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慢性萎缩性胃炎

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1 拼音

màn xìng wěi suō xìng wèi yán

2 英文参考

chronic atrophic gastritis,CAG[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

3 西医·慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是胃黏膜在炎症基础上出现胃腺体数目绝对或相对减少等组织病理学改变的一类慢性胃炎,可伴有炎性改变、胃腺体形态学改变(肠化生)以及异型增生[1]。主要病因包括幽门杆菌胃酸和胃蛋白酶十二指肠胃反流胃排空异常、药物(包括食物)、机体自身免疫紊乱以及影响胃黏膜修复能力的全身疾病等[1]症状主要分为酸相关症状,如上腹烧灼样疼痛、饥饿痛、反酸、胃灼热等;动力相关症状,如早饱、腹胀嗳气等;以及消化吸收不良症状,包括食欲不振,摄入富含脂肪蛋白质食物后出现腹胀、腹泻、排气增加等症状[1]。大部分患者症状无特异性[1]。合并糜烂时可出现少量出血,表现为黑便或便潜血阳性[1]

西方医学自1947年Schindler首次提出慢性萎缩性胃炎的概念。随着光学纤维胃镜的普及,对本病的认识不断深化,观察也越来越细致,但对本病的治疗,仍缺乏有效的方法和特效药物。况且,本病可有10%左有的癌变率,而胃癌高发地区可达28%左有,1978年己被世界卫生组织列为胃癌的前状态之一,因而受到高度的重视。

3.1 慢性萎缩性胃炎的病因

慢性萎缩性胃炎的主要病因包括幽门螺杆菌、胃酸和胃蛋白酶、十二指肠胃反流、胃排空异常、药物(包括食物)、机体自身免疫紊乱以及影响胃黏膜修复能力的全身疾病等[1]

3.2 慢性萎缩性胃炎的临床表现

症状主要分为酸相关症状以及消化吸收不良症状[1]

酸相关症状包括上腹烧灼样疼痛、饥饿痛、反酸、胃灼热等;动力相关症状,如早饱、腹胀、嗳气等[1]

消化吸收不良症状包括食欲不振,摄入富含脂肪及蛋白质食物后出现腹胀、腹泻、排气增加等症状[1]

大部分患者症状无特异性[1]

合并糜烂时可出现少量出血,表现为黑便或便潜血阳性[1]

3.3 慢性萎缩性胃炎的诊断

根据患者年龄、病程及上述非特异性消化道症状,可拟诊[1]

胃镜检查与胃黏膜活检是慢性萎缩性胃炎诊断的最可靠方法[1]

如伴有消瘦消化道出血时建议胃镜或上消化道造影检查[1]

3.4 需要与慢性萎缩性胃炎鉴别的疾病

确诊慢性萎缩性胃炎之前需要和以下疾病进行鉴别,如消化性溃疡病、慢性胆囊炎慢性胰腺炎功能性消化不良[1]

3.5 慢性萎缩性胃炎的治疗

注意:对节律性上腹痛或伴有食欲减退、体重下降及便潜血阳性或贫血患者建议转三级综合医院或专科医院行胃镜检查[1]

用药方案:

3.5.1 根除幽门螺杆菌

符合幽门螺杆菌根除指征者,根除幽门螺杆菌治疗[1]

推荐几种根除方案[2]

一线治疗[2]

奥美拉唑(20mg)+阿莫西林(1.0g)+甲硝唑(0.4g);②奥美拉唑(20mg)+枸橼酸铋钾(220mg)+阿莫西林(1.0g)+甲硝唑(0.4g)[2]

③奥美拉唑(20mg)+枸橼酸铋钾(220mg)+左氧氟沙星(0.5g,一日1次)+甲硝唑(0.4g)[2]

④奥美拉唑(20mg)+枸橼酸铋钾(220mg)+阿莫西林(1.0g)+左氧氟沙星(0.5g,一日1次)[2]

补救治疗:奥美拉唑(20mg)+枸橼酸铋钾(220mg)+阿莫西林(1.0g)+克拉霉素(0.5g)[2]

各方案均为一日2次(除特别标明者),疗程7~14天(对于耐药严重的地区,可考虑疗程14天,但不要超过14天)[2]。服药方法:质子泵抑制剂早晚餐前服用,抗菌药物餐后服用[2]

3.5.2 抑酸或抗酸治疗

抑酸或抗酸治疗,主要应用于有酸相关症状者,适量、适时,症状改善后减量或按需治疗。雷尼替丁(150mg,一日2次)或法莫替丁(20mg,一日2次),空腹口服[1]

3.5.3 保护胃黏膜

保护胃黏膜,疗程2~4周。枸橼酸铋钾(110mg,一日4次,或220mg,一日2次)或胶体果胶铋(150mg,一日4次),餐前与睡前服用[1]

3.5.4 增强胃排空能力

增强胃排空能力,疗程2~4周。多潘立酮,10mg,一日3次,饭前半小时口服;或甲氧氯普胺5~10mg,一日2~3次,短期应用[1]

3.5.5 助消化药物

助消化药物,疗程2~4周。乳酶生(0.3~0.9g,一日3次,饭后口服)[1]

4 中医·慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎属中医胃脘痛”、“痞满”等范畴,但尚不能与之完全等同。《黄帝内经》已有“胃脘当心而痛”、“痞”、“痞塞”等记载;唐代孙思邈备急千金要方》“九种心痛”中也包括了本病。中医在长期的医疗实践中,总结出了一整套治疗胃脘痛、痞满、嘈杂等症的方法,积累了丰富的经验

4.1 中医近现代研究

近代中医最初对本病的研究,尚未从慢性胃炎中分出,最早的临床文章可见于1956年。之后,不断有关于本病个案的零星报道。首次用中医药治疗慢性萎缩性胃炎的大样本集中观察报道见于1976年,本病的中医治疗才引起广泛注意。特别在80年代以后,大量的临床总结性观察,不断被报道,据初步统计,累计病例(除个案外)己超过了7000例。中医经过30多年,特别是近一、二十年的临床观察和探索,在病因病机辨证分型、选方用药等方面,取得了可喜的进展。如有医者根据临床、胃镜及病理所见,提出本病与胃脘痈相似,治以活血化瘀、祛腐生新,临床总有效率在95%以上。还有医者根据本病表现为上腹痞满,且多为虚证,以虚痞论治,临床疗效也在95%左右。绝大多数研究者在治疗前后都做了胃镜或病理组织切片的对比检查,结果发现,中医药治疗本病,不仅有满意的临床疗效,而且认为本病胃粘膜萎缩性病变是可以逆转的,从而改变了西医认为胃粘膜固有腺体萎缩不可逆转的认识。目前,中医药治疗本病,疗效大多在90%以上。

近年来,各地也广泛开展了一些实验研究,如利用纤维胃镜技术对本病中医辨证分型作客观研究;探讨胃分泌功能与中医辨证的关系;寒热辨证与舌苔脱落细胞结构变化的关系等,对本病的辨证施治和疗效评价具有实际意义。但辨证分型与胃粘膜分型之间是否有规律可循?或者说中医辨证分型与病程之间是否有关系?倘若能揭示其内在规律,将为中医分阶段治疗及研制特效方剂提供必要的前提。此外,临床上用药的面较广,尚有进一步精简、优化的余地。药理研究,尤其是组方的药理,对探讨本病的治愈机理、优化组方具有意义。目前比较迫切需要解决的问题是统一辨证分型和疗效标准以及总结治疗经验。为此,本节在总结40年来各地治疗慢性萎缩性胃炎经验的基础上,综合各家报道,提出比较完整、切实可行的疗效标准和治疗方案,供临床参考。

4.2 慢性萎缩性胃炎的病因病机

现代医学对慢性萎缩性胃炎的病因尚未完全阐明,认为可能与饮食、炎症、营养不良、组织瘀血和缺氧、免疫等因素有关。

中医通过30多年的探索,认为饮食不调和情志不畅是最主要的两个病因。此外,禀赋不足气候对本病也有一定的影响。其病机有湿、滞、虚、瘀四个方面。

湿 因患者素嗜饮酒、恣食肥甘及辛辣∫助湿助热,以致湿热内蕴,阻于中焦

滞 常因情绪忧郁精神紧张,致肝郁气滞,横逆犯胃,或因脾气虚弱,中气不运,致中虚气滞。

虚 饥饱无常,过食生冷及粗糙食物,或患者泉赋不足,加之饮食所伤,导致脾胃虚弱。若其人素体阳虚,则表现为睥胃虚寒症,若素体阴虚,或寒邪化热,或长期使用温燥之药,迫灼胃阴,下汲肾水,成胃阴不足之症。两者又可相互影响,成为阴阳两虚之症。

气机不畅,血循滞积而成瘀;阴津不敷,胃膜失养,局部组织干槁不柔,津枯成瘀;化热伤络,络损血溢,积为血瘀

上述四个方面的病机是相互联系的,其病机发展大致可概括为:实→虚→虚实夹杂,但又不是单纯直线发展。西医利用纤维胃镜也观察到胃粘膜相亦非全胃一致性萎缩病变,症状表现往往错综复杂。故中医在施治过程中,应抓住主要病机,冀以药中肯綮。

4.3 慢性萎缩性胃炎的辨证治疗

根据前面病因病机的分析,并综合各地多年来的治疗经验,本病可分为下述四型:

4.3.1 脾胃气虚(或脾胃阳虚)

4.3.1.1 症状

胃脘隐隐作痛,病势迁延不愈,食欲不振,纳少腹胀,嗳气,倦怠乏力,或见面色不华或萎黄,手足欠温,大便溏薄,时泛清水b舌淡苔白,脉细弱或濡弱。

4.3.1.2 方药治疗

处方党参15克,黄芪30克,炒白术15克,茯苓15克,延胡 10克,当归15克,白芍15克,陈皮6克,干姜6克。

加减:胃酸分泌不足加山楂15克,乌梅10克;胄痛甚加莪术 10克;腹胀甚加苏梗10克,莱菔子15克,麦芽20克;畏寒肢冷酌加附片6克,肉桂3克;便溏黄连6克,倍白术;腰膝酸软者为脾虚及肾,可加杞子10克,桑寄生15克,补骨脂10克,吴茱萸10克;兼有气滞者为中虚气滞加广佛手绿萼梅等不温不燥、性味平和之理气药

用法:每日1剂,水煎服,早晚分服,1个月为一疗程。

疗效:用上方共治疗88例,临床总有效率在93.3%~98.4%之间。

常用成方:可选香砂六君子汤异功散、黄芪建中汤理中汤等加减。

4.3.2 肝胃不和

4.3.2.1 症状

胃脘胀满,攻撑作痛,痛连两胁,胸闷嗳气,善太息心烦易怒,每因烦恼郁怒而作,苔多薄白或黄,脉弦或弦细。

4.3.2.2 方药治疗

治法疏肝理气,和胃止痛。

处方:柴胡10克,瓜蒌仁15克,枳壳10克,木香15克,青皮10克,陈皮10克,草豆蔻10克,半夏15克,榔片10克,莱菔子10克,川连10克,黄芩10克。

加减:若气滞日久,疼痛不已,恐有瘀血,宜行气活血止痛,可选郁金、当归、乳香没药等。

用法:每日1剂,水煎服,早晚各服半剂,禁烟酒、生冷及辛辣食物,1个月为一疗程。

疗效:用上方治疗本型患者共34例,总有效率为94%。

常用成方:可选柴胡疏肝散逍遥散四逆散等加减。若肝气郁结,已有化热之象,可合左金丸金铃子散理气泄热。

4.3.3 胃阴不足

4.3.3.1 症状

胃脘隐隐灼痛,甚至有烧心感,嘈杂善饥饥不欲食,痛则喜按,口燥咽干,烦渴思饮,大便秘结舌红少津,苔少或剥,脉细数。

4.3.3.2 方药治疗

治法:以滋阴养胃为主,佐以清热。

处方:沙参15克,麦冬10克,玉竹10克,淮山药12克,生地12克,香附10克,麦芽10克,杞子10苋,当归10克,甘草10克。

加减:脾气不足加党参、白术;兼气滞血瘀白花蛇舌草川楝子;胃中有热加栀子天花粉或左金丸;痛甚加延胡、川楝子;太便干结加生大黄;胃酸缺乏加乌梅、山楂、五味子

若上述滋阴养胃、酸甘化阴法不能奏效,或取效一时,旋又如故,临床见腰膝酸软,头晕乏力等症,根据中医“胃肾相关”之说,胃之虚火耗劫肾之真阴,为肾阴不足之候。治疗可合六味地黄汤左归饮化裁治疗。

用法:每日1剂,水煎服,早晚分服。

疗效:用上方及加减共治疗本型患者129例,临床总有效率在87%以上。

4.3.4 瘀阻胃络

4.3.4.1 症状

胃痛较剧,或如锥刺,持续不已,固定不移,拒按,或见吐血,便黑,甚至纳谷锐减,干呕形体消瘦,面色晦暗舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。

4.3.4.2 方药治疗

治法:行气活血,破瘀散结

处方:黄芪20克,当归15克,川芎15克,良姜10克,枳实15克,乳香10克,没药10克,炙甘草10克。

加减:胃痛重者加延胡15克;腹胀甚加厚朴10克,青皮10克;消化不良加焦三仙各10克。

用法:每日1剂,水煎服,早晚分服,1个月为一疗程。

疗效:用上方及加减共治疗本型患者50例,其中痊愈21例,显效与好转共27例,无效2例。总有效率为96%。

常用成方:可选四物汤血府逐瘀汤补阳还五汤失笑散丹参饮、金铃子散等加减。

4.3.5 脾胃湿热(郁热)型

从临床报道看,脾胃湿热(郁热)型所占比重不大,且多以兼证形式出现。证状可见胃脘满闷不适,疼痛不已,口臭纳呆,便溏不爽。舌红苔腻,脉滑等。

脾胃湿热一型,临床也有用三仁汤连朴饮藿朴夏苓汤等加减治疗的。然而大多数学者未专门列出,而在兼证中出现,在上述分型的基础上,选用一些清热化湿药,如藿香佩兰、厚朴、半夏、茯苓、薏苡仨等。但注意在选用化湿药物时要求药性平和,慎用车前泽泻之类药。

4.4 慢性萎缩性胃炎的专方治疗

许多学者已经注意到在中医药治疗本病时,必须善于守法守 方,不宜频频更换方药。因此,应用专方治疗本病就显得尤其重要。

4.4.1 胃友汤

处方:黄芪30克,肉桂10克,吴茱萸10克,枳壳10克,片姜黄10克,川芎10克,红花10克,桃仁10克,丹参30克,三棱10克,莪术10克,甘草6克。

加减:伴肠上皮化生者加水蛭10克,乌梢蛇8克;伴溃疡者加白芷10克,白及14克,姜半夏10克,蒲公英10克;伴胃粘膜粗糙不平,隆起结节或痘疹性胃炎者加炮山甲10克,王不留行15克,海藻15克;伴粘膜脱垂者加党参10克,枳实10克,炮山甲10克,王不留行15克,水蛭10克;若胃酸过多者加服二陈汤;胃酸过少或无酸者酌加山楂、沙参、乌梅。

用法:每日1剂,水煎服。

疗效:910例一律服用于胃友汤,其中痊愈37例,好转245例,无效28例,总有效率为96.9%。

4.4.2 胃安胶囊

共分两型,胃安Ⅰ号用于肝胃气滞型;胃安Ⅱ号用于胃阴不足型。

组成:胃安I号:川楝子6克,延胡6克,砂仁1.5克,佛手3克,黄连5克,山楂6克,维生素C300毫克。胃安Ⅱ号:南沙参6克,石斛3克,白芍3克,黄精6克,黄连5克,山楂6克,炒枳壳6克,甘草3克。

用法:上药制成胶囊,每日3次,每次6~8粒,饭后2小时温开水送服,3个月为一疗程。

疗效:用胃安Ⅰ号共治疗185例,其中显效65例,好转74例,无效46例,临床总有效率为75.14%;用胃安Ⅱ号共治疗237例,其中显效Ⅲ1例,好转84例,无效42例,临床总有效率为82.28%。

4.4.3 胃炎含剂

分两型,1号用于气虚湿热瘀滞型;2号用于气阴虚夹湿热瘀滞型。

组成:胃炎1号:党参、黄芪、白术、枳实、白芍、神曲各3克,仙灵脾、黄连、延胡、当归、北柴胡、莪术各2克,砂仁、甘草、陈皮各1.5克。胃炎2号:玉竹、沙参、黄芪、麦冬、佛手、花粉枸杞各6克,淮山药、麦芽、谷芽、丹参各9克,白芍10克,黄连、五味子、甘草各3克。

用法:1号制成片剂,每片0.5克,每次5片;2号水煎,每日1剂,均饭前半小时服。

疗效:两型共治疗147例,其中显效85例,好转57例,无效5例,临床总有效率为96.6%;胃镜活检有效率在52.7%~59.1%之间。

4.4.4 益中活血汤

组成:黄芪30克,肉桂8克,吴萸10克,丹参15克,乳香8克,没药8克,生蒲黄13克,三棱10克,莪术10克,川芎12克,乌药10克。

加减:食道裂孔疝加生赭石、半夏等;胃粘膜脱垂者加柴胡、升麻、党参、枳实等。

用法:每日1剂,水煎,分2次温服。轻度连用40天,中、重度者连服60天。

疗效:共治疗60例,显效49例,好转7例,无效4例,总有效率为93.3%。

4.4.5 健胃茶

组成:生芪4.5克,徐长卿3克,麦冬或北沙参3克,乌梅肉1.5克,生甘草1.5克。

加减:偏虚寒加当归3克,红茶末1.5克;偏虚热加丹参3克,绿茶末1.5克。

用法:上药共为粗末,代茶泡饮;每日2次。

疗效:共治疗42例,其中显效18例,好转16例,无效8例,总有效率为80.95%。

4.5 老中医治疗慢性萎缩性胃炎经验

张镜医案

孙××,女,56岁。胃脘疼痛,犹如针刺,胀满不舒,纳谷减少,嗳气频作,嘈杂曰苦,大便带溏,曾有便血一次。病经数载,渐见消瘦乏力。脉象弦细,苔薄,舌质紫暗。胃液分析,各项指标均低于正常。纤维胃镜检查,诊断为慢性浅表性胃炎伴局限性萎缩。病理见肠腺化生Ⅱ级。拟养阴益胃,理气和络。

处方:孩儿参9克,南沙参9克,川石斛12克,炒赤芍9克,清炙草5克,白花蛇舌草3O克,铁树叶30克,平地木15克,旋复花9克,代赭石15克,九香虫5克,八月札12克,徐长卿15克,血竭2克(研粉吞),炒楂曲各9克,乌梅肉9克。

服药4周后,刺痛大减,胀满亦轻。连服3个月,诸症全消,食欲增加,大便如常。经胃镜复查,为慢性胃炎Ⅱ级(局部萎缩不明显)。

按:胃脘痛久病见胃阴不足或瘀阻络脉者,纤维胃镜检查多见萎缩性胃炎或伴有肠腺化生。治宜养阴益胃、调气活血并举,多采用叶氏养胃汤加减思食丸,酸甘化阴,俾胃阴得复。调气药除苏梗、香附外,常可兼用八月札,以疏肝散结;活血药除丹参、赤芍外,常兼用血竭以行瘀止痛、和血生肌,对萎缩及溃疡之愈合都有好处。

4.6 慢性萎缩性胃炎中医用药规律

我们从近140篇临床报道中,筛选出43首专方,统计出药物”使用情况,试图寻找其中用药规律。经过统计,发现43首专方共使用了105味药,反映了几十年来治疗萎缩性胃炎用药方向。

应用频度(例)

报道文献(篇)

药   物

>1000

≥10

黄芪、丹参、甘草、枳壳。

<10

莪术、三棱、肉桂、川芎、红花、片姜黄、吴萸。

500~1000

≥10

白芍、人参太子参或党参)、乌梅。

<10

陈皮、木香、砂仁、山楂、桃仁。

200~499

5~11

白术、茯苓、半夏、黄连、当归、佛手、山药、乌药、鸡内金

<4

川楝子、红枣薏苡仁、干姜、檀香细辛白蔻仁、厚朴、益智仁、泽泻。

100~199

3~4

沙参、郁金、五味子、延胡、生地、石斛、乳香、没药、蒲黄百合

1~2

香橼龙葵、拔葜、黄芩、蒲公英、海螵蛸大黄白药、菖蒲、橘红

<100

2~3

柴胡、苏子、苏梗、玉竹、荜拨、五灵脂仙鹤草

1

麦冬、白花蛇舌革、九香虫、仙鹆草、白矾火硝马钱子干漆、赤芍、甘松丁香、徐长卿、地龙鱼腥草刘寄奴、桑寄生、玄参青黛、熟地、麦芽、木瓜、瓜蒌仁、青皮、草豆蔻、槟榔、莱菔子、血竭、藿香、附片、麝香半枝莲、水蛭、香附、良妻、桂枝冬瓜子炮姜白扁豆红藤蜂蜜

表中可见,健脾益气和行气活血药物使用频率最高;其次为酸甘化阴药物;其他则应用相对较少。这与某些病理研究和临床分型研究的观点有一致性。

4.7 慢性萎缩性胃炎的其他疗法

4.7.1 穴位注射疗法

取穴肝俞胃俞足三里

操作:用黄芪注射液4毫升、红花当归川芎注射液4毫升、胎盘注射液2毫升、注射用维生素B120.1毫克和维生素C250毫克,可加入10%葡萄糖溶液2毫升,混合穴位注射,隔日1次,交替注射,3个月为一疗程。

疗效:共治疗观察100例,总有效率为91%。

4.7.2 单方验方

枸杞散

组成:宁夏枸杞子,冼净,烘干打碎分装。

用法:空腹时嚼服,每次10克,每天2次。停服其他中西药物,2个月为一疗程。

疗效:共治20例,临床全部有效;16例经胃镜及病理检查,有效率为81.25%。

4.7.3 气功疗法

功法:真气运行法。每日练4次,每次40分钟,每10天后记录1次练功感觉和疗效,3个月后胃镜复查。

疗效:共观察54例,显效34例,好转19例,无效1例,总有效率为98.14%。胃镜复查40例,显效15例,好转18例,总有效率为82.5%。

4.7.4 饮食疗法

少食多餐,软食为主。忌烟酒,避免刺激性食物和药物。

5 慢性萎缩性胃炎疗效判定标准

目前,各地治疗慢性萎缩性胃炎的疗效判定标准颇不一致。现综合各家报道,根据临床症状、胃镜和病理活检所见,分四级如下:

痊愈:临床症状及体征消失,食欲正常;胃镜示胃粘膜形态基本恢复;病理检查示胃粘膜萎缩性改变基本消失,或仅有浅表性炎症改变,不典型增生及肠上皮化生消失。

显效:临味症状及体征基本消失,食欲改善;胃镜示胃粘膜灰白区基本消失,呈红白相间以红象为主,未见蓝色血管;病理检查示胃粘膜萎缩、非典型增生及肠上皮化生三项中有两项从重度转为中度或从中度转为轻度。

好转:临床症状及体征明显减轻,但仍遗留一部分症状;胃镜示胃粘膜灰白区范围缩小,蓝色血管透见影象;病理检查示萎缩病变范围缩小或胃粘膜萎缩、非典型增生及肠上皮化生三项中有一项从重度转为中度或从中度转为轻度。

无效:临床症状及体征略有改善或无改善;胃镜示胃粘膜萎缩未减轻或加重;病理检查示固有膜腺体萎缩程度和范围均无变化或加重。

6 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:86-87.
  2. ^ [2] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:91-92.

慢性萎缩性胃炎相关药物


治疗慢性萎缩性胃炎的穴位


治疗慢性萎缩性胃炎的中成药


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