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梅毒

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目录

1 拼音

méi dú

2 英文参考

syphilis[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

syphilis[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

3 中医·梅毒

梅毒(syphilis)又称霉疮[1]。是由梅毒螺旋体所引起的,以阴部糜烂,外发皮疹,筋骨疼痛皮肤起核而溃烂,神情痴呆为主要表现的全身性慢性性传染病[1]。主要由不洁性交传染,偶尔通过接吻、哺乳,或接触患者污染的衣物、输血等途径间接传染。

梅毒早期主要表现为皮肤粘膜损害,晚期可造成心血管、中枢神经系统骨骼及眼部等多器官组织的病变。

梅毒属于中医“霉疮”、“疳疮”、“花柳病”等范畴。

1632年陈司成着《霉疮秘录》,是我国第一部论述梅毒较完善的专着,该书记载霉疮“酷烈匪常,人体沦肌,流经走络……或攻脏腑,或巡孔窍……可致形损骨枯,口鼻俱费,甚则传染妻妾,丧身绝育,移患于子女。”提出解毒、清热、杀虫为本病的主要治法,开创了砷剂治疗梅毒的先河。

3.1 梅毒的病因病机

梅毒的病原体为梅毒螺旋体,亦称苍白螺旋体。由直接或间接途径,梅毒螺旋体经粘膜或破损皮肤进入机体后即在侵入处组织中繁殖,于外生殖器处形成硬下疳,成为一期梅毒

由于局部免疫反应,部分螺旋体被消灭,局部损害逐渐消退,成为一期潜伏梅毒;硬下疳消退后约6周,潜伏的螺旋体大量繁殖,进入血液循环,侵人多种组织内,全身皮肤粘膜广泛出现梅毒疹,成为二期梅毒。由于机体的免疫力,皮肤粘膜的梅毒疹也可消退,但当机体的抵抗力低下时,未被自身免疫力消灭的螺旋体仍然可以引起皮损的再发,成为二期复发性梅毒。一、二期梅毒统称为早期梅毒。2年或4年后进入晚期,此期可为无症状的晚期隐性梅毒。如有复发,则可侵犯任何组织,如皮肤粘膜、神经系统及心血管系统等重要脏器,受累组织内梅毒螺旋体虽少,但具有极大的破坏性而致组织缺损及功能障碍,成为三期梅毒。孕妇患者,其病原体可经胎盘进入胎儿循环,致胎传梅毒。

中医认为,淫秽疫毒,可与湿热风邪杂合致病。传播方式主要是精化传染(直接传染),间有气化传染(间接传染)和胎中染毒。邪之初染,疫毒结于阴器肛门等处,发为疳疮后疫毒内侵,伤及骨髓关窍、脏腑,变化多端,证候复杂。

3.2 梅毒的诊断

3.2.1 接触史

有不洁性交史,或性伴侣有梅毒病史。

3.2.2 临床表现

3.2.2.1 一期梅毒

一期梅毒主要表现为疳疮(硬下疳),发生于不洁性交后约2—4周,常发生在外生殖器部位,少数发生在唇、咽、宫颈等处,男性多发生在阴茎包皮、冠状沟、系带或龟头上,同性恋男性常见于肛门部或直肠;女性多在大小阴唇或子宫颈上。硬下疳常为单个,偶为多个,初为丘疹浸润性红斑,继之轻度糜烂或成浅表性溃疡,其上有少量粘液性分泌物或覆盖灰色薄痂,边缘隆起,边缘及基底部软骨样硬度,无痛无痒,圆形,呈牛肉色,局部淋巴结肿大,疳不经治疗,可在3—8周内自然消失,而淋巴结肿大持续较久。

3.2.2.2 二期梅毒

二期梅毒一般发生在感染后7—10周或硬下疳出现后6—8周。早期症状有流感样综合征,表现为头痛恶寒,低热,食欲差,乏力肌肉及骨关节疼痛,全身淋巴结肿大,继而出现皮肤粘膜损害、骨损害、眼梅毒、神经梅毒等。

1.二期梅毒皮肤粘膜损害其特点是分布广泛,对称,自觉症状轻微,破坏性小,传染性强。主要表现有下列几种:

(1)皮损:可有斑疹(玫瑰疹)、斑丘疹、丘疹鳞肩性梅毒疹、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹等,这些损害可以单独或合并出现。

(2)扁平湿疣:好发于肛门周围、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位,由扁平湿疣丘疹融合而形成,稍高出皮面,界限清楚,表面糜烂,其颗粒密聚如菜花,覆有灰白色薄膜,内含大量的梅毒螺旋体。

(3)梅毒性白斑:好发于妇女的颈部、躯干、四肢、外阴及肛周。为局限性色素脱失斑,可持续数月。

(4)梅毒性脱发:脱发呈虫蚀状。

(5)粘膜损害:为粘膜红肿及糜烂,粘膜斑内含大量的梅毒螺旋体。

2.二期梅毒骨损害可发生骨膜炎及关节炎,晚上和休息时疼痛较重,白天及活动时较轻。多发生在四肢的长骨大关节,也可发生于骨骼肌的附着点,如长骨鹰嘴、髂骨嵴及乳突等处。

3.二期眼梅毒可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎视神经炎和视网膜炎等也可出现二期神经梅毒等。

3.2.2.3 三期梅毒

三期梅毒亦称晚期梅毒。此期特点为病程长,易复发,除皮肤粘膜损害外,常侵犯多个脏器。

1.三期皮肤梅毒损害多为局限性、狐立性、浸润性斑块结节,发展缓慢,破坏性大,愈后留有疤痕。常见者有:

(1)结节性梅毒疹:多见于面部和四肢,为豌豆大小,铜红色结节,成群而不融合,呈环形、蛇形或星形,质硬,可溃破,愈后留有萎缩性疤痕。

(2)树胶样肿:先为无痛性皮下结节,继之中心软化溃破,溃疡基底不平,紫红色肉芽,分泌如树胶样粘稠脓汁,持续数月至2年,愈后留下疤痕。

(3)近关节结节:为发生于肘、膝、髋等大关节附近的皮下结节,对称发生,其表面无炎症,坚硬,压迫时稍有痛感,无其他自觉症状,发展缓慢,不溃破,治疗后可逐渐消失。

2.三期粘膜梅毒主要见于口、鼻腔,为深红色的浸润斑,上腭及鼻中隔粘膜树胶肿可侵犯骨质,产生骨坏死,死骨排出,形成上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻,引起吞咽困难及发音障碍,少数可发生喉树胶肿而引起呼吸困难、声音嘶哑。

3.三期骨梅毒以骨膜炎为多见,常侵犯长骨,损害较少,疼痛较轻,病程缓慢。其次为骨树胶肿,常见于扁骨,如颅骨,可形成死骨及皮肤溃疡。

4.三期眼梅毒可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及角膜炎等。

5.三期心血管梅毒主要有梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉办闭锁不全、梅毒性主动脉瘤和梅毒性冠状动脉口狭窄等。

6.三期神经梅毒、脑膜梅毒、脑血管梅毒及脊髓脑膜血管梅毒和脑实质梅毒可见麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩等。

3.2.2.4 潜伏梅毒

梅毒未经治疗或用药剂量不足,无临床症状,血清反应阳性,排除其他可引起血清反应阳性的疾病存在,脑脊液正常,这类病人称为潜伏梅毒。若感染期限在2年以内者称为早期潜伏梅毒,早期潜伏梅毒随时可发生二期复发损害,有传染性;病期在2年以上者称为晚期潜伏梅毒,少有复发,少有传染性,但女病人仍可经过胎盘而传给胎儿,发生胎传梅毒。

3.2.2.5 胎传梅毒(先天梅毒)

胎传梅毒是母体内的梅毒螺旋体由血液通过胎盘传人到胎儿血液中,导致胎儿感染的梅毒。多发生在妊娠4个月后。发病小于2岁者称早期胎传梅毒,大于2岁者称晚期胎传梅毒。胎传梅毒不发生硬下疳,常有严重的内脏损害,对患儿的健康影响很大,病死率高。

1.早期胎传梅毒多在出生后2周一3月内出现症状。表现为消瘦,皮肤松弛多皱褶,哭声嘶哑,发育迟缓,常因鼻炎而导致呼吸、哺乳困难。皮肤损害可表现为斑疹、斑丘疹、水疱大疱、脓疱等,多分布在头面、肢端、口周皮肤,口周可见皲裂,愈后留有辅射状疤痕。此外,也可发生甲周炎、甲床炎、无发、骨体炎、骨软骨炎、贫血血小板减少等。大部分患儿可有脾肿大、肝肿大,少数出现活动性神经梅毒。

2.晚期胎传梅毒患儿发育不良,智力低下,可有前额圆凸,镰刀胫,胡氏齿,桑椹齿,马鞍鼻,锁骨胸骨关节骨质肥厚,视网膜炎,角膜炎,神经耳聋,脑脊液异常,肝脾肿大,鼻或腭树胶肿导致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮肤粘膜损害与成人相似

3.胎传潜伏梅毒胎传梅毒未经治疗,无临床症状而血清反应阳性。

3.2.3 实验室检查

非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性,但特异性差,假阴性多。梅毒螺旋体抗原血清试验查得梅毒螺旋体阳性,或蛋白印迹试验阳性均有利于诊断。聚合酯链反应查得梅毒螺旋体核糖核酸阳性,或取硬下疳、病损皮肤、粘膜损害的表面分泌物、肿大的淋巴结穿刺液在暗视野显微镜下查及梅毒螺旋体,均可确诊。

3.3 需要与梅毒相鉴别的疾病

3.3.1 玫瑰糠疹

玫瑰糠疹皮损为椭圆形,红色或紫红色斑,其长轴与皮纹平行,附有糠状鳞屑,常可见较大母斑,自觉瘙痒,淋巴结无肿大,梅毒血清反应阴性

3.3.2 软下疳

软下疳病原菌为rhjcKyi链杆菌潜伏期短,发病急,炎症明显,基底柔软,溃疡较深,表面有脓性分泌物,疼痛剧烈,常多发。

3.3.3 药物性皮炎

药物性皮炎有用药史,潜伏期24小时至数日,局部红斑、水疱、糜烂、渗水,自觉灼热瘙痒。梅毒血清反应阴性。

3.3.4 性病性淋巴肉芽肿

性病性淋巴肉芽肿初起为炎症性丘疹,疼痛且有淋巴结肿大,化脓粘连,形成窦道

3.4 梅毒的治疗

3.4.1 辨证治疗

3.4.1.1 肝经湿热

梅毒·肝经湿热证(syphilis with pattern of dampness-heat in liver channel)是指肝经湿热,以外生殖器疳疮质硬而润,或伴有横痃杨梅疮多在下肢、腹部、阴部,兼见口苦口干小便黄赤大便秘结舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑为常见症的梅毒证候[1]

3.4.1.1.1 症状

外生殖器及肛门或乳房等处有单个质坚韧丘疹,四周掀肿,患处灼热,腹股沟部有杏核或鸡卵大,色白坚硬之肿块,或出现胸腹、腰、四肢屈侧及颈部杨梅疹、杨梅痘或杨梅斑;伴口苦纳呆,尿短赤,大便秘结;苔黄腻,脉弦数。

3.4.1.1.2 辨证分析

淫秽疫毒之邪并湿热外感,浸淫肝经,下注阴器,气机阻滞,湿热疫毒之邪凝集,故见外生殖器及肛门或乳房等处有单个质坚韧丘疹,四周掀肿,患处灼热,腹股沟部有杏核或鸡卵大,色白坚硬之肿块;湿热充斥肝胆,熏蒸肌肤,则胸腹、腰、四肢屈侧及颈部出现杨梅疹、杨梅痘、杨梅斑;湿热蕴结,脾失运化,则口苦纳呆;热伤津液,则尿短赤,大便秘结;苔黄腻、脉弦数为肝经湿热之象。

3.4.1.1.3 治法

清肝解毒,利湿化斑

3.4.1.1.4 方药治疗

龙胆泻肝汤酌加土茯苓牡丹皮赤芍

3.4.1.2 痰瘀互结
3.4.1.2.1 症状

疳疮色呈紫红,四周坚硬突起,或横痃质坚韧,或杨梅结呈紫色结节,或腹硬如砖,肝脾肿大;舌淡紫或黯,苔腻或滑润,脉滑或细涩。

3.4.1.2.2 辨证分析

淫移疫毒循肝经下注并凝集于阴器,气血壅阻,痰瘀互结,故疳疮色呈紫红,四周坚硬突起,或横痃质坚韧,或杨梅结呈紫色结节,或腹硬如砖,肝脾肿大;舌淡紫或黯、苔腻或滑润、脉滑或细涩为痰瘀互结之象。

3.4.1.2.3 治法

祛瘀解毒,化痰散结

3.4.1.2.4 方药治疗

二陈汤消疬丸酌加土茯苓、桃仁红花夏枯草

3.4.1.3 脾虚湿蕴
3.4.1.3.1 症状

疳疮破溃,疮面淡润,或结毒遍生,皮色褐暗,或皮肤水疱,滋流黄水,或腐肉败脱,久不收口;伴筋骨酸痛,胸闷纳呆,食少便溏,肢倦体重舌胖润,苔腻,脉滑或濡。

3.4.1.3.2 辨证分析

素体脾虚湿盛,淫秽疫毒久羁,故疳疮破溃,疮面淡润,或结毒遍生,皮色褐暗,或皮肤水疱,滋流黄水,或腐肉败脱,久不收nJ脾虚运化失司,则食少便溏;水湿蕴结,气机阻滞,则胸闷纳呆,肢倦体重,筋骨疼痛;舌胖润、苔腻、脉滑或濡为脾虚湿蕴之象。

3.4.1.3.3 治法

健脾化湿,解毒祛浊。

3.4.1.3.4 方药治疗

芎归二术汤加减。

3.4.1.4 毒结筋骨

梅毒·毒结筋骨证(syphilis with pattern of toxin accumulated in tendon and bone)是指病程日久,毒结筋骨,以在四肢、头面、鼻咽部出现树胶肿,伴关节、骨骼作痛,行走不便,肌肉消瘦,疼痛夜甚,舌质暗,舌苔薄白或灰或黄,脉沉细涩为常见症的梅毒证候[1]

3.4.1.4.1 症状

在四肢、头面、鼻咽部出现树胶肿,伴关节、骨骼作痛,行走不便,肌肉消瘦,疼痛夜甚,舌质暗,舌苔薄白或灰或黄,脉沉细涩[1]

3.4.1.5 肝肾两虚

梅毒·肝肾两虚证(syphilis with liver- kidney deficiency pattern)是指肝肾两虚,以患病可达数十年之久,逐渐两足瘫痪或痿弱不行,肌肤麻木或虫行作痒,筋骨窜痛腰膝酸软小便困难,舌质淡,舌苔薄白,脉沉细弱为常见症的梅毒证候[1]

3.4.1.5.1 症状

患病可达数十年之久,逐渐两足瘫痪或痿弱不行,肌肤麻木或虫行作痒,筋骨窜痛,腰膝酸软,小便困难,舌质淡,舌苔薄白,脉沉细弱[1]

3.4.1.6 心肾两虚

梅毒·心肾两虚证(syphilis withheart-kidney deficiency pattern)是指心肾两虚,以心慌气短神疲乏力,下肢浮肿唇甲青紫,腰膝酸软,动则气喘,舌质淡有齿痕,舌苔薄白而润,脉沉弱或结代为常见症的梅毒证候[1]

症状

心慌气短,神疲乏力,下肢浮肿,唇甲青紫,腰膝酸软,动则气喘,舌质淡有齿痕,舌苔薄白而润,脉沉弱或结代[1]

3.4.1.7 气血两虚
3.4.1.7.1 症状

病程日久,结毒溃面肉芽苍白,脓水清稀,久不收口;伴面色萎黄头晕眼花心悸怔仲,气短懒言;舌淡,苔薄,脉细无力。

3.4.1.7.2 辨证分析

杨梅结毒溃破,大泄脓血,气血受损,故结毒溃面肉芽苍白,脓水清稀,久不收口,面色萎黄,头晕眼花,心悸怔忡,气短懒言;舌淡、苔薄、脉细无力为气血两虚之象。

3.4.1.7.3 治法

补气益血,扶正固本

3.4.1.7.4 方药治疗

十全大补汤加减。

3.4.1.8 气阴两虚
3.4.1.8.1 症状

病程日久,低热不退,皮肤干燥,溃面干枯,久不收口,发枯脱落;伴口干咽燥,头晕目眩,视物昏花;舌红,苔少或花剥苔,脉细数无力,

3.4.1.8.2 辨证分析

病程日久,淫秽疫毒耗伤气阴,阴虚内热,故低热不退;阴津亏损,则皮肤干燥,溃面干枯,久不收口;津不上承,则口干咽燥;阴亏血虚,则发枯脱落,头晕目眩,视物昏花;舌红、苔少或花剥苔、脉细数无力为气阴两虚之象。

3.4.1.8.3 治法

益气养阴,补肾填精。

3.4.1.8.4 方药治疗

生脉散大补阴丸酌加土茯苓、地骨皮菊花银柴胡;骨髓痨者,加服地黄饮子

3.4.2 外治法

(一)皮肤掀红、烂斑时,外扑鹅黄散结毒灵药

(二)横痃、杨梅结毒未溃时,选用冲和膏,醋、酒各半调成糊状外敷;溃破时,先用五五丹掺在疮面上,外盖玉红膏,1次/日;待其腐脓涤尽,再用生肌散掺在疮面,盖红玉膏,1次/日。

3.5 梅毒的预防与患者日常保健

1.加强梅毒危害及其防治常识的宣传教育。

2.严禁卖淫、螵娼,对旅馆、浴地、游泳池等公共场所加强卫生管理和性病监测

3.对高危人群定期检查,做到早发现、早治疗。

4.早诊断,早治疗,坚持彻底的原则,建立随访追踪制度。

5.夫妇双方共同治疗。

4 西医·梅毒

梅毒(syphilis)又称霉疮[1]。是由梅毒螺旋体感染引起的性病[2]。以阴部糜烂,外发皮疹,筋骨疼痛,皮肤起核而溃烂,神情痴呆为主要表现[3][4]。为全身性慢性性传染病[1]。可经输血传播[2]

梅毒可以侵犯皮肤、粘膜及其他多种组织器官,可有多种多样的临床表现,病程中有时呈无症状的潜伏状态。病原体可以通过胎盘传染给胎儿而发生胎传梅毒。

4.1 流行病学

梅毒病人是唯一的传染源。性接触传染占95%。主要通过性交由破损处传染,梅毒螺旋体大量存在于皮肤粘膜损害表面,也见于唾液、乳汁、精液尿液中。未经治疗的病人在感染一年内最具传染性,随病期延长,传染性越来越小,病期超过4年者,通过性接触无传染性。亦可通过干燥的皮肤和完整的粘膜而侵入。少数可通过接吻、哺乳等密切接触而传染,但必须在接触部位附有梅毒螺旋体。由于梅毒螺旋体为厌氧性,体外不易生存,且对干燥极为敏感,故通过各种器物的间接传染,可能性极少。输血时如供血者为梅毒患者可传染于受血者先天梅毒是患有梅毒的孕妇通过胎盘血行而传染给胎儿。一般在妊娠前四个月,由于滋养体的保护作用,梅毒螺旋体不能通过,故妊娠前四个月胎儿不被感染,以后滋养体萎缩,梅毒螺旋体即可通过胎盘进入胎儿体内传染胎儿。

4.2 梅毒的病原学

梅毒螺旋体因其透明不易染色,故称为苍白螺旋体(Treponema Pallidum)。用姬姆萨染色则可染成桃红色。它是一种密螺旋体,呈柔软纤细的螺旋体,形如金属刨花,长约6-12μm,宽0.09-0.18μm,有8-12个整齐均匀的螺旋。在暗视野显微镜下观察,螺旋体浮游于组织中,有三种特征性的运动方式:①旋转式,依靠自己的长轴旋转,向前后移动,这是侵入人体的主要方式;②伸缩螺旋间距离活动,不断地拉长身体,使一端附着,再收缩旋距而前进;③蛇行式,弯曲,像蛇爬行,是常见的方式,此种特征式活动可与外阴部的其他螺旋体属相鉴别。梅毒螺旋体在形态上不能与雅司(Yaws)螺旋体及品他(Pinta)螺旋体鉴别。

梅毒螺旋体应与外阴部的其他螺旋体属鉴别。主要是与屈折螺旋体(Borrelia  refingens)和龟头炎疏螺旋体(Borrelia Balanitidis)。鉴别要点为此二种螺旋体形体粗,有较少的粗螺旋,运动无梅毒螺旋体活泼。纤细疏螺旋体(Borrelia gracilis)虽有较细而较密的螺旋,但螺旋间距离不如梅毒螺旋体密,也无典型的梅毒螺旋体运动方式。正常口腔粘膜亦有各种螺旋体属,其中多见者为齿龈周围的小螺旋体(Treponema Microdenticum),与梅毒螺旋体相似,容易混淆。

电子显微镜下,梅毒螺旋体呈现粗细不等,着色不均的小蛇状,两端有两束丝状体(Flamenta),缠绕菌体。每束由3条单独的原纤维细束(Fibril)组成,分别位于菌体两端的胞质中。当螺旋体收缩时,形成螺旋体运动。以往认为此种丝状体为“鞭毛”(Flagella),现已确认是由原纤维束破裂产生的一种假象。梅毒螺旋体菌体周围附有薄膜,体内有胞质(Peripiast),或囊状结构(Capsula Stractula)和螺旋体囊( Treponel cyst)。在培养株中易见到,在有毒菌株中亦能见到,其意义尚不清楚。

梅毒螺旋体细胞质外有三层细胞质膜,有柔软而较坚固的粘蛋白包绕,以维持其一定的结构,该膜有一定的强度,其外膜含有丰富的脂类及少量的蛋白。有6条内鞭毛围绕其内层细胞壁和外层细胞膜之间的空间旋转,其可能是负责运动的收缩成分。梅毒螺旋体表面有特异性抗原,能刺激机体产生特异性的凝集抗体及密螺旋体制动或溶解抗体,与非致病性密螺旋体间有交叉反应。类属抗原,刺激机体产生补体结合抗体,与非致病性密螺旋体间有交叉反应。

梅毒螺旋体的繁殖方式与其生活环境有关,近年来电子显微镜观察,在培养条件下或在体内适宜环境中为横断分裂,分裂时将躯干分裂成长短两段。其分裂增代时间为30—33小时。当条件不利时,以分芽子繁殖即螺旋体在体旁产生芽子,脱离母体后于有利的生活条件下,从分芽子中生出丝芽,再发育成螺旋体。

梅毒螺旋体的有毒株(Nichols株)能够通过接种在家兔睾丸中或眼前房内繁殖,约需30小时才能分裂一次,能保持毒力。若转种至加有多种氨基酸的兔睾丸组织碎片中,在厌养环境中培养生长,用含白蛋白碳酸氢钠丙酮酸半胱氨酸及血清超滤液的特殊培养基,在25℃厌氧环境下能使螺旋体保持运动能力4-7天。梅毒螺旋体虽能生长繁殖,但已丧失致病力,此种菌株称为Reiter株。Nichols株和Reiter株已广泛用作多种梅毒血清学的诊断抗原。

梅毒螺旋体的人工培养,1981年Fieldsteel等在前人研究基础上获得成功。他采用棉尾兔(Cotton-tail rabbit)单层上皮细胞在1.5%氧的大气环境进行培养,经9-12天孵育后,螺旋体数比接种数平均增加49倍,螺旋体DNA毒株对兔仍保持毒力,在单层上皮细胞中,螺旋体紧密粘附于其表面并繁殖形成微菌落(Microcolony),此种粘附作用可被特异免疫血清所阻抑。已死亡的梅毒螺旋体或非致病性螺旋体,则不能与单层上皮细胞粘附。

梅毒螺旋体是一种厌氧寄生物,在人体内可长期生存,但在体外则不易生存。干燥、肥皂水及一般消毒剂如1:1000苯酚新洁尔灭、稀酒精均可于短时间将其杀死。干燥1-2小时死亡。在血液中4℃经3日可死亡,故在血库冰箱冷藏3日以上的血液就无传染性。温度对梅毒螺旋体影响亦大,在41-42℃时可生活1-2小时,在48℃仅半小时即失去感染力,100℃立即死亡。对寒冷抵抗力大,在0℃时,可生活48小时,如将梅毒病损标本置于冰箱内,经1周仍可致病。在低温(-78℃)保存数年,仍可保持其形态、活动及毒性。在封存的生理盐水稀释的组织液中可生活10小时左右。在潮湿的器具或湿毛巾中,亦可生存数小时。梅毒螺旋体对干燥极为敏感,在干燥环境中可见迅速死亡。

梅毒螺旋体只感染人类,因而人是梅毒的唯一传染源。目前未证明梅毒螺旋体具有内毒素外毒素。有学者认为有两种物质可能与其致病力有关,即粘多糖和粘多糖酶。

粘多糖,螺旋体表面似荚膜样的粘多糖能保护菌体免受环境中不良因素的伤害,完整的荚膜样的粘多糖层是梅毒螺旋体繁殖与存活所必需,Swin等将致病性密螺旋体置于不含形成荚膜所需物质的培养基中,菌体表面的荚膜样粘多糖降解,螺旋体不能繁殖而死亡。在体内梅毒螺旋荚膜可阻止大分子物质(如抗体)穿透,从而保护菌体,此外,荚膜还有抗吞噬作用

粘多糖酶,能作为细菌受体宿主细胞膜上的透明质酸相粘附。梅毒螺旋体的粘多糖酶与梅毒螺旋体对组织细胞的吸附,对组织基质分解和梅毒螺旋体荚膜的合成有密切关系。动物试验发现,感染了梅毒螺旋体的睾丸和皮肤组织中有许多活泼运动的梅毒螺旋体,以其末端吸附于组织细胞上。组织培养研究表明,多种细胞可吸附梅毒螺旋体,每个细胞可以吸附多达200个梅毒螺旋体。粘多糖酶能分解组织的粘多糖基质,提供梅毒螺旋体合成荚膜的原料,并造成组织损伤。研究证实,梅毒螺旋体首先与毛细血管内壁紧密吸附,分解基质粘多糖,粘多糖酶进而破坏血管四周支持物质粘多糖的完整性。

梅毒螺旋体的不同菌株有毒力差异,毒力较强的菌株形成的病灶中含有较多粘液物质,毒力较强的菌株粘多糖酶活性较高,使其更好地吸附于细胞。梅毒螺旋体需在含粘多糖的组织中才能吸附、存活、繁殖、致病。粘多糖物质几乎可累及全身组织。但不同组织粘多糖含量不一,故梅毒螺旋体在不同组织中的繁殖程度有差异,梅毒螺旋体对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等组织有较高的亲合力,因这些组织含有较多粘多糖基质。故梅毒病变多发生于粘多糖含量高的组织中,表现出一定的组织亲嗜性。此外,梅毒螺旋体从母亲转移到胎儿必须妊娠18周才发生,其原因也是此时胎盘和脐带已发育完善,含有大量粘多糖。

综上所述,梅毒螺旋体的致病性是由于其表面有赖以生存的荚膜样的粘多糖,荚膜中含有的N-乙酰-D-半乳糖胺,梅毒螺旋体不能自行合成,须从宿主细胞获得。梅毒螺旋体藉其粘多糖酶吸附含粘多糖的组织细胞表面的粘多糖受体上,分解宿主细胞的粘多糖、获取合成荚膜所需的物质。由于粘多糖是宿主组织和血管支架的重要基质成分,粘多糖被梅毒螺旋体分解后,组织受到损伤破坏,从而引起血管的塌陷,血供受阻,造成管腔闭合性动脉内膜炎,动脉周围炎及坏死,溃疡等病变。

4.3 发病机理

梅毒螺旋体从完整的粘膜和擦伤的皮肤进入人体后,经数小时侵入附近淋巴结,2-3日经血液循环播散全身,因此,早在硬下疳出现之前就已发生全身感染及转移性病灶,所以潜伏期的病人或早期梅毒病人血液都具有传染性。潜伏期长短与病原体接种的数量成反比,一般来说,每克组织中的螺旋体数目至少达107,才会出现临床病灶,若皮内注射106的螺旋体,则常在72小时内出现病灶。给自愿者接种,计算出本病半数感染量(ID50)是57个病原体,平均接种500-1000个感染的病原体即可造成发病。人和家兔的实验接种显示从接种到出现原发性病灶的时间很少超过6个月,在这个潜伏期内用低于治愈量的治疗方案可以延缓硬下疳的发生,但是否能减少全身病变的最终发展还未肯定。

梅毒侵入人体后,经过2-3周潜伏期(称第一潜伏期),即发生皮肤损害(典型损害为硬下疳)这是一期梅毒。发生皮肤损害后,机体产生抗体,从兔实验性梅毒的研究证明,梅毒初期的组织学特征是单核细胞侵润,在感染的第6天,即有淋巴细胞浸润,13天达高峰,随之巨噬细胞出现,病灶中浸润的淋巴细胞以T细胞为主,此时,梅毒螺旋体见于硬下疳中的上皮细胞间隙中,以及位于上皮细胞的内陷吞噬体内,或成纤维细胞浆细胞、小的毛细血管内皮细胞之间及淋巴管和局部淋巴结中。由于免疫的作用,使梅毒螺旋体迅速地从病灶中消除,在感染的第24天后,免疫荧光检测未发现梅毒螺旋体的存在。螺旋体大部分被杀死,硬下疳自然消失,进入无症状的潜伏期,此即一期潜伏梅毒。潜伏梅毒过去主要用血清试验来检测,现在应用基因诊断能快速、准确的检测出来。

未被杀灭的螺旋体仍在机体内繁殖,大约经6-8周,大量螺旋体进入血液循环,向全身播散。引起二期早发梅毒,皮肤粘膜、骨骼、眼等器官及神经系统受损。二期梅毒的螺旋体在许多组织中可以见到,如皮疹内、淋巴结、眼球房水和脑脊液中,随着机体免疫应答反应的建立,产生大量的抗体,螺旋体又绝大部分被杀死,二期早发梅毒也自然消失,再进入潜伏状态,此时称为二期潜伏梅毒。这时临床虽无症状,但残存的螺旋体可有机会再繁殖,当机体抵抗力下降时,螺旋体再次进入血液循环,发生二期复发梅毒。在抗生素问世之前,可以经历一次或多次全身或局部的皮肤粘膜复发,且90%的复发是在发病后第一年中。以后随着机体免疫的消长,病情活动与潜伏交替。当机体免疫力增强时,则使螺旋体变为颗粒形或球形。当免疫力下降时,螺旋体又侵犯体内一些部位而复发,如此不断反复,2年后约有30%-40%病人进入晚期梅毒。

在晚期梅毒中,出现典型的树胶样肿,如无任何症状,胸部,心血管透视检查和脑脊液检查阴性,而仅有梅毒血清试验阳性,此时PCR检测也呈阳性,则称为晚期潜伏梅毒。晚期梅毒常常侵犯皮肤粘膜、骨骼、心血管、神经系统。也有部分病人梅毒血清滴度下降,最后转阴,PCR检测阴性,而自然痊愈

以上所述是未经过任何治疗的典型变化,但是由于免疫差异与治疗的影响,临床表现差异较大,有的病人可以终身潜伏,有的仅有一期表现而无二期症状,或仅有三期梅毒症状。

病理生理研究表明,梅毒是一种慢性疾病。尽管最初的损害中有大量梅毒螺旋体存在。但是梅毒不是由于毒性或炎症物质的释放或存在于组织中的梅毒螺旋体直接造成的简单炎性反应。原发损伤的细胞侵润内,急性炎症反应中单核细胞占主导地位,多核白细胞则占此要地位。在梅毒感染初期阶段在接近血管的细胞外部存在大量的梅毒螺旋体。

梅毒的另一个突出特征是不出现发热反应。一期梅毒不出现发热,二期梅毒可能有轻度发热。梅毒螺旋体对稍高于正常人的体温非常敏感,正是由于这一原因,梅毒螺旋体不存在有致热物质。这也是梅毒螺旋体生存所必需的。

梅毒的免疫性目前尚未能完全了解。现认为梅毒无先天免疫,后天免疫基本上也很弱,不能防止再感染。梅毒的免疫是传染性免疫,即当机体有螺旋体感染时才有免疫力。一般认为,当初期下疳发生后,机体对梅毒免疫性亦随之发生和增长,至二期发疹期达于极点,以后又稍有降低。当初期下疳发生后,二期梅毒疹出现前,对于梅毒的再感染无反应,不再发生硬下疳。在二期活动期机体免疫力达最高峰,可进入无临床表现的潜伏期。但如由于机体内外环境因素影响,使机体免疫力降低时,又可出现复发性皮疹。一般在受感染时间愈长,潜伏期亦愈稳定持久,复发次数亦愈少。晚期梅毒因损害中螺旋体较少,机体所受免疫原刺激较少,免疫性增长缓慢,因而损害存在时间亦较长,对再感染反应不明显,不发生硬下疳。梅毒如已完全治愈,如有再感染则可发生硬下疳。

梅毒早期出现的体液免疫和细胞免疫反应,对梅毒螺旋体的清除起重要作用,而在晚期出现的细胞免疫反应则引起组织损害。在感染的所有阶段,宿主均可产生针对多种梅毒螺旋体多肽抗原及某些自身抗原的抗体,有时形成免疫复合物。梅毒感染时还出现不同程度的免疫抑制现象。

梅毒螺旋体是一种非常复杂的微生物,含有很多抗原物质。电镜下梅毒螺旋体的最外层为外膜,外膜内是胞浆膜,两者之间是鞭毛。梅毒螺旋体的鞭毛及外膜多肽具有很强的抗原性,梅毒螺旋体表面位点的多肽抗原,如190、47、25~28KD抗原,它们可导致强的抗原反应,说明在保护性免疫应答中起着重要作用。

病原性螺旋体的体表蛋白抗原可分为属、种和型抗原,这些均具有特异性,称为特异性抗原;病原性螺旋体同时还具有类脂质抗原,无特异性。梅毒螺旋体抗原只有类脂质抗原,无特异性。梅毒螺旋体抗原只有少数是特异性的,而大多数为非特异性的,即与非致病性螺旋体相同的。因此,推测梅毒缓慢出现弱的保护性免疫力是由于特异性抗原浓度低所致。这个推测得到临床观察的支持,如二期梅毒损害广泛者,一般不发生晚期活动性梅毒;而只有二期梅毒症状轻者及有慢性病灶者发生三期梅毒。

螺旋体进入人体后可产生很多抗体,这些抗体可以是针对梅毒螺旋体不同成份的。梅毒的体液免疫反应有下列表现:(1)特异性抗体:二期梅毒病人血清中产生特异性抗梅毒螺旋体抗体,主要是IgMIgG,早期为IgM和IgG,晚期为IgG,可终生存在。二期梅毒时,血清中特异性抗体滴度虽然很高,但梅毒螺旋体仍繁殖,扩散,说明抗体的作用是有限的。FTA-ABS试验可测出螺旋体特异性抗体;(2)梅毒螺旋体制动抗体也是一种特异性抗体,它是最早于1949年由Nelson等用于临床检测的。它在厌氧有补体存在时,此抗体能抑制活的梅毒螺旋体运动,并能杀死梅毒螺旋体。早期病人血清中制动抗体的效价高于正常人,抗体类别是IgM,二期梅毒时最高,进入晚期后略降低,可终生存在,此抗体可用TPI试验检出;(3)抗心磷脂抗体也称反应素。这种抗体仅能供梅毒血清学诊断,本身无保护作用。针对心磷脂的VDRL抗体主要是IgM,也有少量IgG,引起心磷脂抗体反应的抗原可能是感染组织损伤使细胞的线粒体膜释放出来,或梅毒螺旋体本身含有心磷脂,从而激发免疫反应。心磷脂抗体,在早期梅毒患者经充分治疗后,可以逐渐消失,早期未经治疗者到晚期,也有部分病人可以减少或消失;(4)动物间可部分转移的抗体。家兔梅毒实验研究发现,给家兔睾丸内接种TP 9-15天后,产生了抗梅毒螺旋体粘多糖抗体,它可以抑制粘多糖酶对宿主粘多糖的分解,从而限制了N-乙酰-D-半乳糖胺的来源,结果导致梅毒螺旋体荚膜合成发生障碍。由于荚膜为梅毒螺旋体存活所必须,因而抗梅毒螺旋体粘多糖酶抗体可能是抑制梅毒螺旋体繁殖,促使病灶愈合的重要因素。(5)血清中和因子,实验性梅毒免疫血清中含有一种能灭活梅毒螺旋体毒性的血清中和因子,对梅毒螺旋体再攻击时出现抵抗力,它与梅毒螺旋体再感染的免疫力密切相关。有人认为中和因子和梅毒螺旋体制动抗体可能是不同方法检测的同一抗体,或者是互相伴随的两种不同抗体。(6)免疫粘附现象。Nelson实验证明,免疫粘附现象可增强吞噬作用。免疫血清和补体还能促进豚鼠多形核白细胞对Cr标记梅毒螺旋体的吞噬作用。已知免疫粘附和调理作用均是抗体介导的免疫反应。(7)梅毒螺旋体多肽抗体。梅毒病人有对梅毒螺旋体多肽的抗体,从分子水平揭示了体液免疫和梅毒病期的关系。所有梅毒病人至少有4-6种梅毒多肽的IgG抗体,二期和早期潜伏梅毒病人除上述6种外,还增加另外16种抗梅毒螺旋体多肽的抗体,而当疾病进入隐伏晚期或晚期时,又特异地丢失其中4-5种抗体,这种特异性抗体丢失,可能是造成疾病发展到晚期的条件。(8)免疫复合物及IgE和梅毒螺旋体结合。研究证明,梅毒病人血清中有免疫复合物,其中含螺旋体抗原,梅毒病理中循环免疫复合物的参与,梅毒治疗中的吉海反应,先天性梅毒和二期梅毒中肾损害均和免疫复合物有关。

有报道梅毒病人血清中有IgE。IgE和梅毒螺旋体结合,使肥大细胞和嗜碱性细胞脱颗粒,释放组织胺、慢反应物质、趋化因子及血小板凝聚因子等,可能和梅毒的局部组织病变有关。

细胞免疫在梅毒的感染中发挥着积极作用。表现有(1)在给实验动物接种死梅毒螺旋体不能产生免疫,只有减毒的活梅毒螺旋体才能赋予动物抵抗梅毒螺旋体的保护力,说明梅毒的免疫是细胞介导的。在梅毒兔感染早期脾和淋巴结的细胞对ConA和梅毒螺旋体抗原的反应性比未感染梅毒螺旋体的动物高100-600倍,并证明是T细胞反应。然而,梅毒感染的早期,对梅毒螺旋体致敏的淋巴细胞主要限于家兔脾脏和淋巴结内,外周血中很少,所以,外周血淋巴细胞对梅毒螺旋体的反应性往往与脾脏和淋巴结不一致。(2)单核细胞与梅毒免疫关系密切,感染梅毒的机体外周血单核细胞增多,体积增大,吞噬活性加强。用间接荧光法可发现被吞噬的梅毒螺旋体于巨噬细胞内呈现明亮的荧光体,电镜发现巨噬细胞内的梅毒螺旋体原浆柱肿胀,核糖体消失,轴丝断裂,电子密度物质和类脂空泡增加。家兔实验性梅毒的研究发现,梅毒初期的组织学特征是单核细胞(淋巴细胞和巨噬细胞)浸润。在感染第6天,即有淋巴细胞浸润,第13天达高峰,病灶中浸润的淋巴细胞以T细胞为主。由于细胞免疫的作用,使梅毒螺旋体迅速从病灶中清除,在感染的第24天后,病灶的免疫荧光检查未发现梅毒螺旋体存在。

先天性梅毒病人和感染梅毒螺旋体的乳兔,其脾组织中淋巴细胞和梅毒患者淋巴结副皮质区淋巴细胞的耗竭,也说明了梅毒中细胞免疫的重要性。晚期梅毒的树胶肿其肉芽肿样病理变化,细胞反应与迟发型变态反应相似,损害中很少见到梅毒螺旋体,几乎都是细胞浸润的免疫病理作用所致,细胞免疫反应还可在全身见到,如淋巴结病,外周血单核细胞增加,吞噬能力增强。在体外,这些细胞对梅毒螺旋体抗原可发生增殖反应。早期的梅毒螺旋体抗原皮试,一、二期梅毒病人无迟发型变态反应,三期和潜伏期病人则出现这种反应。因此,细胞免疫在抗梅毒螺旋体感染免疫中起到主要作用。

病人外周血淋巴细胞对有丝分裂原的反应性降低,病人血清中免疫球蛋白可抑制正常人自然杀伤细胞活性,免疫抑制的后果是促进了梅毒螺旋体的播散。研究发现梅毒病人或梅毒家兔对ConA、PHA和PWM等有丝分裂原和梅毒螺旋体抗原刺激的增殖反应均较正常者低下。

早期免疫抑制现象,Rich等报道,给家兔接种500条梅毒螺旋体后,经48-72小时,局部就有淋巴细胞和浆细胞的浸润,经18天后于接种处形成病灶,但需30天病灶才能愈合,免疫抑制可解释此短暂无效的免疫细胞的早期存在。用考的松注射家兔,发现病灶内梅毒螺旋体数量增加,愈合推迟,可能与考的松的免疫抑制作用有关。荚膜粘多糖,将含有大量由梅毒螺旋体脱落的荚膜粘多糖的梅毒兔睾丸液接种于已感染的动物,可使梅毒病灶的愈合逆转和恶化。二期梅毒血浆中有一种能抑制正常淋巴细胞转化的因子,此抑制因子是粘多糖,它能灭活B细胞、浆细胞、TH和Tc细胞及巨噬细胞,并可干扰螺旋体粘多糖酶抗体的产生。家兔感染梅毒螺旋体10天,体液中就出现此抑制物,且可持续存在6个月。二期梅毒可能是梅毒螺旋体荚膜多糖的免疫抑制有利于梅毒螺旋体的繁殖作用所致。

梅毒的免疫反应极其复杂,在梅毒螺旋体感染的不同病期,细胞免疫和体液免疫均部分地涉及,两者的协同作用能保护机体抵抗再感染,同时与梅毒变化不定的临床症状有关。

4.4 病理改变

梅毒的基本病变主要是①血管内膜炎,内皮细胞肿胀与增生;②血管周围炎,有大量淋巴细胞与浆细胞浸润。晚期梅毒除上述变化外,尚有上皮样细胞和巨细胞肉芽性浸润,有时有坏死。

一、硬下疳:呈血管周围浸润性病变,主要见淋巴细胞,包括CD8+和CD4+细胞、浆细胞和组织细胞,伴有毛细血管内皮的增生,随后出现小血管闭塞。此外,梅毒螺旋体见于疳中的上皮细胞间隙中、毛细血管以及淋巴管周围和局部淋巴结中。

二、二期梅毒斑丘疹;特征是表皮角化过度,有中性多形核白细胞侵入真皮乳头,真皮深层血管周围有单核细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润。

三、扁平湿疣:早期为表皮疣状增生,晚期中央组织坏死,乳头延长,真皮有炎性浸润。血管周围有明显的浆细胞浸润,呈袖口状排列,毛细血管增生,伴表皮细胞内外水肿。用银染色法在扁平湿疣中约有1/3病例找到梅毒螺旋体,主要位于表皮内,少数位于浅血管周围。

四、三期梅毒:主要为肉芽肿性损害,血管变化较二期轻微,为上皮样细胞及巨噬细胞组成的肉芽肿,中间可有干酪样坏死,周围大量的淋巴细胞与浆细胞浸润,并有一些成纤维细胞和组织细胞,血管内皮细胞常有增生肿胀,甚至管腔堵塞。

五、结节性梅毒疹与树胶肿的区别在于病变的广泛程度与位置的深浅。结节性梅毒疹肉芽肿局限于真皮内,干酪样坏死轻微或缺如,大血管不受累;树胶肿的病变广泛,可累及皮下,干酪样坏死明显,大血管亦常受累。

4.5 临床表现

4.5.1 一、后天梅毒

4.5.1.1 (一) 一期梅毒

潜伏期平均3-4周,典型损害为硬下疳(Hard Chancre,Ulcus Durum)开始在螺旋体侵入部位出现一红色小丘疹或硬结,以后表现为糜烂,形成浅在性溃疡,性质坚硬,不痛,呈园形或椭园形,境界清楚,边缘整齐,呈堤状隆起,周围绕有暗红色浸润,有特征软骨样硬度,基底平坦,无脓液,表面附有类纤维蛋白薄膜,不易除去,如稍挤捏,可有少量浆液性渗出物,含有大量梅毒螺旋体,为重要传染源。硬下疳大多单发,亦可见有2-3个者。以上为典型的硬下疳。但如发生在原有的糜烂,裂伤或已糜烂的疱疹或龟头炎处,则硬下疳即呈现与此种原有损害相同形状,遇有此种情况应进行梅毒螺旋体检查。硬下疳由于性交感染,所以损害多发生在外阴部及性接触部位,男性多在龟头、冠状沟及系带附近,包皮内叶或阴茎、阴茎根部、尿道口或尿道内,后者易被误诊。硬下疳常合并包皮水肿。有的病人可在阴茎背部出现淋巴管炎,呈较硬的线状损害。女性硬下疳多见于大小阴唇、阴蒂、尿道口、阴阜,尤多见于宫颈,易于漏诊。阴部外硬下疳多见于口唇、舌、扁桃体,手指(医护人员亦可被传染发生手指下疳),乳房、眼睑外耳。近年来肛门及直肠部硬下疳亦不少见。此种硬下疳常伴有剧烈疼痛,排便困难,易出血。发生于直肠者易误诊为直肠癌。发于阴外部硬下疳常不典型,应进行梅毒螺旋体检查及基因诊断检测。硬下疳有下列特点:①损伤常为单个;②软骨样硬度;③不痛;④损伤表面清洁

硬下疳出现一周后,附近淋巴结肿大,其特点为不痛,皮表不红肿,不与周围组织粘连,不破溃,称为无痛性横痃(无痛性淋巴结炎)。硬下疳如不治疗,经3-4周可以自愈。经有效治疗后可迅速愈合,遗留浅在性萎缩瘢痕。硬下疳发生2-3周后,梅毒血清反应开始呈阳性。一期梅毒除发生硬下疳外,少数患者尚可在大阴唇、包皮或阴囊等处出现硬韧的水肿。犹如象皮,称为硬性浮肿(Edema Induratum)。如患者同时感染由杜克雷氏嗜血杆菌引起的软下疳,或由性病淋巴肉芽肿引起的崩蚀性溃疡,则称为混合下疳。

一期梅毒的诊断依据:①有不洁性交史,潜伏期3周;②典型症状,如单个无痛的硬下疳,多发生在外生殖器;③实验室检查:PCR检测梅毒螺旋体基因阳性或暗视野显微镜检查,硬下疳处取材查到梅毒螺旋体;梅毒血清试验阳性。此三项检查有一项阳性即可。

鉴别诊断:和一期梅毒需要鉴别的疾病有

生殖器疱疹:初起为微凸红斑,1、2日后形成簇集性小水疱疹,自觉痒痛,不硬,1-2周后可消退,但易复发。组织培养为单纯疱疹病毒,Tzank涂片检查阳性。PCR检测疱疹病毒DNA为阳性。

②下疳样脓皮症:病原菌为金黄葡萄球菌链球菌。皮损形态与硬下疳类似,但无典型软骨样硬度,周围无暗红色浸润,无不洁性交史,梅毒螺旋体检查阴性。附近淋巴结可肿大,但皮损愈后即消退。

③软下疳:亦为性病之一,有性接触史,由杜克雷(Duery)嗜血杆菌引起。潜伏期短(3-4日),发病急,炎症显著,疼痛,性质柔软,皮损常多发,表面有脓性分泌物,可检见杜克雷嗜血杆菌,梅毒血清试验阴性。

结核性溃疡:亦多见于阴茎,龟头。皮损亦为单发孤立浅在性园形溃疡,表面常有结痂,自觉症状轻微,可检见结核杆菌。常伴有内脏结核

⑤白塞氏(Behcet)病:可在外阴部发生溃疡,女性亦可见于阴道,子宫颈。溃疡较深,有轻微瘙痒,损害无硬下疳特征,常继发口腔溃疡,眼损害(虹膜睫状体炎,前房积脓等),小腿结节性红斑及游走性关节炎等,梅毒血清反应阴性。

急性女阴溃疡:下疳型者类似硬下疳,但不硬,炎症显著,疼痛,分泌物中可查见粗大杆菌。

⑦固定性药疹:可见于阴茎包皮内叶、冠状沟等处,为鲜红色红斑,可形成浅在性糜烂,自觉痒,不痛,无硬下疳特征,有服药史,梅毒血清反应阴性。

4.5.1.2 (二)二期梅毒

为梅毒的泛发期。自硬下疳消失至二期梅毒疹出现前的时期,称为第二潜伏期。二期梅毒疹一般发生在硬下疳消退后3-4周,相当于感染后9-12周。二期梅毒是梅毒螺旋体经淋巴结进入血行引起全身广泛性损害。除引起皮肤损害外,尚可侵犯内脏及神经系统。

二期梅毒在发疹前可有流感样综合征(头痛,低热,四肢酸困),这些前驱症,约持续3-5日,皮疹出后即消退。

二期梅毒的皮肤损害可分为斑疹、丘疹及脓疱疹,后者已少见。

斑疹,又称玫瑰疹(蔷薇疹),最多见。约占二期梅毒70%-80%。早发型者类似伤寒病的玫瑰疹。为淡红色,大小不等,直径约为0.5-1.0cm大小的园形或椭园形红斑,境界较清晰。压之退色,各个独立,不相融合,对称发生,多先发于躯干,渐次延及四肢,可在数日内满布全身(一般颈、面发生者少)。自觉症状不明显,因此常忽略(在温热环境中不易看出,在室温较低则明显易见)。发于掌跖者,可呈银屑病样鳞屑,基底呈肉红色,压之不退色,有特征性。大约经数日或2-3周,皮疹颜色由淡红,逐渐变为褐色、褐黄、最后消退。愈后可遗留色素沉着。应用抗梅毒药物治疗后可迅速消退。复发性斑疹通常发生于感染后2-4个月,亦有迟于6个月或1-2年者。皮损较早发型大,约如指甲盖或各种钱币大小,数目较少,呈局限性聚集排列,境界明显,多发于肢端如下肢、肩胛、前臂及肛周等处。本型经过时间较长,如不治疗,则消退后可反复再发,经过中可中央消退,边缘发展,形成环状(环状玫瑰疹)。

本期梅毒血清反应呈强阳性。PCR检测梅毒螺旋体DNA呈阳性反应。

诊断及鉴别诊断,根据感染后9-12周全身出现上述特征性皮疹,缺乏自觉症状,可以自愈,有一期梅毒史,梅毒血清反应强阳性,PCR检测螺旋体DNA阳性,诊断可确立。应与下列疾病鉴别:

① 药疹:有服药史,发疹迅速,经过急性,停药后可消退,无性接触史,梅毒血清反应及PCR检测结果阴性。

② 玫瑰糠疹:皮疹呈椭园形,长轴与皮纹一致。附有糠状鳞屑,边缘不整,常呈锯齿状,全身发疹前常先有较大的前驱斑(母斑)。自觉瘙痒。淋巴结不大,梅毒血清反应阴性。

此外,尚应与伤寒的玫瑰疹及麻疹鉴别,此二病的皮疹极似二期梅毒早发性玫瑰疹,但前者全身症状明显。常呈流行状态,目前已极少见,麻疹多见于儿童(但亦可见于幼时未发过麻疹的成人),全身症状明显,常有发热、上呼吸道感染、卡他尔鼻炎、眼结膜炎及口腔粘膜等症状。近年因注射预防疫苗亦极少见。

丘疹及斑丘疹,临床亦常见,约占二期梅毒40%左右。发生时间较斑疹稍迟。依其症状及临床经过,可分为大型丘疹及小型丘疹。

大型丘疹:直径约为0.5-1cm,半球形浸润丘疹,表面光滑,暗褐色到铜红色,较久皮疹中心吸收,凹陷或出现脱屑,好发于躯干两侧、腹部、四肢屈侧、阴囊、大小阴唇、肛门、腹股沟等处,可有鳞屑,称丘疹鳞屑性梅毒疹或银屑病样梅毒疹(Psoriasiform syphilid),有较大的鳞屑斑片,鳞屑呈白色或不易剥离的痂皮,痂下有表浅糜烂,边缘红色晕带,似银屑病样。好发于躯干,四肢等处。

小型丘疹,也称梅毒性苔藓粟粒,大小大多与毛囊一致,呈园锥状,为坚实的尖顶小丘疹,褐红,群集或苔藓样。发生较晚,在感染后1-2年内发生,持续时间较长,未经治疗2-3月内不消退,有的丘疹排列成环状或弧形,称环状梅毒疹。好发于阴囊及项部,可查见梅毒螺旋体,梅毒血清反应强阳性。

诊断及鉴别诊断,依据病史,皮损特点,梅毒螺旋体暗视野镜检及血清反应即可诊断。应与以下疾病鉴别:

扁平苔藓:为紫红色略呈多角形扁平丘疹,表面有蜡样光滑,以放大镜观察,表面可见网状Wikham纹,瘙痒剧烈,经过迟缓,泛发者少。如发于阴囊环状者,应与环状梅毒疹鉴别。检查梅毒螺旋体及梅毒血清反应即可鉴别。

② 寻常性银屑病,应与掌跖鳞屑角化型梅毒疹鉴别。根据银屑病的临床特点及梅毒螺旋体检查,梅毒血清反应,易于鉴别。

尖锐湿疣,亦为性传播疾病。由病毒引起,好发部位与扁平湿疣略同,但皮损为隆起的菜花状,基底部有蒂,为淡红色,周围无铜红色浸润。梅毒螺旋体及梅毒血清反应均阴性。

脓疱疹:现已少见。可见于营养不良体质衰弱,酗酒及吸毒者。皮疹大型者有脓疱疮样,深脓疱疮样,蛎壳疮样。小型者有痘疮样及痤疮样等形式,病人常伴有发热,全身不适等。皮损多具有铜红色浸润,根据病史,梅毒螺旋体检查及梅毒血清反应易与寻常性痤疮、脓疱疮鉴别。其中蛎壳疮样具有特异的蛎壳样皮损,易于识别。

二期梅毒粘膜损害可单发,亦可与其他梅毒疹并发。在单独发生时易被忽略。吸烟、酗酒及经常摄取过热及刺激性食物者以及牙齿卫生差者易于发生或复发。常见的损害为粘膜白斑(Leukoplasia,Mocus patch)。好发于口腔或生殖器粘膜、肛门粘膜。发于肛门粘膜者,排便时疼痛,甚至可有出血。损害为圆形或椭圆形,境界清楚,表面糜烂,略高于粘膜面的灰白色或乳白色斑片,周围有暗红色浸润,大小如指甲盖或稍大,数目多少不等。可增大或相互融合成花环状或不正形。亦可发展成溃疡,溃疡基底常呈黑色薄膜,不易剥离,剥离后基底不平,且易出血。无自觉症,已形成溃疡者则感疼痛。粘膜白斑表面有大量梅毒螺旋体,为重要传染源。

梅毒性脱发:约10%二期梅毒病人发生。这是毛囊受梅毒性浸润所致,毛发区微细血管阻塞,供血不良引起。表现为梅毒性斑秃或弥漫性脱发,前者为0.5cm左右的秃发斑,呈虫蛀状。弥漫性脱发,面积较大,稀疏,头发长短不齐。常见于颞部、顶部和枕部、眉毛、睫毛、胡须和阴毛亦有脱落现象。二期梅毒秃发局部存在梅毒螺旋体。而且梅毒螺旋体的部位与细胞浸润部位基本一致,所以认为梅毒性秃发可能与梅毒螺旋体的侵入部位有关。梅毒螺旋体不侵入毛乳头而侵犯毛囊的较上部,所以梅毒性秃发中以不完全秃发斑片为主。但是梅毒性脱发不是永久性脱发,如及时进行治疗,头发可以在6~8周内再生,甚至不治疗也可以再生。

梅毒性白斑,多见于妇女患者。一般发于感染后4-5个月或1年,好发于颈项两侧,亦可见于胸、背、乳房、四肢、腋窝、外阴、肛周等部。患部色素完全脱失,周围色素增加,类似白癜风。大小不等。可相互融合成大片,中间呈网眼状,网眼内色素脱失。梅毒性白斑常与梅毒性脱发伴发。存在时间较长,顽固不易消失,可7-8年,可延至三期梅毒时,常伴有神经系统梅毒或在神经梅毒发生前出现。脑脊髓液有异常改变。梅毒血清反应阳性。根据病史,其他部位梅毒症状,梅毒血清反应阳性等,可与白癜风鉴别。

二期梅毒亦可累及指甲,出现甲沟炎、甲床炎及其他异常改变,与其他非梅毒性的甲病类似。梅毒性甲沟炎周围可有暗红色浸润。二期梅毒也可出现骨炎、骨膜炎、关节炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎,并可累及神经系统,但无临床症状,称二期无临床症状神经梅毒。亦可出现梅毒性脑膜炎,脑血管及脑膜血管梅毒,出现头痛及相应的神经系统症状。

显发性二期梅毒的血清反应多呈强阳性。二期梅毒损害一般无自觉症状,偶有微痒。如发生骨膜炎或骨炎则感疼痛,此种疼痛以夜间为甚,白昼较轻或不疼。不经治疗1-2个月后可以消失,抗梅治疗后消退迅速。

二期梅毒早发疹与复发疹,首批出现者为二期早发疹,其特点为皮损数目较多,形态较小,大多对称性散在发生,好发于躯干及四肢伸则。消退后又复发者为二期复发梅毒疹,其特点为皮损数少,形态较大,多单侧簇集排列,常呈环形、半球状、不正形等,好发于肢端,如头、面、肛周、外阴、掌跖或四肢屈侧。鉴别早发疹与复发疹对于治疗及预后有一定意义。一般早发梅毒疹病程短,易治愈,预后较好,而复发梅毒疹病程较长,疗效及预后均不如早发梅毒。

二期梅毒诊断依据:①有不洁性交,硬下疳史;②多种皮疹如玫瑰疹、斑丘疹、粘膜损害,虫蛀样脱发,全身不适,淋巴结肿大;③实验室检查:在粘膜损害处取材,暗视野显微镜下找到梅毒螺旋体;梅毒血清试验阳性;PCR检测梅毒螺旋体DNA阳性。

4.5.1.3 (三)三期梅毒(晚期梅毒)

发生时间一般在发病后2年,但也可更长时间达3-5年者。好发于40-50岁之间。主要是由于未经抗梅毒治疗或治疗时间不足,用药量不够。机体内外环境失调亦有一定关系。过度饮酒,吸咽,身体衰弱及患者有结核等慢性病者预后不良。

三期梅毒的特征如下:①发生时间晚(感染后2-15年),病程长,如不治疗,可长达10-20-30年,甚至终生;②症状复杂,可累及任何组织器官,包括皮肤、粘膜、骨、关节以及各内脏,较易侵犯神经系统,易与其它疾病混淆,诊断困难;③体内及皮损中梅毒螺旋体少,传染力弱,但破坏组织力强,常造成组织缺损,器官破坏,可致残废,甚至危及生命;④抗梅治疗虽有疗效,但对已破坏的组织器官则无法修复。⑤梅毒血清反应不稳定,阴性率可达30%以上,脑脊液常有改变。

三期梅毒皮肤粘膜损害占晚期良性梅毒发生率的28.4%,多数在感染后3-10年内发生。临床上可分结节性梅毒疹、树胶肿、近关节结节。皮肤损害有如下特点;①数目少,孤立或簇集而非对称,常发生于易受外伤部位;②全身症状轻微,皮损缺乏自觉症如侵犯骨膜及骨则感疼痛,以夜间为甚;③有树胶肿性浸润硬结,破溃后形成的溃疡其底仍有硬固性浸润,消退甚慢,常达数月以上;④溃疡具有特异的肾形或马蹄形;⑤溃疡可中心治愈,而边缘常继续扩延;⑥损害表面梅毒螺旋体少,暗视野镜检难以查见,但接种可呈阳性;⑦破坏组织力大,愈合可形成瘢痕。

结节性梅毒疹(nodular Syphilid):多发生于感染后3-4年内,损害好发于头部、肩部、背部及四肢伸侧。为一群直径约为0.3-1.0cm大小的浸润性结节,呈铜红色,表面光滑或附有薄鳞屑,质硬,患者无自觉症状,结节的演变可能有两种结局,一是结节变平吸收,留下小的萎缩斑,长期留有深褐色色素沉着。另一结局是中心坏死,形成小脓肿,破溃后形成溃疡,形成结节性溃疡性梅毒疹,愈后留下浅瘢痕。瘢痕周围有色素沉着,萎缩处光滑而薄,在边缘可出现新损害。这是本症的特征。新旧皮疹此起彼伏,新的又发生,可迁延数年。

树胶肿(gumma)在三期梅毒中多见,约占三期梅毒61%。为深达皮之下硬结。初发如豌豆大小,渐增大如蚕豆李子大或更大,坚硬,触之可活动,数目多少不定。开始颜色为正常皮色,随结节增大,颜色逐渐变为淡红、暗红乃至紫红。结节容易坏死,可逐渐软化,破溃,流出树胶样分泌物,可形成特异的园形、椭园形、马蹄形溃疡,境界清楚,边缘整齐隆起如堤状,周围有褐红或暗红浸润,触之有硬感。常一端愈合,另一端仍蔓延如蛇行状。自觉症状轻微,如侵入骨及骨膜则感疼痛,以夜间为甚。可出现在全身各处,而以头面及小腿伸侧多见,病程长,由数月至数年或更久,愈后形成瘢痕,瘢痕绕有色素沉着带。树胶肿可侵及骨及软骨,骨损害多见于长管骨炎,可出现骨、骨膜炎。发生在头部者常破坏颅骨,发于上腭及鼻部者,可破坏硬腭鼻骨,形成鼻部与上腭贯通。发于大血管附近者可侵蚀大血管,发生大出血。树胶肿经过抗梅治疗可吸收而不留瘢痕。也有不破溃而形成境界明显的浅部浸润者。

三期梅毒也可发生局限性或弥漫性脱发、甲沟炎。临床表现与二期梅毒相同。

三期梅毒亦可累及粘膜,主要见于口腔、舌等处,可发生结节疹或树胶肿。发于舌者可呈限局限性单个树胶肿或弥漫性树胶浸润,后者易发展成慢性间质性舌炎,呈深浅不等沟状舌,是一种癌前期病变,应严密观察,并给以足量抗梅治疗。有时病变表浅,舌乳头消失,红色光滑。舌损害无自觉症,但食过热或酸性食物则感疼痛。

近关节结节,在髋、肘、膝及骶等大关节伸侧附近,可出现坚硬无痛结节,表面皮肤无炎症,呈正常皮色或颜色较深。经过缓慢,不破溃。结节内可查见梅毒螺旋体,常合并其他梅毒体征,梅毒血清试验阳性,抗梅治疗容易消退。此种结节有人认为是皮肤结缔组织,是由一种对结缔组织有特殊亲和性梅毒螺旋体所引起。三期梅毒可出现眼损害,如虹膜睫状体炎、视网膜炎、角膜炎等。心血管被累时,可发生单纯主动脉炎主动脉瓣闭锁不全主动脉瘤及冠状动脉心脏病等。亦可侵犯消化、呼吸及泌尿等系统,但无特异症状,可结合病史作相应有关检查。三期梅毒易侵犯神经系统,除临床上无变化,脑脊液检查有异常改变的无症状神经梅毒外,尚可出现脑膜血管梅毒,脑实质梅毒。

三期梅毒的诊断依据:①有不洁性交,早期梅毒史;②典型症状如结节性梅毒疹、树胶肿、主动脉炎、动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、脊髓痨、麻痹性痴呆;③实验室检查:梅毒血清试验,非螺旋抗原血清试验约66%阳性;螺旋体抗原血清试验阳性。脑脊液检查,白细胞和蛋白量增加,性病研究实验室试验(VDRL)阳性。

关于神经梅毒的诊断,不能用任一单独试验确诊所有的神经梅毒。可以根据下述条件,如梅毒血清学试验阳性,脑脊液细胞数及蛋白异常,或脑脊液VDRL阳性(不作脑脊液RPR试验)而临床症状可有可无。脑脊液VDRL是脑脊液中的标准血清学方法,在排除血清污染的情况下,若脑脊液出现VDRL阳性,即应考虑为神经梅毒。然而,神经梅毒者脑脊液VDRL亦可呈阴性反应。

潜伏梅毒:潜伏梅毒是指已被确诊为梅毒患者,在某一时期,皮肤、粘膜以及任何器官系统和脑脊液检查均无异常发现,物理检查,胸部X线均缺乏梅毒临床表现,脑脊液检查正常,而仅梅毒血清反应阳性者,或有明确的梅毒感染史,从未发生任何临床表现者。称潜伏梅毒。潜伏梅毒的诊断还要根据曾患一期,二期梅毒的病史,与梅毒的接触史及分娩过先天性梅毒的婴儿史而定。以前的梅毒血清试验阴性结果和疾病史或接触史有助于确定潜伏梅毒的持续时间。感染时间2年以内为早期潜伏梅毒,2年以上为晚期潜伏梅毒,另一类则为病期不明确的潜伏梅毒。潜伏梅毒不出现症状是因为机体自身免疫力强,或因治疗而使螺旋体暂时被抑制,在潜伏梅毒期间,梅毒螺旋体仍间歇地出现在血液中,潜伏梅毒的孕妇可感染子宫内的胎儿。亦可因献血感染给受血者。

以前认为未治疗的晚期潜伏梅毒可持续终身或终止于晚期梅毒,或可自愈,并伴血清学转阴。然而,现代更敏感的抗螺旋体抗体试验阴转是少见的,有近70%的未治潜伏梅毒临床上不会发展成晚期显性梅毒,但自然痊愈的可能性仍属疑问。

在抗生素问世以前,来经治疗的潜伏梅毒约有1/3发展成显性晚期梅毒。如上所述,潜伏梅毒的诊断不能仅凭血清反应,要结合病史、体检,还要除外血清假阳性

早期潜伏梅毒可依据下述条件综合作出判断:①连续的梅毒血清学试验变化,即非螺旋体试验是否增加4倍或4倍以上;②是否有一期或二期梅毒的症状史;③其性伴侣是否有病程在2年以内的一期、二期或潜伏梅毒;④基因检测梅毒螺旋体DNA阳性方可确诊。除早期潜伏梅毒以外,其他几乎均为病期不明的梅毒,对这类梅毒应按晚期潜伏梅毒处理。对新生儿期后诊断的潜伏梅毒患儿,应仔细地分析母亲的病史和患儿的出生情况,以确定患者是先天还是后天梅毒。应检查所有潜伏梅毒患者是否有三期梅毒的表现,如主动脉炎、神经梅毒、树胶肿及虹膜炎等。

妊娠梅毒:梅毒与妊娠可相互影响。妊娠梅毒可通过胎盘传染胎儿,由于妊娠梅毒的胎盘血管梗阻,影响胎儿营养,易发生流产早产死产,虽可足月分娩,但约有64.5%胎儿已感染梅毒,发生先天梅毒,其中有15%~20%为早发性先天梅毒。梅毒对妊娠的影响亦大,妇女梅毒患者虽可受孕,但妊娠率却明显减低。活动期梅毒的不孕率为23%~40%,较正常者高1-5倍。妊娠梅毒对孕妇健康影响甚大,可发生消瘦、乏力、营养消耗,对疾病抵抗力下降。如为早期梅毒,影响健康更为严重,除发生上述症状外,并可出现发热、盗汗、贫血、骨关节易被累,可出现骨质脱钙,关节痛,由于胎盘内血管梗塞,易发生胎盘早期剥离而发生流产、早产、死产。

梅毒的胎盘除上述血管变化外,重量常增加,母体面肿胀,色淡白,绒毛由于其中血管梗塞,数量大为减少,间质细胞密度增加,胎盘内可检见梅毒螺旋体。

妊娠梅毒在诊断时必须详细询问其本人及其配偶有无梅毒病史,本人有无流产及早产史。梅毒孕妇必须进行梅毒血清试验:①妊娠前期及中期(或晚期)各1次(勿在分娩前后数日作,易发生假阳性反应);②如丈夫患梅毒而本人无梅毒症状,血清反应为阴性,但所生子女10岁前发生晚期梅毒症状者,患儿之母按潜伏梅毒处理;③少数孕妇亦可出现生物学假阳性反应(多为弱阳性)。如孕妇及其配偶均无梅毒病史及梅毒症状,亦无既往可疑史,两次血清检查,一次为可疑,复诊时为弱阳性,应继续进行观察,暂不给抗梅治疗,可每2-3周作血清反应一次,同时作血清定量试验,观察滴度有无上升情况。对本人应进行详细体检,并于分娩时检查脐带及胎盘有无异常。如有可疑,可刮取脐带静脉壁及胎盘的胎儿面进行暗视野镜检梅毒螺旋体;④妊娠梅毒常并发顽固蛋白尿,进行抗梅治疗常可消失;⑤凡妊娠梅毒除对孕妇进行全面检查外,还应对其配偶进行详细检查。

患有梅毒的孕妇,如在妊娠早期给以充分的抗梅治疗,胎儿可不被感染,如在妊娠晚期治疗,则不能预防胎儿感染。患有梅毒的母亲,在分娩后应对其新生婴儿进行随访,至少半年。吸毒的孕妇可增加对胎儿的传染。

胎儿梅毒;梅毒螺旋体进入胎儿体内,可引起各个脏器的病理改变,其损害轻重,与母体的病期以及胎儿被传染的时间有关。主要病变有:

①皮肤:儿体较正常胎儿小、体重轻,皮下脂肪少,皮肤干燥,呈暗灰色,脆弱,易剥脱露出糜烂面,掌跖皮肤增厚发亮,常有大疱。若为死胎,则皮肤呈浸渍软化,易剥离呈糜烂面。粘膜易发生溃疡、鼻腔、口腔堵塞、有血性分泌物。凡是有此种情况的胎儿,大多为梅毒胎儿。

肝脏:易被侵犯,增大变硬,重量达体重1/8-1/10(正常者为1/30)。外表呈特异的褐黄色。切面可见黄色粟粒结节。有时亦可有树胶肿及瘢痕。切片镜检可见门静脉及肝静脉壁增厚,肝管变粗,管腔狭窄,肝小叶周围有高度结缔组织增生及淋巴样细胞,浆细胞浸润,有腹水

③ 肺脏,可侵犯一叶或全部,呈特异的病变,肺叶增大变实,呈苍白色,所谓白色肺炎肺泡内大部无空气,故将肺置于水中不能浮起。支气管及肺泡壁有限局性或弥漫性的淋巴细胞,浆细胞及单核细胞浸润。

④ 脾脏,显著变大增重(较正常约重2-3倍),镜下可见血管壁有小细胞浸润及小动脉周围纤维性变。

肾脏,常被侵犯,除小细胞浸润外,可发生肾小管变性。出血性血管球性肾炎间质性肾炎改变。

⑥ 胰脏增大,镜下呈弥漫性纤维增生及细胞浸润,以后主质发生萎缩。

⑦ 骨,有特异的骨软骨炎。长骨的骨骺与骨干间为不整齐的锯齿状,以后骨与骨骺可松软分离,形成假瘫。

4.5.2 二、先天梅毒

先天梅毒在胎期由梅毒孕妇借血行通过胎盘传染于胎儿,故亦称胎传梅毒。通常约在怀孕四个月经胎盘传染,胎儿可死亡或流产。如孕妇感染梅毒五年以上,胎儿在子宫内传染就不大可能。2岁以内为早期先天梅毒,超过2岁为晚期先天梅毒,特点是不发生硬下疳,早期病变较后天梅毒为重,晚期较轻,心血管受累少,骨骼,感管系统如眼、鼻受累多见。

早期先天梅毒,在出生后不久即发病者多为早产儿,营养不良,生活力低下,体重轻,体格瘦小,皮肤苍白松驰,面如老人,常伴有轻微发热。皮疹与后天二期梅毒略同,有斑疹、斑丘疹、丘疹、脓疱疹等。斑疹及斑丘疹发于臀部者常融合为暗红色浸润性斑块,表面可有落屑或略显湿润。在口周围者常呈脂溢性,周围有暗红色晕。发于肛围、外阴及四肢屈侧者常呈湿丘疹和扁平湿疣。脓疱疹多见于掌跖,脓疱如豌豆大小,基底呈暗红或铜红色浸润,破溃后呈糜烂面。湿丘疹、扁平湿疣及已破溃脓疱的糜烂面均有大量梅毒螺旋体。少数病人亦可发生松驰性大疱,亦称为梅毒性天疱疮,疱内有浆液脓性分泌物,基底有暗红色浸润,指甲可发生甲沟炎、甲床炎。亦可见有蛎壳疮或深脓疱疮损害。下鼻甲肿胀,有脓性分泌物及痂皮,可堵塞鼻腔,可使患者呼吸及吮乳困难,为乳儿先天梅毒的特征之一。如继续发展可破坏鼻骨及硬腭,形成鞍鼻及硬腭穿孔喉头声带被侵犯,可发生声音嘶哑。

可伴发全身淋巴结炎。稍长的幼儿梅毒皮损与后天复发梅毒类似,皮损大而数目多,常呈簇集状,扁平湿疣多见。粘膜亦可被累,少数病儿可发生树胶肿。骨损害、骨损伤在早期先天梅毒最常发生,梅毒性指炎造成弥漫性梭形肿胀,累及一指或数指,有时伴有溃疡。骨髓炎常见,多发于长骨,其他有骨软骨炎、骨膜炎,疼痛,四肢不能活动,似肢体麻痹,故称梅毒性假瘫。

内脏损害可见肝脾肿大,肾脏被侵可出现蛋白尿、管型、血尿、浮肿等。此外,尚可见有睾丸炎附睾炎,常合并阴囊水肿。眼损害有梅毒性脉络网炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎、视神经炎等。神经系统亦可被累,可发生脑软化、脑水肿癫痫样发作,脑脊髓液可出现病理改变。

晚期先天梅毒一般在5-8岁开始发病,到13-14岁才有多种症状相继出现,晚发症状可于20岁左右才发生。晚期先天性梅毒主要侵犯皮肤、骨骼、牙、眼及神经等。①皮肤粘膜损害:可发生树胶肿,可引起上腭,鼻中隔穿孔,鞍鼻(鼻深塌陷,鼻头肥大翘起如同马鞍)。鞍鼻患者同时可见双眼间距离增宽,鼻孔外翻。鞍鼻一般在7-8岁出现,15-16岁时明显;②骨骼:骨膜炎、骨炎、骨疼、夜间尤重。骨膜炎常累及腔管,并常限于此者,可引起骨前面肥厚隆起呈弓形,故称为佩刀胫(胫骨中部肥厚,向前凸出),关节积水,通常为两膝关节积液,轻度强直,不痛,具有特征性。①前额园凸;半月形门齿(郝秦生Hutchinson齿)其特点即恒齿的两个中门齿游离缘狭小,中央呈半月形缺陷,患齿短小,前后径增大,齿角钝园,齿列不整。第一臼齿形体较小,齿尖集中于咬合面中部,形如桑椹,称为桑椹齿。以上实质性角膜炎,梅毒性迷路炎以及半月形门齿三种特征如同时出现,称为郝秦生三联征。②实质性角膜炎:晚期先天梅毒有50%可出现此种病变。眼的实质性角膜炎约有95%为梅毒性。本症多为双侧性,也可先发生于一侧,继而发生于另一侧。经过迟缓,病程较长,对抗梅毒疗法有抗拒性,抗梅毒疗法难控制其进行,预后难定,患儿年龄较小,且身体健康较好,治疗充分者预后较好,否则可致盲;③神经性耳聋:系迷路被侵犯引起的迷路炎。多见于15岁以下患者,通常多侵两耳, 发病突然,经过中时轻时重,可伴有头晕及耳鸣。对抗梅疗法有抗拒性,常不能抑制其发展,终于耳聋。梅毒性迷路炎与非梅毒性者不易鉴别。

先天潜伏梅毒:无临床症状,梅毒血清反应阳性为先天潜伏梅毒。

先天梅毒诊断依据:①家庭史其母患梅毒;②有典型损害和体征;③实验室检查,从损害、鼻分泌物或胎盘脐带取材查到梅毒螺旋体;④梅毒血清试验阳性;⑤基因检测梅毒螺旋体DNA阳性。

梅毒合并HIV感染:近年来,出现了许多梅毒患者合并HIV感染的病例,改变了梅毒的临床病程。因为梅毒患者生殖器溃疡是获得及传播HIV感染的重要危险因素;而HIV可致脑膜病变,使梅毒螺旋体易穿过血脑屏障而引起神经梅毒。

因HIV感染,免疫受损,早期梅毒不出现皮肤损害,关节炎、肝炎和骨炎,患者因缺乏免疫应答,表面上看来无损害,实质上他们可能正处于活动性梅毒阶段。由于免疫缺陷梅毒发展很快,可迅速发展到三期梅毒。甚至出现暴发,如急进的恶性梅毒(Lues Malighna)。HIV感染还可加快梅毒发展成为早期神经梅毒,在神经受累的梅毒病例中,青霉素疗效不佳。在60年代和70年代,用过青霉素正规治疗后再发生神经梅毒的病例很少见。但近几年来,大批合并HIV感染的梅毒患者,发生了急性脑膜炎,颅神经异常及脑血管意外

4.6 诊断

梅毒的诊断应十分认真仔细、因为它和许多其它疾病的表现有相似之处,表现多样,复杂且病程很长,有很长的时间处于潜伏状态,诊断时必须结合病史,体格检查及化验结果,进行综合分析判断,必要时还需进行追踪随访,家庭调查和试验治疗等辅助方法。

4.6.1 一、病史:

(一)不洁性交史:应尽量询问患者的嫖娼史或其他不洁性交史以确定传染源。如肛门有硬下疳,应询问是否有肛交史。问清楚不洁性交的时间,对于确定梅毒的潜伏期是十分必要的。

(二)现病史:有无阴部溃烂、皮肤红斑、丘疹、湿疣史,有否发生过硬下疳、二、三期梅毒史。梅毒血清学试验检测情况。

(三)婚姻史:有无涉外婚姻,结婚次数,配偶有无性病或可疑性病的临床表现等。

(四)分娩史:有无先兆流产、早产、流产和死产的病史,过去有无分娩胎传梅毒儿史。

(五)如有可疑先天性梅毒,应询问父母是否患过梅毒,及兄弟姐妹受染情况及本人有无早期和晚期梅毒的症状和体征。

(六)如怀疑潜伏梅毒,询问传染史以及有无存在致使血清试验生物学假阳性的疾病。

(七)治疗史:是否做过驱梅治疗,用药剂量及疗程,是否正规,有无药物过敏史等。

4.6.2 二、体格检查

(一)一般检查:生长发育状况是否良好,精神状态情况;

(二)皮肤粘膜:根据早期和晚期梅毒的皮肤损害特点仔细检查全身皮肤、粘膜、淋巴结、毛发、生殖器官、肛门、口腔等。

(三)特殊检查:眼、骨骼系统、心脏及神经系统的深入检查或进行专科检查。

4.6.3 三、实验室检查:

(一)早期梅毒应做梅毒螺旋体暗视野显微镜检查。

(二)梅毒血清反应素试验(如VDRL、USR或RPR试验),有必要时再做螺旋体

抗原试验(如FTA-ABS或TPHA试验)。

(三)脑脊液检查,以除外神经梅毒,尤其无症状神经梅毒,早期梅毒即可有神经损害,二期梅毒有35%的病人脑脊液异常,因此要检查脑脊液。

(四)基因诊断检测。

4.7 辅助检查

以往的实验室检查有梅毒螺旋体检查,梅毒血清试验和脑脊液检查。随着基因诊断技术的发展,PCR技术应用检测梅毒螺旋体DNA,使梅毒的诊断变得准确、快速、敏感。

4.7.1 一、梅毒螺旋体检查

4.7.1.1 (一)检查方法

1.暗视野显微镜检查:在皮损处,用玻片刮取组织渗出液或淋巴结穿刺液,见有活动的梅毒螺旋体。

2.免疫荧光染色:在荧光显微镜下可见绿色的梅毒螺旋体。

3.活体组织检查梅毒螺旋体,如用银染色法(Warthin-starry)法或(Levoaditis法)或荧光抗体染色,可查见梅毒螺旋体,呈黑褐色,有螺旋结构,位于真皮毛细血管周围。银染色的阳性结果需谨慎解释,因为类似梅毒螺旋体的其他物质易混淆。而特异性荧光检查则更为可靠。

4.7.1.2 (二)螺旋体的鉴别

镜下检查梅毒螺旋体与雅司、地方性梅毒、品他三种非性病性螺旋体鉴别,此外还应与齿大螺旋体、齿小螺旋体、软螺旋体、生殖器螺旋体相鉴别。

1.雅司、地方性梅毒、品他三种非性病螺旋体:形态上不能与梅毒螺旋体相区别,但流行病学、病史、临床表现可以鉴别;

2.齿大螺旋体:为疏螺旋体,比梅毒螺旋体长,存在于口腔中,尤其在齿缝内最多;

3.齿小螺旋体:比梅毒螺旋体短,旋距也短,运动不规则,两端较中部略宽。主要见于齿垢中;

4.软螺旋体:为疏螺旋体,螺旋较少,运动不规律且快,常不断改变其形态。寄生于皮肤溃疡中。

5.生殖器螺旋体:比梅毒螺旋体短小,螺旋体大而不规则,生于阴垢内,不经常清洗者检出率较高。

6.其他:与螺旋形网状纤维、纤维蛋白细丝、纤毛、串状红细胞等呈螺旋状的物体相鉴别。

4.7.2 二、梅毒血清试验

根据所用抗原不同,梅毒血清试验分为以下两大类:

(一)非梅毒螺旋体抗原血清试验,用心磷脂作抗原,测定血清中抗心磷脂抗体,亦称反应素。本试验敏感性高而特异性较低,且易发生生物学假阳性。早期梅毒患者经充分治疗后,反应素可以消失,早期未经治疗者到晚期,部分病人中反应素也可以减少或消失。目前一般作为筛选和定量试验,观察疗效,复发及再感染。

1.性病研究实验室试验(Venereal Disease   Research Laboratory test,VDRL);用心磷脂、卵磷脂胆固醇为抗原,可作定量及定性试验,试剂及对照血清已标准化,费用低。此法常用,操作简单,需用显微镜读取结果,缺点是一期梅毒敏感性不高。

2.快速血浆反应素试验(Rapid Plasma reagin   test, RPR):是VDRL抗原的改良,敏感性及特异性与VDRL相似,优点是肉眼即可读出结果。

3.不加热血清反应素玻片试验(Unheated   Serum Reagin USR)也是VDRL抗原的改良,敏感性及特异性与VDRL相似。

(二)梅毒螺旋体抗原血清试验:用活的或死的梅毒螺旋体或其成分来作抗原测定抗螺旋体抗体。这种试验敏感性和特异性均高,一般用作证实试验。这种试验是检测血清中抗梅毒螺旋体IgG抗体,即使患者经过足够治疗,仍能长期存在,甚至终身不消失,血清反应仍持续存在阳性,因此,不能用于观察疗效。

1.荧光梅毒螺旋抗体吸收试验(FTA-ABS   Test):此法是较敏感和较特异的螺旋体试验。

2.梅毒螺旋体血凝试验(TPHA):敏感性和特异性均高,操作简便,但对一期梅毒不如FTA-ABS试验敏感。

3.梅毒螺旋体制动试验(Treponema Pallidum   immobilization ,TPI);用Nichol株螺旋体(活的)加病人血清(含抗体)后,在补体的参与下可抑制螺旋体的活动。如≥50%梅毒螺旋体停止活动,则为阳性。此试验特异性、敏感性均高,但设备要求高,操作难,仅供研究用。

4.7.3 三、基因诊断技术检测梅毒螺旋体

梅毒螺旋体不能进行体外培养。检测临床标本中梅毒螺旋体最敏感、可靠的方法是兔感染试验(RIT),RIT能证实活的梅毒螺旋体存在,是检测梅毒螺旋体常用的标准方法。然而用RIT对新生儿或成人梅毒进行常规诊断不切合实际。梅毒的血清学诊断对确定感染及治疗很有意义,但对早期梅毒诊断不敏感,对先天性及神经性梅毒的诊断不够特异。血清学试验用作先天性梅毒的辅助诊断,其首要问题是将无症状感染婴儿从非感染婴儿区别开来,这些婴儿的母亲梅毒血清试验阳性,困难在于不能将母亲体液免疫反应同婴儿的抗体反应相区别,因为母亲的IgG可传递给胎儿。另外由于IgG终身存在,所以很难评价治疗结果。血清学诊断常常又存在着假阳性。

PCR检测梅毒螺旋体DNA,特异性很强,敏感性很高,是目前诊断梅毒螺旋体的先进方法。

4.7.3.1 (一)PCR引物的设计部位与序列:

目前有四套扩增梅毒螺旋体DNA的系统:扩增47KDa膜抗原基因(tpp47基因),扩增39KDa碱性膜蛋白基因(bmp基因),扩增TpF1蛋白基因(tpf-1)或TyF1蛋白基因(tyf-1)和扩增tmpA基因。

三种扩增系统的引物序列:

47-1               CACAATGCTCACTGAGGATAGT    648-669

47-2               ACGCACAGAACCGAATTCCTTG    1284-1035

Tpp47-3  TTGTGGTAGACACGGTGGGTAC       713-734

47-4     TGATCGCTGACAAGCTTAGGCT      1187-1208

TP3      CAGGTAACGGATGCTGAGT         256-275

TP4      CGTGGCAGTAACCGCAGTCT        762-741

bmpTP5(探针) GACCTGAGGACTCTCAAATC 500-519

TP7      CTCAGCACTGCTGAGCGTAG        172-191

TP8      AACGCCTCCATCGTCACACC         788-769

F1       CTCTTCAAGGAGCTCAT           222-206

Tpf-1F2   AGACAGTGGTTATGCTC          77-61

或tyf-1F3(探针)ATTGCGCCAGCATGTAG   114-130

F4(探针)ATTGCGCCGGCATGTAG          114-130

4.7.3.2 (二)操作方法

1.采集标本,根据病人的情况可采取局部分泌物,抽取淋巴结液,羊水,血清,脑脊液。用适量的蒸馏水稀释,保存于4℃冰箱。

2.标本处理:目的是为了暴露梅毒螺旋体的DNA,消除标本对PCR的抑制物。采用下列处理方法。

①煮沸法:取10或20μl血清或CSF放入0.5ml微量离心管中,水浴煮10min后在冰浴中冷却,13000g离心10s,上清用作PCR分析。

②低速离心法:将100μl羊水,血清或脑脊液加入到900μl无菌磷酸缓冲液中,10000g室温离心10min,上清转入另外的微量离心管中,20000g4℃离心1h,弃上清,沉淀悬浮于50μl   无菌水中,直接煮沸10min,冰浴冷却,取40μl上清作PCR。

③碱裂解法:取收集标本100μl加于含1mol/L   NaCl,1mol/L NaOH和0.1%SDS溶液中煮沸1.5min,用400μl(0.5mol/L)Tris-HCl(pH8.0)中和。用相同体积的苯酚抽提,再以100μl   0.15mol/L NaCl抽提苯酚。整个600μl的溶液用相同体积的氯仿:异戊醇(24:1)抽提,然后用相同体积的异丙醇沉淀(-20℃过液)。13000g4℃离心15min,轻轻倒出上清,凉干。沿淀悬浮于51μl无菌水中,取20μl作PCR模板。

4.7.3.3 (三)PCR扩增

1.扩增47KDa膜抗原基因:100ml反应物含:10mmol/L   TrisHCl(pH8.3),50mmol/L KCl,3mmol/L MgCl2,100μg/ml明胶,0.5μg引物(47-1和47-2),75mmol/LdNTPs,2.5U   TaqDNA聚合酶。取不同量各种制备的DNA作模板,反应过程:94℃15s,   60℃1min, 72℃1min,循环40次,末次循环增加72℃10min延伸时间,取10ml反应物用1%   琼脂凝胶电泳分析。点杂交分析产物:取10mlPCR扩增产物加入10ml0.5mol/LNaOH-1.5mol/NaCl溶液中变性10min,用380μ11.5mol/L   NaCl-1mmol/L Tris(pH7.2)中和,然后用Minifold I点膜,80℃真空处理膜2h,用496bp探针65℃杂交过夜。探针为引物47-3和47-4的PCR产物,用随机引物法标记.

2.扩增39KDa碱性膜蛋白基因:25μ1反应体系含:1×RT缓冲液,50mmol/L   Tris-HCl(pH8.5),50mmol/LNaCl,4mmol/LMgCl2,2mmol/L DTT(二硫基苏糖醇),200μmol/L   dNTP,100μmol/L引物(TP7和TP8),0.01%牛血清白蛋白(无DNase和RNase),1UTaqDNA聚合酶,5μ1样品,可加入0.05mmol/L四甲胺化氯增强PCR。

PCR1:先用引物TP7和TP8扩增出617bp片段,反应过程:94℃3min后进入循环过程:94℃1min,65℃1min,72℃1min,循环数为30或35,每一循环中72℃延伸递增5s,最后一次延伸时间延长到6min.

PCR2:再用巢居引物TP3和TP4扩增出500bp片段,PCR1产物用蒸馏水稀释10倍,取5μ1用作第二次扩增.PCR2中MgCl2和引物浓度分别为5mmol/L和20μmol/L引物(TP3和TP4),其它条件与PCR1相同。

PCR产物分析。①取10μ1反应产物用2%琼脂糖凝胶电泳;②Southern印迹后,用寡核苷酸探针TP5(以32P作末端标记)杂交。

3.扩增TpF1蛋白基因TyF1蛋白基因:100μ1反应物含:50mmol/L   KCl,10mmol/L Tris-HCl(pH8.4),2.5mmol/L MgCl2,0.2mg/ml明胶,1μmol/L   dNTP,2mmol/L引物(F1和F2),2.5UTaqDNA聚合酶,10μ1经处理的兔睾丸梅毒螺旋体悬液,反应过程:94℃   1min,55℃ 1.5min,72℃ 2.5min,循环40次,取10μ1PCR产物用2%琼脂糖凝胶电泳,Southern印迹后,用tpf-1特异的探针F3和tyf-1特异物的探针F4分别杂交。

为使扩增效率达到最大,反应参数应选择最佳数值。使用大片段双股DNA探针检测PCR产物,而不用合成的寡核苷酸探针,因为这样可通过标记得到较高、特异的放射活性。另外,大片段探针能最大减少野生株tpp47可变序列的假阴性结果及由于Taq   DNA聚合酶的错误导致碱基替代的假阴性结果。实验证实:PCR的敏感性确能达到检测单一tpp47拷贝的水平。

由于临床标本可能含有大量人细胞和微生物,建立对梅毒螺旋体高度特异的PCR方法是很重要的。尽管大量数椐支持47Da膜抗原基因及其相应基因具梅毒螺旋体特异性,还应深入研究该方法的特异性。在EB染色的琼脂糖凝胶偶而可见非特异的PCR产物,(如扩增淋病奈氏球菌)时就需要用tpp47特异的探针杂交来增加特异性及敏感性。仅从梅毒螺旋体梅毒亚种和雅司亚种染色体DNA获得了特异的PCR产物,表明了病原性螺旋体非常相近的亲缘关系及47Da免疫蛋白高度保守的抗原性。扩增tpp47不能如常规法那样能区分梅毒螺旋体和伯氏疏螺旋体,在用血清学试验诊断梅毒和莱姆疾病时,这两种螺旋体有交叉反应。

梅毒螺旋体梅毒亚种 tpf-1基因在123位置为A,雅司亚种tpf-1基因在123位置为G,Noordhoek用tpf-1或tpf-1特异的寡核苷酸探针(两种探针仅一个核苷酸不同)检测不同菌株tpf-1或tpf-1基因的扩增产物。结果表明:不能根据tpf-1或tyf-1基因123位置核苷酸的不同来区别梅毒亚种。这些菌种从梅毒患者分离,一些已用兔传代多次,通过对新鲜临床标本中梅毒螺旋体DNA的分析比较,以上结果可能是由于梅毒螺旋体在传代中点突变所致。

4.7.4 四、脑脊液检查

用于诊断神经性梅毒,包括细胞计数,蛋白量,VDRL试验、PCR检测、胶体金试验等。为除外无症状神经梅毒,所有梅毒病人凡病期超过一年者均应作脑脊液检查。所有早期胎传梅毒婴儿也应检查脑脊液以除外中枢神经系统受累的可能。脑脊液细胞计数总蛋白量的增加属非特异性变化,脑脊液VDRL试验才是神经梅毒的较可靠诊断依据。但是,当有活动的神经梅毒存在时,脑脊液白细胞计数常增高(WBC>5/mm3),因此,脑脊液白细胞计数也常常是判断疗效的敏感指标。有条件的单位行脑脊液PCR检测,可以快速准确的诊断神经性梅毒。

4.7.5 五、梅毒血清反应的假阳性

技术性假阳性:抗原敏感性过高,血清标本弄错或溶血或细菌污染,检查室技术不熟练。

生物学假阳性:非螺旋体抗原血清试验阳性率高于螺旋体抗原血清试验。前者是检测的病人的反应素,后者是检测抗梅毒螺旋体抗体。由于非螺旋体试验所用抗原也存在于其他组织,所以其他疾病甚至偶见正常人也出现反应素,因此在某些疾病中发生阳性反应,针对梅毒而言称为假阳性反应。

1.急性生物学假阳性:这些疾病在6个月内转阴。

见于麻疹、水痘风疹传染性单核细胞增多症、上呼吸道感染、猩红热、亚急性细菌性心内膜炎、肺炎球菌性肺炎、活动性肺结核丝虫病斑疹伤寒锥虫病回归热钩端螺旋体疟疾,但滴度很低,一般在1:8以下,当用螺旋体抗原血清FTA-ABS或TPHA试验检测,血清反应阴性。PCR检测阴性。

2.慢性生物学假阳性,可持续6个月以上或数年,甚至终身,可分为两类:

(1)非螺旋体抗原血清试验假阳性;这些疾病常见于自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、播散性盘状红斑狼疮自身免疫性溶血性贫血进行性系统性硬化症类风湿性关节炎风湿性心脏病肝硬化结节性多动脉炎干燥综合征慢性肾炎及海洛因成瘾,滴度可达1∶64~1∶128;少数孕妇,正常人群假阳性率为1%-2%。在70岁以上高龄老人中有1%出现假阳性。

(2)螺旋体抗原血清假阳性;发生率比非螺旋体抗原血清试验少,虽有部分其他病的患者出现FTA-ABS假阳性,其荧光染色常很弱或呈不典型的“串珠状”。

(3)梅毒血清反应的假阴性

a.一期梅毒硬下疳:一般硬下疳出现2-3周,机体才出现反应素,故早期血清反应常呈阴性。

b.感染梅毒立即治疗或晚期梅毒:由于血清反应素低,出现阴性。

c.二期梅毒假阴性;不到1%的二期梅毒患者其未稀释的血清VDRL试验呈阴性或弱阳性反应,而在高度稀释后反而为阳性,即前带现象(Prozone   phenomenon),这是血清中抗心磷脂抗体过多,抑制阳性反应的结果。

d.技术操作或抗原敏感性低出现血清试验阴性。

4.8 梅毒的治疗

一旦确诊为梅毒,应及早实施驱梅疗法,并足量、规则用药。

一、早期梅毒水剂普鲁卡因青霉素G80万单位/H,肌肉注射,1次/日,连续10日;苄星青霉素240万单位,分两侧臀部肌肉注射,1次倜,共2周;四环素红霉素,2克/日,分4次口服,连续15日,肝肾功能不良者禁用。

二、晚期梅毒水剂普鲁卡因青霉素G80万单位/H,肌肉注射,1次/日,连续15日为1疗程;也可考虑给第二个疗程,疗程间停药2周;苄星青霉素240万单位,肌肉注射,1次倜,共3次;四环素或红霉素,2克/日,分4次口服,连续服30日为1疗程。

三、胎传梅毒普鲁卡因青霉素G,每日5万单位/公斤,肌肉注射,连续10日;苄星青霉素5万单位松斤,肌肉注射,一次即可(对较大儿童的青霉素用量不应超过成人同期患者的治疗量)。对青霉素过敏者,可选用红霉素7.5~25mg/kg,口服,4次/日。

5 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2013)[M].北京:科学出版社,2014.
  2. ^ [2] 中华人民共和国卫生部.WS/T 203—2001 输血医学常用术语[Z].2001-7-20.
  3. ^ [3] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  4. ^ [4] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.

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  • 评论总管
    2017/10/21 21:28:32 | #0
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本页最后修订于 2017年10月11日 星期三 21:49:37 (GMT+08:00)
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