面神经吻合术,再加面神经越面移植术。

应用普通术式,仅可改善肌张力和部分改善随意运动;即使采取了良好的训练疗法,也很难消除联带运动而恢复正常表情,但采取Michlke联合术式则可能提高疗效。

10 术中注意要点

面神经手术应注意如下问题:

1.应熟悉面神经及其邻近结构的解剖关系。熟练使用显微镜、凿子和电钻。

2.舌下神经吻合术中注意点

(1)颈部切口要注意利用自然的皮肤皱褶,减少术后瘢痕。

(2)耳大神经勿切断,将其向前或向后牵开。

(3)游离腮腺后叶,尽可能勿剥破包膜。

(4)认清面神经的关键是摸到乳突尖和茎突。

(5)面神经至少暴露1.5~2.0cm,神经尽可能靠近端切断。

(6)舌下神经与面神经切面尽可能相等。

(7)仅缝合神经鞘膜,先缝外侧,并留长线,便于反转180°,再缝合内侧。缝合尽量精确,避免扭曲或旋转,避免张力。

(8)神经吻合部亦可套一静脉管或硅胶管以助保护。

11 术后处理

面神经手术术后处理如下:

1.注意严密无菌技术操作,术后给予适量抗生素。

2.术后短期使用激素,防止水肿。

3.术后可能有不同程度头痛,应给予镇静剂或止痛剂。

4.术中易出血者,术后用止血药,预防出血。

5.引流条术后次日部分或全部取出。

6.术后面部按摩及体疗可促进功能恢复,防止面肌萎缩和纤维化。Portmann介绍的运动疗法,适用于所有类型原发性和继发性的周围性面瘫。运动疗法在健侧肌肉收缩的同时用手辅助患侧对称运动。训练方法如下,皱额,练习额肌;皱眉,练习眉肌;用力闭眼,练习眼轮匝肌;皱鼻,练习锥状肌;扩张鼻孔,练习鼻孔扩张肌;咧嘴,练习三角肌和皮肌;微笑,练习笑肌;笑,练习颧肌;用力闭嘴,练习口轮匝肌;吹口哨,练习颊肌;抬高下颏,练习颏方肌。所有练习每种作5~6次,两次之间肌肉要松弛,可用手轻轻摩擦面部或轻轻敲打振动面部即可。待肌肉开始有收缩时,训练就应加强,并同时配合按摩及红外线理疗。

但Pulec(1996)不主张电刺激或按摩,可导致异常的面肌痉挛及减慢活动,当面肌开始活动,积极理疗,有令人满意的结果,联动最少。

7.Devriese(1998)强调对面瘫后遗症的处理,应采取综合疗法,针对性的处理应是积极采用医学心理学康复学的综合疗法。

12 述评

1.舌下神经-面神经吻合术术后主要并发症:

(1)即使采取了良好的训练疗法,也很难以消除联带运动而恢复正常面部表情。

(2)一侧舌萎缩。

(3)极少数病人术后有时咀嚼吞咽困难或说话不清楚,在经过适当的训练后均能恢复。

2.面肌痉挛在行显微神经血管减压术或面神经梳理术后主要并发症

(1)6%~8%神经性聋。

(2)术后有人有共济失调现象。

(3)术后并发暂时性面瘫或面肌力弱。

(4)有发生血管破裂、血栓形成的可能。

预后:行舌下神经与面神经吻合术者,术后可改善面肌张力和部分随意运动。若面肌已萎缩而又有纤维化者及面神经移植失败者,可采用嚼肌或颞肌带蒂转移术,以供皮神经再生或采用阔筋膜悬吊术,也有应用掌长肌腱真皮以及硅胶、聚四氟乙烯等材料植入悬吊,效果满意。亦有人报道用跨面神经移植合并游离肌肉移植,以及带血管神经肌瓣移植等。对晚期面瘫者,凡患者身体健康,年龄在60岁以下,一侧性面瘫者,推荐采用带血管神经肌瓣移植。并报道用胸小肌移植或超长蒂节段断层背阔肌肌瓣一期移植治疗晚期面瘫。

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开放分类:手术内耳及听神经、面神经手术面神经麻痹的手术耳鼻喉科手术
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  • 评论总管
    2018/12/10 6:30:38 | #0
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