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慢性胰腺炎胆胰管阻塞手术——胰管空肠侧侧吻合术

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1 手术名称

慢性胰腺炎胆胰管阻塞手术——胰管空肠侧侧吻合术

2 慢性胰腺炎胆胰管阻塞手术——胰管空肠侧侧吻合术的别名

慢性胰腺炎胆胰管阻塞手术——Frey手术

3 分类

普通外科/胰腺手术/慢性胰腺炎手术/慢性胰腺炎合并胆总管狭窄手术

4 ICD编码

52.9603

5 概述

慢性胰腺炎胆胰管阻塞手术——胰管空肠侧侧吻合术用于慢性胰腺炎合并胆总管狭窄的手术治疗。 慢性胰腺炎时,胰头部肿块、假性囊肿、胰腺内的坏死灶、胰腺钙化灶等多种病变均可引起胆总管下端的压迫及梗阻;一些慢性纤维化性胰腺炎亦可引起位于胰腺头部的胆总下端的胆管周围纤维化性改变,最后可致胆总管下端缩窄。较少的情况下,胰腺纤维化的进程亦可影响十二指肠,引起十二指肠狭窄。

慢性胰腺炎合并胆总管梗阻的发病率的报道很不一致,这与诊断标准、检查方法、胆管下端与胰腺的解剖关系类型等的差别有关。在解剖上,胆总管的胰腺段可能被包围在胰腺头内或只有一部分在胰腺内。采用血清碱性磷酸酶测定作为诊断胆总管狭窄的指标时,则其结果偏高;若以临床上出现梗阻性黄疸为依据时,则其结果偏低,因为有时胆总管虽然有很明显的缩窄,临床上可以不出现黄疸或黄疸时隐时现。胰腺炎引起的梗阻性黄疸常不像肿瘤那样的呈进行性加重,因为梗阻部位甚少完全闭塞。因此,据报道慢性胰腺炎合并胆管梗阻的发生率有3.2%~45.6%的差异。发生胆管梗阻者只有5%~10%的病人可能需要手术减压处理。应用近代影像学诊断方法如MRCP可以更准确地判断胆管梗阻。B超检查、CT可以较准确地判断肝内、外胆管扩张和胰管扩张的情况,磁共振成像MRI)能更清晰地显示胆管及胰管扩张的程度,ERCP检查能提供直接的胆、胰管影像,但这是一项侵入性的检查,具有插管造影失败的可能性。当前主要是用MRCP来诊断。PTC虽然可提供良好的胆道造影照片,但此检查属侵入性并有其本身固有的并发症,采用时要慎重。

典型的慢性胰腺炎胆管狭窄表现为胰腺段胆管的逐渐变细,内壁光滑,甚少是完全性梗阻,“屈膝”(bent knee)征象比较常见,但有时亦难以与肿瘤性阻塞鉴别。胰腺炎时胆管狭窄的自然过程尚不够清楚。在狭窄基础上可引起胆道结石、胆管炎、胆汁肝硬变。但其发生率亦不够清楚,有资料指出平均分别为9.4%和7.3%。无胆道结石和胆管炎时,慢性胰腺炎胆管狭窄一般是无痛性的,若伴有持续性疼痛,疼痛多是由于慢性胰腺炎所致,在处理时应该考虑此问题,不然单纯解决胆道梗阻并无助于止痛。

慢性胰腺炎胆胰管阻塞手术是Frey于1987年报道的一种主要针对胰腺炎合并胆管阻塞的新的手术方法。

6 适应

慢性胰腺炎胆胰管阻塞手术——胰管空肠侧侧吻合术适用于:

1.胰腺内段胆总管狭窄并发胆管炎。

2.胆管狭窄引起胆汁性肝硬变。

3.并发胆管内结石。

4.胆管狭窄加重,肝内、外胆管扩张进行性加重。

5.梗阻性黄疸。

6.不能排除恶性肿瘤

7.胰管扩张>5mm直径并有顽固性疼痛。

7 禁忌症

1.慢性胰腺炎并发程度不同的胆总管下端狭窄常见,轻型者不需要手术治疗。

2.慢性胰腺炎,胰腺管无扩张。

8 术前准备

1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。

2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。

3.注射维生素K,以提高凝血酶活动度。

4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。

5.对因进食量过少有明显营养不良者,术前1周开始静脉内补充营养,输全血血浆以纠正贫血及低蛋白血症。

6.对有梗阻性黄疸病人,术前1周口服胆盐制剂,以减少肠道细菌滋生。

7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸

8.应用预防性抗生素

9.血清胆红素>171μmol/L的病人,身体情况尚适宜手术者,不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流(PTBD)以降低黄疸,若已行PTBD者,应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱,一般在引流后2~3周施行手术,注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下,可行术前经内镜置管引流,通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方,可使病人情况较快改善。

10.术前放置胃肠减压管。

9 麻醉体位

1.持续硬脊膜外麻醉,老年病人及病情较重者,可同时气管内插管辅助以全身麻醉

2.术中麻醉经过应力求平衡,避免发生缺氧、低血压,充分补液,维持足够的尿量,必要时术中滴注20%甘露醇溶液125~250ml。

3.仰卧位

10 手术步骤

1.双侧肋缘下斜切口

2.沿横结肠上缘剪开大网膜,充分显露胰腺的前面。切开十二指肠外侧腹膜,游离十二指肠及胰头,检查胰头的厚度及有无肿块。当胰头的厚度>3~4cm时,则很难通过单纯胰管纵行切开达到充分减压和彻底清除结石的目的。

3.切开扩张的胰管,并准备将肿大的胰头组织剜除。为了剜除胰头组织能安全地施行,应在胰腺上下缘分清楚门静脉和肠系膜上静脉并在手术过程中随时注意,保留邻近的4~5mm厚度的胰腺组织,以免损伤静脉。

4.沿十二指肠弯的内缘剜除胰头组织,保留一层约5mm厚的胰腺组织以保护十二指肠的血运;在胰头及钩突部的后方亦保存一薄层的胰腺组织以保护下腔静脉,并避免行Roux-en-Y空肠吻合时漏至腹膜后间隙引起感染(图1.12.5.6.2-1)。

5.当需要解除胆总管下端受压或梗阻时,可从胆总管内插入一胆道探子,可以在胰头处切开胆总管,最后用一段Roux-en-Y空肠袢与切开的胰管吻合。因而此手术只需做一个吻合以解决胆管及胰管的阻塞(图1.12.5.6.2-2)。

Frey手术的主要方面与Beger手术相同,只是不需切断胰腺而是使胰管纵行切开。

11 术后处理

慢性胰腺炎胆胰管阻塞手术——胰管空肠侧侧吻合术术后做如下处理:

1.胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术,手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸,故手术后病人均应住入外科重症监护病室,周密地观察生命体征和各种临床指标。

2.重度黄疸的病人,多在手术过程中给予20%甘露醇125~250ml,手术后若循环状况稳定而尿量较少时,可给予呋塞米10~20mg;对于术中或术后曾有低血压的病人,应每小时记录尿量,要求每小时尿量在60ml以上,以确保肾脏灌注

3.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。

4.术后2周内主要经肠道外提供营养支持

5.雷尼替丁50mg静脉内注入,每日2次,保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停药。

6.行胰管空肠吻合者,胰管内支撑引流管保留4~8周。

7.若胆总管原无扩张、管径很细,需根据胆管的管径和吻合实施的情况,T形管可保留3~12个月,以预防胆肠吻合口后期狭窄。

8.H2受体拮抗药物降低胃酸,预防消化性溃疡

9.胰酶制剂补充治疗。

10.注意术后早期腹腔内或肠道出血

11.注意腹腔引流液有无胆汁、胰液(液体内淀粉酶活性增高)、十二指肠液,若有消化道瘘发生,应用双套管持续负压吸引引流,以避免液体在腹腔内积存。

12.检查血清淀粉酶,以便及早发现手术后急性胰腺炎

12 并发症

1.急性胰腺炎发作。

2.消化道出血(来自胰腺断面)。

3.胆、胰、十二指肠瘘。

4.腹腔内感染。

相关文献

开放分类:手术普通外科手术胰腺手术慢性胰腺炎手术慢性胰腺炎合并胆总管狭窄手术
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  • 评论总管
    2019/10/18 0:00:55 | #0
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