麻醉

近似词条
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    1 拼音

    má zuì

    2 英文参考

    to anaesthetize

    anesthesia

    人为地消除痛觉以利手术安全顺利进行的方法。其基本要求是有效地消除疼痛和不适感,并使局部肌肉松驰,便于手术操作,麻醉同时应是安全、可逆和易于恢复的。麻醉有下列形式:

    全身麻醉麻醉剂引起中枢神经系统抑制,使周身不感疼痛,伴意识丧失。分为吸入麻醉(如乙醚)和静脉麻醉(如硫贲妥纳);

    局部麻醉。麻醉剂将身体一定部位的痛觉神经传导机能暂时阻断,产生一个局部性的痛觉缺失区。优点是手术中病人保持清醒,能合作,对重要器官功能干扰轻微。具体方式有表面麻醉、局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉。普鲁卡因是最常使用、毒性最小的局部麻醉药

    针刺麻醉。针刺某些穴位以镇痛、使病人在手术时处于安静清醒养成。针麻以头面部、颈部和胸部的手术效果较好;

    ④复合麻醉。上述各种麻醉都有自己的优缺点,临床上常采用几种方法合并使用,以便取长补短,使麻醉更完善。如局部麻醉与全身麻醉复合,静脉麻醉与吸入麻醉复合等。麻醉技术的日益发展,不仅为更多高难度、高精度的手术提供了现实条件和安全保障,并且已经渗透到抢救危重病人、缓解剧烈疼痛等治疗领域,极大地扩展了人类抗御病魔的能力。当然,最大限度地减少乃至完全消除麻醉对机体产生的消极影响,仍然是现代麻醉学努力的方向。

    3 麻醉前准备工作

    1.麻醉所用各种器械和仪器应保持良好状态,并定位放置,便于随时取用。经常检查药品的储存数量、质量及保管等情况,对规定的剧毒药成瘾药应由专人保管,建立使用登记制度,严格领用制度。

    2.麻醉科应有一套完整的急救设备,包括各种急救药物气管内插管及附属用具、纤维支气管镜人工呼吸器、快速输血器、心电监测仪、心脏除颤起搏器和各种监测仪。平时应经常检查急救物品和外出急救箱的准备情况,使之处于备用状态。

    3.术前应将气管导管、喉镜、氧气、麻醉机、吸引器等准备妥当,并检查是否合用;碱石灰是否失效,消毒穿刺包是否过期,各种导管和药品的质量和消毒是否可靠,吸引器的效能和氧气的贮备情况更应仔细检查。

    4.麻醉中如作血气、血清电解质等特殊检查,麻醉前应先将仪器校准,以便随时使用。麻醉中如测中心静脉压、动脉内直接测压、肺动脉压和肺毛细血管嵌入压及心排血量等,应将有关器材和仪器准备好。

    5.实施麻醉前应核对患者姓名、手术部位,并应检查术前准备工作是否完善。

    4 术前访视

    麻醉前应对患者进行术前访视,包括阅读病历,了解患者的全面情况,着重了解以往手术史、麻醉史和术前准备情况,并作必要的检查。同时了解患者对本次手术和麻醉有何顾虑、意见和要求,作必要的解释工作。同时应向患者家属讲明麻醉可能发生的危险和并发症。根据患者的合作程度和手术方式,选择适当的麻醉药物和方法,必要时对术前准备提出补充意见。

    5 术前讨论

    对重危患者和疑难病例麻醉科应进行讨论,必要时麻醉医师参加病房术前讨论,提出麻醉方案,包括麻醉前准备、麻醉方法和药物选择,麻醉人员的安排,预测可能发生的困难、并发症、意外及预防措施。

    麻醉选择包括麻醉方法和麻醉药的选择,其原则是在保证患者安全的前提下,做到止痛完善、操作简便、能适应手术的需要,并适当考虑患者要求。

    1.在选择麻醉时,必须全面考虑下列诸条件

    (1)患者年龄、性别以及心、肺、肝、肾等主要脏器的功能情况,疾病对机体所造成的生理紊乱的程度和机体的代偿功能。

    (2)术前经过何种治疗、效果如何、有无副作用

    (3)手术的性质,包括手术时间、部位、范围、手术体位创伤刺激大小等。

    (4)麻醉药物和方法对患者病情的影响。

    (5)麻醉设备条件(器械和药品)和麻醉者的技术熟练程度。

    (6)根据术中病情变化及手术的具体情况与要求,能否及时改变麻醉方法。

    2.不同部位手术的一般麻醉方法

    (1)头部:多选用局麻或气管内全麻。

    (2)颈部:多选用局麻或颈神经丛阻滞麻醉。包块过大或有呼吸道压迫症状者需用气管内插管,必要时清醒插管后再行全麻。

    (3)胸壁:根据手术大小选用局麻、肋间神经阻滞、硬膜外阻滞或全麻。

    (4)胸内:以气管内全麻为安全。支气管成形手术、支气管扩张、支气管胸膜瘘和大咯血者以及胸腔镜下手术时须用支气管内全麻。

    (5)腹部:上腹部手术以全麻为好,也可选用硬膜外阻滞或全麻加硬膜外阻滞;下腹部手术可以选用硬膜外阻滞、局麻和蛛网膜下腔阻滞

    (6)肛门会阴部:常用鞍麻、低位硬膜外或骶管阻滞,也可以选用局麻。

    (7)上肢:多选用局麻或臂丛神经阻滞。两侧上肢手术,可选用全麻或高位硬膜外阻滞。

    (8)下肢:多选用局麻、蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞。

    6 麻醉期间的观察和处理

    1.麻醉期间的观察和处理应包括麻醉的操作、麻醉情况的观察、对患者的监测,掌握手术中输液、输血和根据麻醉与病情的需要采取适当的措施。

    2.麻醉中的监测一般包括脉搏(或心率)、血压、呼吸和SpO2,根据病情需要可监测体温心电图吸入氧浓度、尿量、中心静脉压(CVP),呼气末CO2与麻醉气体浓度和肌松情况,必要时监测肺动脉压、肺毛细血管嵌入压、心排血量和测定血液pH、PO2、PCO2及血清电解质情况。

    3.麻醉期间应密切观察和记录患者的主要生命体征,呼吸、脉搏、血压在麻醉平稳后至少每15min测量和记录一次,必要时随时测量并作记录。

    4.麻醉期间麻醉医师不能擅离职守,发现病情变化应做必要的处理,并作记录,如有重大病情变化应通知手术医师,必要时报告上级医师,及时加以处理。

    7 麻醉记录

    1.凡施行麻醉必须填写麻醉记录单。

    2.填写记录单须由麻醉者于麻醉前开始按规定逐条填写,以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。

    3.填写麻醉记录单的要求

    (1)麻醉前应记录:①体格检查、检验结果及各种特殊检查中的重要情况;术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药品名、剂量、方法及时间。③患者到达手术室时的血压、脉搏与呼吸,必要时包括体温、心电图等。

    (2)麻醉过程中应记录:①麻醉诱导是否平稳,不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏与呼吸。③麻醉及手术起止时间,麻醉方法、麻醉药用量和用药时间,持续静滴者应记录起止时间。④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。全身麻醉应记录是否气管插管、气管插管途径和导管号码及其他通气导管的应用,如双腔管、喉罩等插管是否困难均应准确记录。⑤患者体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中重要治疗,包括输液输血及各种药物等,准确记录用量和时间,药物须记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤,如开胸、开腹,其他特殊事项以及术中意外事件,如大量失血、呼吸停止、发绀、呕吐等。

    (3)手术完毕时应记录:①所施行手术的名称和术后诊断,手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血,麻醉药总用量,术终患者意识反射、血压、脉搏及呼吸情况。③术中尿量、出血量及胸、腹腔液量等。

    8 术后随访

    麻醉医师一般应在术后1-3d内随访,了解麻醉后恢复情况,最后写出麻醉总结。如有术后并发症应参加有关讨论和协助处理。

    9 麻醉器材的管理、消毒和保养

    1.一次性使用器材如各种气管内导管、螺纹管、腰穿针、硬膜外穿刺套件、留置针、中心静脉导管、三通接头和各种联接管等应分类放置、妥善保管、定期检查并及时补充。

    2.重复性使用的喉镜片、牙垫、衔接管、气管导管、口咽通气管等使用后先用肥皂水将管腔内外刷洗干净,然后置于75%乙醇或2%碱性戊二醛溶液浸泡0.5h,或福马林熏箱内4-6h,消毒完毕后再放于无菌盘内备用。

    3.橡皮螺纹管和贮气囊(呼吸囊)用后以清水清洗,放阴凉通风处自然干燥备用。

    4.呼吸道感染、肝炎、HBsAg阳性及其他传染病患者麻醉应尽量使用一次性物品,如重复使用喉镜片、各种导管、螺纹管、贮气囊等须煮沸、高压灭菌过氧乙酸溶液或2%碱性戊二醛溶液浸泡消毒。

    5.硬膜外或腰椎穿刺针用清水冲洗净后,置于穿刺包内高压灭菌。急用时可煮沸20min。

    6.硬膜外导管多为一次性使用。如需消毒,可用清水冲洗管腔内外,煮沸15-20min后浸泡于10%福马林溶液中备用,使用前应用无菌生理盐水冲洗净管腔内外;或用清水冲洗后,置玻璃器皿内,放在穿刺包内高压灭菌备用。

    7.有特殊呼吸道感染者使用后的麻醉机,将碱石灰倒净,并在密闭容器中用环氧乙烷消毒10h后取出备用。麻醉机应每周清擦1次。

    8.呼吸器用后以清水冲洗管道部分,然后放置于福马林薰箱内4-6h后,置阴凉通风处,令其自然干燥。主机按说明书规定方法消毒。呼吸器宜有专人保管,定期检查,排除故障

    9.心电、血压、SpO2、呼气末CO2、麻醉气体、肌肉松弛和其他多功能监测仪、血气分析仪、生理记录仪等精密仪器应有专人保管,用后登记使用情况。久置未用者,应每月通电检查1次。

    10 特殊患者的麻醉

    10.1 休克患者的麻醉

    1.术前应积极纠治,在病情有所好转时抓紧进行以去除病因为目的的手术,出血性休克应尽早手术止血

    2.保证可供快速输液输血的两条静脉通道,备好库血和其他抗休克溶液及有关药物。

    3.休克患者的麻醉处理应把支持机体生理功能放于首位。范围小的手术宜用局麻或神经阻滞,大手术首选全麻。硬膜外阻滞适用于轻度休克患者,或经过抗休克处理后病情转佳者。当患者不能耐受诸种麻醉时可先行抢救性气管内插管并持续吸氧,先于局麻下进行手术,待病情好转后再酌情改用全麻或其他麻醉。

    4.休克患者的循环呼吸功能监测应包括动脉血压、中心静脉压、心电图、尿量及脉搏血氧饱和度等,必要及条件允许时尚应监测肺毛细血管嵌压、心排血量和呼气末CO2

    5.麻醉过程中应根据病情积极纠治休克状态,包括补充血容量,应用血管活性药物,大剂量应用激素,纠正电解质紊乱、酸碱失衡、低渗综合征、低血氧症及凝血功能障碍等;并积极采取适当措施祛除休克原因。

    10.2 高血压患者的麻醉

    1.术前应对患者作全面估计,尤其要注意心、脑、肾等脏器的受累情况。根据病情术前应进行必要的内科治疗,所用降压药和其他治疗药如属必需可继续使用,不强求术前停药,但麻醉中应注意其副作用和药物的相互作用。麻醉前镇静药宜用稍大剂量;阿托品因有增加心率之弊对高血压患者不利,故常选用东莨菪碱

    2.若选用局部麻醉应力求阻滞完善,且局麻药中禁忌加用肾上腺素。凡有严重血管硬化、舒张压过高、心肌劳损者,不宜采用蛛网膜下腔阻滞。硬膜外阻滞应采取小剂量分次给药。对于肥胖、老年患者,上腹部手术可选硬膜外阻滞复合氧化亚氮气管内麻醉。全麻诱导力求平顺,如选用硫喷妥钠诱导注药速度不要过快,以免血压骤降。如有高血压并发症或一般情况欠佳者,通常选用咪唑安定地西泮(安定)或依托咪酯进行全麻诱导。诱导时要重视预防气管内插管时的心血反应

    3.麻醉中须加强观察,除常规监测外要作心电图监测,并尽量避免血压剧烈波动。一般要求维持血压不高于或不低于基础水平的25%,血压过高常见于麻醉过浅(或阻滞不完善)、缺氧、二氧化碳蓄积等,应适当处理。必要时静滴硝普钠硝酸甘油控制。如遇血压过低应首先查找原因,需用升压药时宜稀释后小剂量分次给予或静滴,避免一次用药量过多而使血压上升过高。

    4.麻醉恢复期或拔除气管导管后仍需注意防止血压过高。

    10.3 心脏病患者非心脏手术的麻醉

    1.麻醉前着重了解患者的心功能和用药情况,例如洋地黄类、利尿药、β受体阻滞药和钙通道阻滞药等,注意药物的副作用。

    2.对心功能代偿尚好(心功能I-Ⅱ级)的患者术前可不作特殊处理,麻醉选择与一般患者相似,但麻醉中力求避免增加心脏作功的不利因素。

    3.对心功能代偿不良(心功能Ⅲ-Ⅳ级)的患者,术前应进行内科治疗以改善心功能。避免选用对循环干扰大的麻醉药物和方法。硬膜外阻滞应注意小剂量分次给药,麻醉范围不宜过广。腰麻限于低位。全身麻醉用药量要小,以浅麻醉为安全。例如先给予少量镇静药使病人入睡,再给予芬太尼与肌松药后气管内插管,以低浓度吸入麻醉药维持。

    4.急性心肌梗死者6个月内不宜行择期手术。

    5.麻醉中应加强监测,尤其要注意血流动力、心律和尿量的变化。

    6.人工瓣膜置换后长期服抗凝剂的患者,用维生素K1对抗,使凝血酶原时间不超过正常50%。

    10.4 呼吸系统疾病患者的麻醉

    1.术前应测定肺功能,控制呼吸道感染,解除支气管痉挛,行体位引流等以改善呼吸功能。痰量每天不超过100ml。

    2.全麻应选用对呼吸道无刺激的药物,对慢性阻塞性肺疾患应避免使用释放组胺的药物如吗啡筒箭毒碱与易诱发支气管痉挛的药物如硫喷妥钠等。麻醉中应及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。

    3.手术结束后要充分清理呼吸道,不能自行排痰或肺功能欠佳者可保留气管导管送回病房,必要时行气管造口术,同时加强呼吸支持治疗。

    10.5 肝、肾疾病患者的麻醉

    1.麻醉前应全面了解患者肝、肾功能,并作针对性治疗。肝功能不全患者要重点了解凝血功能、胆红素血浆蛋白含量,特别是白蛋白含量。肾功能不全患者要注意有无水与电解质紊乱和酸碱失衡情况,术前尽可能予以纠正。

    2.根据病情和手术要求选择麻醉,局麻与神经阻滞对肝肾功能影响小应尽量采用,对于肝功能受损患者应避免使用吗啡、大剂量巴比妥氟烷等。在麻醉中注意输液量的控制。

    3.麻醉中应充分给氧,力求维持血流动力稳定,防止因缺氧或低血压而加重肝、肾功能损害。

    4.手术中输血尽量选用新鲜血。

    10.6 肥胖患者的麻醉

    1.对择期手术患者术前应详细了解有无并发病,如高血压、冠心病糖尿病等,如有重要脏器功能明显异常,术前须予以纠治。

    2.肥胖患者机体脂肪含量增多,全麻药在按体重计算的基础上应适当减少。腹内压增高者硬膜外间隙血管充血、间隙狭小,硬膜外阻滞药用量应予酌减。

    3.肥胖患者脊椎标志不清者硬膜外穿刺可选用侧入法。全麻诱导可因颈项粗短,声门裂不易显露,而使气管内插管困难,要有充分准备。

    4.全麻时常须人工通气,保证充分供氧。肥胖患者肝内有大量脂肪浸润,脂溶性高的氟化类吸入麻醉药如氟烷等易造成肝损害,最好不用。

    5.术后不宜过早拔除气管内导管,应维持充分通气,直至呼吸功能完全恢复。

    10.7 放疗与化疗患者的麻醉

    1.了解患者接受放疗或化疗的时间及剂量和心、肺、肝功能以及造血功能等,并注意患者有无贫血白细胞缺乏、血小板减少和凝血功能情况。血红蛋白不应低于100g/L。

    2.注意减免某些麻醉药与抗癌药间可能发生的相互作用。例如甲基苄肼强化巴比妥类、吩噻嗪类的中枢作用;同时抑制单胺氧化酶,致使术中应用麻黄碱时可使血压骤升;环磷酰胺可使琥珀胆碱作用延长;硫唑膘呤使筒箭毒碱作用减弱;烷化类因抑制胆碱的摄取而强化神经-肌阻滞。

    3.多选用神经阻滞麻醉,但估计有放射脊髓病或凝血障碍者应避免用椎管内麻醉。选用全麻要注意心肺功能的维护。肝功能有损害者应用经肝代谢的麻醉药和镇痛药用量宜小。

    4.凝血障碍者术野渗血增多,需严密观测血小板变化,必要时采用成份输血补充血小板和白细胞。

    5.患者免疫功能降低,感染机会增加,故各种麻醉操作及所用器械均应特别注重消毒及无菌技术。术中应酌情应用皮质激素和抗生素

    6.有放疗或化疗性肺炎者,尽量不用高浓度氧。

    10.8 内分泌疾病患者的麻醉

    10.8.1 糖尿病

    1.术前应控制血糖,使空腹血糖不高于8mmol/L为宜,尿糖维持在阴性或弱阳性,但尿内必须无酮体

    2.根据手术需要选用麻醉,避免使用升高血糖的药物。

    3.术中监测血糖与尿糖,既要避免低血糖,也要注意避免发生高血糖。术后应注意低血糖性与高渗性非酮性昏迷的发生,并积极预防感染。

    4.急症手术,首先查血糖、血清钾、钠、氯、pH及尿糖、尿酮体。根据化验结果给以胰岛素治疗。可按2-3g葡萄糖给予胰岛素1U,尿酮转为阴性后,即可考虑麻醉与手术。

    10.8.2 甲状腺功能亢进

    1.术前应进行内科治疗使甲亢的临床症状得到控制,安静时心率控制在70/min左右,T3、T4基础代谢值在正常范围。

    2.麻醉前用药宜加大镇静药的用量。

    3.可选用颈神经阻滞;甲状腺较大、病人精神紧张或估计术中可能发生气管受压等应行气管内全麻;警惕甲状腺危象的发生。

    10.8.3 嗜铬细胞瘤

    1.怀疑或已确诊为嗜铬细胞瘤患者,除非紧迫的急症,否则不宜先施行其他手术。

    2.术前要作充分准备,包括间断输液与输血扩容,应用α、β受体阻滞药控制高血压和心律失常等其他心血管症状;术前加大镇静药用量,使患者充分镇静。

    3.麻醉多选择全麻也可行硬膜外阻滞。

    4.嗜铬细胞瘤患者在手术过程中血压可能出现剧烈波动,故应行桡动脉置管直接测压或有专人负责测量血压。

    5.应备用酚妥拉明或硝普钠与去甲肾上腺素,以备随时静脉内输入控制高血压和瘤体切除后的血压突然下降。

    10.9 体外循环下心血管手术的麻醉

    10.9.1 用品及准备

    1.手术前要全面了解患者病情,特别是循环和呼吸的代偿功能,估计手术中可能出现的情况,制定预防和治疗方案。

    2.根据具体情况确定是否停用术前治疗药。长时间使用利尿药者,要注意电解质与酸碱变化,血钾不应低于3.5mmol/L。

    3.麻醉前用药量宜小,原则上是患者的代偿功能愈差,中枢抑制药用量应愈小。一般常用吗啡0.1mg/kg或哌替啶1mg/kg和东莨菪碱3-6μg/kg。

    10.9.2 麻醉方法和注意事项

    1. 麻醉诱导和维持力求平稳,防止血压急剧变化,对病情较重者可先行动脉直接测压,在准确的血压监测下给药。具体用药应根据患者的情况和麻醉医师的经验而定。目前以阿片类药,如芬太尼应用较普遍,剂量为30—70μg/kg;配合应用地西泮(安定)、氯胺酮羟丁酸钠和肌松药潘库溴铵等。

    2.麻醉应维持在适当水平,要避免呛咳和血压增高。手术过程中应实行控制呼吸,气道压力一般在1.5-2.0kPa(15-20cmH2O),吸呼比为1:1.5,呼吸频率保持在10-16/min左右;肺血流量增多的患者,通气压力可稍增大。

    3.麻醉过程必须对呼吸系统(通气量、SpO2、ETCO2;)、心血管系统(ECG、CVP和直接动脉测压)、体温(鼻温、肛温)和肾功能(尿量、尿颜色和比重)进行监测。

    4.为预防在心腔内操作时患者发生呛咳或挣扎,阻断主动脉前可在机槽内注入肌松药。阻断主动脉时,MAP不应高于12kPa(90mmHg),阻断主动脉后停止人工通气,维持气道压0.5-1.0kPa(5-10cmH2O)。主动脉开放后,即行人工通气。

    5.待鼻温恢复至32℃左右、心肌张力好、纤颤粗大活跃,即可用直流电除颤。一般用10-30Ws直流电除颤。

    6.体外循环过程中,麻醉者要结合体温、MAP、CVP和尿量等调整灌注流量,并密切观察患者面色,如有发绀多系上腔静脉引流不畅,应通知体外循环组进行调整。转流时MAP不宜低于4kPa(30mmHg)。心脏复苏后在调整血容量的基础上,常需使用血管收缩药、强心药、血管扩张药、抗心律失常药和碱性药物。

    7.抗凝剂肝素一般用量为3—4mg/kg,术中应监测激活血凝时间(ACT)使其维持在500s左右。体外循环结束时可用ACT计算体内肝素剩余量,用鱼精蛋白和肝素,减少术后渗血。

    8.手术结束后,应待患者的血压、脉搏与呼吸稳定,血液酸碱和血气情况接近正常后,方可送回术后病房。一般不急于拔除气管内导管,尤其是对于手术较为复杂,转流时间长,心功能差的病人,应用呼吸器支持一段时间。

    10.10 创伤患者的麻醉

    10.10.1 头部创伤

    1.应了解病人遇伤的情况,伤情的严重程度,伤前是否进食等。

    2.麻醉诱导可用硫喷妥钠、地西泮(安定)、依托咪酯等,不宜用氯胺酮。严重颅脑昏迷患者麻醉诱导药可酌情减少,甚至可不用麻醉药物即进行气管内插管,必要时辅以肌松药,待病情改善后再给以麻醉药。

    3.输液量应控制,宜以高渗或胶体液为主,如颅内压过高可给甘露醇,必要时与速尿合用。颅内压过高者,要防治开颅后颅内压突降引起的血压突然下降。

    4.术后气管内导管是否立刻拔除视患者通气功能而定。

    10.10.2 口腔颌面部损伤

    1.如估计插管困难,应清醒插管;若患者昏迷且牙关紧闭,可经鼻盲目插管,必要时作气管切开

    2.插管后须立即吸引,清洁呼吸道,维持通畅。麻醉应根据全身情况实施。

    3.创伤严重者应待完全清醒不会发生误吸后再拔除导管,或行气管切开。

    10.10.3 胸部创伤

    1.有张力性气胸、大量的血胸和呼吸困难者,应先在口罩给氧下行闭式引流术。

    2.如气管内流出血液较多或有支气管断裂应进行双腔支气管内插管。一时不能确诊,可先插单腔管进行有效吸引以抢救窒息和抗休克治疗。以表面麻醉下行清醒插管并保留自主呼吸为安全。

    3.具体麻醉方法见胸部手术麻醉

    10.10.4 心脏外伤

    一旦明确诊断,应于极浅的阿片类复合小剂量的安定或依托咪酯使患者神志模糊后加用肌松药气管内插管,并立即开胸止血。输血输液宜有充分准备,出血被控制后再积极调整容量平衡

    10.10.5 腹部创伤

    腹部创伤多为闭合性,常伴有休克,一旦需要手术应尽早进行。如合并休克按休克患者的麻醉处理。

    10.10.6 烧伤

    1.休克期输液量应参考有关公式估计。例如:Evans公式,即成人于烧伤后第一个24h内输用胶体液为1ml×体重(kg)×烧伤面积%(Ⅱ度或Ⅲ度)和等量的平衡盐液以及5%葡萄糖2000ml。第二个24h输用胶体液和晶体液为第一个24h的1/2加5%葡萄糖液2000ml。尿量维持在lml/(h·kg)左右。

    2.上肢烧伤可选用神经阻滞,下肢烧伤可选用硬膜外阻滞,其他部位宜选用静脉内全麻,氯胺酮、神经安定镇痛药或羟丁酸钠均可选用。

    3.对有上呼吸道梗阻的患者应及早行气管切开。

    10.11 小儿麻醉

    10.11.1 用品及准备

    1.麻醉前4h禁食。小婴儿2h前可喂适量葡萄糖水。

    2.急症患儿常有明显脱水,宜在术前补液以提高对手术和麻醉的耐受力。

    3.术前应给足量的阿托品或东莨菪碱,其它术前用药应根据小儿的心理、手术方式和麻醉方法而定,婴幼儿常不用镇痛药。

    10.11.2 麻醉方法及注意事项

    1.短小手术多选择基础麻醉加局麻或氯胺酮静脉麻醉。可在基础麻醉下行神经阻滞,年龄较大的儿童下腹部会阴及下肢手术可选用椎管内麻醉,较大手术采用气管内全麻。

    2.气管插管操作须轻柔,导管质地柔软光滑,选号以易于通过声门者为宜。麻醉中要避免导管上下移动,致使粘膜因摩擦受损。

    3.体重在20kg以下的小儿全身麻醉维持中,常选用半开放回路,使用时应注意新鲜气体流量不应〈 分钟通气量的2倍,并注意防止气道干燥。紧闭式回路多用于20kg以上患儿,如用于10-20kg者应注意选用适宜的螺纹管、呼吸气囊与CO2吸收器,尽量减少死腔;行辅助或控制呼吸时需精确计算或测定通气量。

    4.麻醉过程中应监测SpO2,密切注意病情变化,也可置听诊器于胸前听心音与呼吸情况,较大手术应测量血压。

    5.小儿输液输血要适当,避免过多与过少。手术期间输液包含三部分:①基础需要量,可按3-4ml/(kg·h)输入。②手术丢失量,根据创面大小可按3-10ml/(kg·h)补给。③术前欠缺量,适当补充。

    11 麻醉意外及并发症

    11.1 循环系统意外及并发症

    11.1.1 低血压

    常见原因有失血过多、麻醉过深、椎管内阻滞平面过广、内脏牵拉反应、腔静脉受压、低温、缺氧与严重高碳酸血症、体位改变以及术前与术中用药不当等。要警惕输血反应药物过敏性休克。

    处理:应迅速查明原因,及时予以治疗。如低血容量性休克,则应补足血容量;减浅麻醉;减轻手术操作的刺激或用局麻药作局部封闭;积极处理缺氧和高碳酸血症;体温过低应复温;椎管内阻滞所致低血压,可加快输液和使用血管收缩药。同时应给予氧气吸入,加强呼吸管理,经处理血压仍低者应进一步查明有无心、肺等其他并发症。

    11.1.2 心律失常

    麻醉中常见各种不同程度的心律失常,但需要紧急处理者较少。麻醉过程中发生心律失常的原因很多,包括:①麻醉或手术操作的刺激;②麻醉药与其他药物的影响;③缺氧和高碳酸血症;④术前原有心脏疾患的影响;⑤电解质紊乱,如高钾或低钾血症;⑥低温;⑦酸中毒碱中毒等。

    处理:首先明确心律失常性质。有明确原因者,应首先去除原因,如暂停手术、减浅麻醉、加强通气、纠正电解质紊乱等,必要时考虑药物治疗。

    11.1.3 循环停止

    麻醉和手术中循环停止的常见原因有:①心脏本身的严重疾病;②缺氧和高碳酸血症;③麻醉药与其他药物对心血管的严重抑制;④血流动力学的急剧改变;⑤神经反射因素等;⑥致死性心律失常。

    处理:平时应熟知造成循环停止的各种原因,加强监测,及时发现。关键在于作好预防工作,治疗措施应迅速进行有效的心、肺、脑复苏。

    11.2 呼吸系统意外及并发症

    11.2.1 呼吸抑制

    为麻醉中常见的并发症,往往是发生循环功能不全的前驱因素,多见于抑制呼吸药物的绝对或相对过量、椎管内麻醉平面过高、全身麻醉过深、静脉麻醉药注射过快、或使用肌肉松弛药时。

    处理:关键在于正确施行麻醉,一旦发生呼吸系统意外,应立即停止麻醉,并以面罩给氧、人工辅助或控制呼吸,必要时行气管内插管,同时应查明原因适当处理,并注意循环系统的功能改变。

    11.2.2 呼吸道阻塞

    1.上呼吸道阻塞  常见原因有舌后坠、口腔分泌物、呕吐物、血液或异物堵塞、喉痉挛、喉头水肿等。

    处理:应及时发现,对因处理。舌后坠时应头后仰,托起下颌,或置入通气管,吸净分泌物、呕吐物或血液,取出异物。发生喉痉挛时应停止麻醉和一切刺激,用面罩加压给氧或人工呼吸;严重者可用一粗针头行环甲膜穿刺给氧,亦可静脉注射肌肉松弛药后行气管内插管。发生喉水肿时,应斜坡卧位,给氧,镇静,静注地塞米松,并做好气管切开的准备。

    2.下呼吸道阻塞  除误吸外,常因气管、支气管内分泌物和支气管痉挛所引起。后者多见于有支气管哮喘史或慢性支气管炎患者,可以因使用吗啡、硫喷妥钠、普萘洛尔(心得安)、三甲噻酚等药物诱发,亦可因麻醉减浅、气管导管刺激或插入过深刺激气管隆突等引起。

    处理:及时吸净气道内分泌物。避免使用对气管有刺激性的吸入全麻药,气管内插管时应行表面粘膜麻醉,支气管内麻醉时应使隆突处达到麻醉,导管插入深度要适当。术前问明哮喘病史,注意不用禁忌药物。发生支气管痉挛后应保持呼吸道通畅,给予纯氧吸入,使用沙丁氨醇(舒喘灵)、氨茶碱、阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素及皮质激素等解痉药物。必要时可行气管内插管,辅助或控制呼吸。

    11.2.3 误吸

    麻醉中发生呕吐或返流而造成肺内误吸是一严重并发症。饱食后急症、产妇以及上消化道出血和肠梗阻患者、全身麻醉诱导时易发生。患者可立即或数小时后发生呼吸困难,严重发绀,心动过速,全肺满布啰音,类似哮喘发作,严重时出现血压下降和急性肺水肿。处理不当可致死亡。

    预防:①手术前禁食,除属于抢救患者生命的急症手术外,饱食后均应推延手术至少4—6h,或静脉注射胃复安10mg以促进胃排空。②饱食患者必须立即手术时应尽量采用局麻、神经阻滞麻醉或椎管内麻醉以保存患者的咳嗽吞咽反射。如需用全麻,则麻醉诱导前应诱使患者呕吐,放置粗大胃管以吸净胃内容物,选用清醒气管内插管,插管后立即将导管气囊充气。拔管前应待患者反射恢复,拔管时还应注意预防误吸。西米替丁有降低误吸后肺并发症的作用。

    处理:发生误吸后应立即行气管内插管,尽量吸净误吸物。可用生理盐水5-10ml反复向气管注入及吸出,亦可在纤维支气管镜下反复吸引、冲洗。同时使用人工呼吸器,进行间断正压呼吸,直至症状缓解,此外尚可用大剂量皮质激素、氨茶碱、舒喘灵、抗生素等。必要时可给强心药和利尿药。积极防治误吸后的ARDS。

    11.2.4 急性肺水肿

    常见原因包括术中输血输液过多过快、左心衰竭、误吸或使用血管收缩药不当等。

    处理:如果由输血输液过量和左心衰竭所引起,应立即限制液量、给氧,行加压呼吸,静脉注射强心药如毛花甙丙,利尿药如呋噻米(速尿)、血管扩张药,吸入乙醇蒸气,给予吗啡和大剂量地塞米松。

    11.2.5 气胸

    发生的主要原因有肾肝手术、臂丛和肋间神经阻滞、颈内静脉穿刺等操作失误损伤胸膜。

    处理:及时发现,术中加压呼吸排气,缝合损伤的膈肌裂口,术毕可抽气或放置胸腔闭式引流。

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    • 评论总管
      2014-10-26 17:27:34 | #0
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    本页最后修订于 2010年1月26日 星期二 21:03:50 (GMT+08:00)
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