慢性阻塞性肺疾病临床路径（2016年版）

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第4-7天

主

要

诊

疗

工

作

□  完成病史询问和体格检查

□  初步评估病情严重程度，是否有指征行无创辅助通气

□  有气管插管指征患者，转入ICU继续治疗，退出路径，转入相应路径

□上级医师查房，病情严重程度分级

□评估辅助检查的结果

□根据患者病情调整治疗方案

□处理可能发生的并发症

□指导吸入装置的正确应用

□上级医师查房，治疗效果评估

□指导吸入装置的正确应用

□根据患者病情调整治疗方案

□完成三级医师查房纪录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□AECOPD护理常规

□特级/—/二/三级护理

□控制性氧疗

□持续心电、血压和血氧饱和度监测等（重症）

□吸痰（必要时）

□陪住（必要时）

□记出入量（必要时）

□无创正压通气（重症）

□抗生素

□祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂

□糖皮质激素、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）

□其它对症治疗

□基础疾病的相关治疗

临时医嘱：

□血、尿、便常规

□血型、血气分析、肝功能、肾功能、电解质、血糖、心肌酶、红细胞沉降率、CRP、凝血功能、D-dimer、术前免疫八项、血脂

□痰涂片+痰培养/药敏

□支原体抗体、衣原体抗体、军团菌抗体、结核抗体

□肺功能（病情允许时）、胸部正侧位X线片、心电图

□超声心动图、BNP、肺CT、腹部超声、下肢超声（必要时）

□胸腔积液超声、胸腔穿刺、胸腔积液相关检查（必要时）

□特殊病原菌检查（如真菌、结核菌等，必要时）

□基础疾病的相关检查

长期医嘱：

□AECOPD护理常规

□特级/—/二/三级护理

□控制性氧疗

□持续心电、血压和血氧饱和度监测等（重症）

□吸痰（必要时）

□陪住（必要时）

□记出入量（必要时）

□无创正压通气（重症）

□抗生素

□祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂

□糖皮质激素、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）

□吸入糖皮质激素、长效β受体激动剂、长效抗胆碱能药物（必要时）

□低分子肝素（必要时）

□其它对症治疗

□基础疾病的相关治疗

临时医嘱：

□纠正水、电解质失衡

□血气分析（必要时）

□重复异常的化验检查

□对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查

□如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相关检查

长期医嘱：

□AECOPD护理常规

□特级/—/二/三级护理

□控制性氧疗

□持续心电、血压和血氧饱和度监测等（重症）

□吸痰（必要时）

□陪住（必要时）

□记出入量（必要时）

□无创正压通气（重症）

□抗生素

□祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂

□糖皮质激素（减量）、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）

□吸入糖皮质激素、长效β受体激动剂、长效抗胆碱能药物（必要时）

□低分子肝素（必要时）

□其它对症治疗

□基础疾病的相关治疗

临时医嘱：

□血常规、血气分析

□肝功能、肾功能+血电解质+血糖

□胸部正侧位X线片

□痰培养+药敏试验（重症或治疗无效时）

□重复异常的检查

□对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查

□如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相关检查

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□随时观察病人情况

□用药指导

□健康宣教、戒烟宣教

□指导氧疗、雾化吸入方法、吸入装置的使用

□观察患者病情变化

□教会患者有效的咳嗽排痰方法，教导陪护人员协助患者拍背排痰方法

□疾病相关的健康教育

□密切观察药物疗效及不良反应

□指导氧疗、雾化吸入方法、吸入装置的使用

□观察患者病情变化

□密切观察药物疗效及不良反应

□指导吸入装置的使用

□指导呼吸康复训练（缩唇呼吸、腹肌训练及体力训练）

□恢复期心理与生活护理

□根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动

病情变异记录

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

是否退出路径

□是  □否，原因：

1．

2．

□是  □否，原因：

1．

2．

□是  □否，原因：

1．

2．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第 8-9  天

住院第 10-22天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□  上级医师查房：治疗效果评估；确定患者近期是否可以出院

□  向患者及其家属交代家庭氧疗装置的配备要求及长期家庭氧疗方法

如果患者可以出院：

□教导患者识别长期控制吸入用药及缓解症状吸入用药；检查患者应用吸入装置的正确性；交代患者长期家庭氧疗的重要性

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□AECOPD护理常规

□二/三级护理

□控制性氧疗

□抗生素，祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂；糖皮质激素（减量）、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）

□吸入糖皮质激素、长效β受体激动剂

□无创正压通气（重症）

□低分子肝素（必要时   ）

□其它对症治疗，基础疾病的相关治疗

临时医嘱：

□重复异常的检查

□对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查

□如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相关检查

长期医嘱：

□  维持所开的长期医嘱

临时医嘱：

□  重复异常的化验检查

□ 血常规、血气分析

□ 肝功能、肾功能+血电解质+血糖

□胸部正侧位X线片

出院医嘱：

□出院带药

□祛痰剂、止咳剂、支气管扩张剂

□吸入糖皮质激素/长效β受体激动剂

□长效抗胆碱能药物（必要时）

□短效β₂受体激动剂/抗胆碱能药物

□抗生素

□其他内科疾病用药

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□密切观察药物疗效及不良反应

□疾病恢复期心理与生活护理

□根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□出院准备指导

□出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）

□教导患者应用含激素吸入用药后需漱口

□复诊计划，就医指征

病情变异记录

□无    □有，原因：

1．

2．

□无    □有，原因：

1．

2．

是否退出路径

□是  □否，原因：

1．

2．

□是  □否，原因：

1．

2．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名