1 拼音
màn xìng shèn zàng bìng shèn xìng gǔ bìng huó xìng wéi shēng sù Dshǐ yòng lín chuáng lù jìng （2016nián bǎn ）
2 基本信息
《慢性肾脏病肾性骨病活性维生素D使用临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
慢性肾脏病肾性骨病活性维生素D使用临床路径（2016年版）
4.1 一、慢性肾脏病肾性骨病临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病（ICD-10：N25.002+M90.8*）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）和《慢性肾脏病诊治指南》（2009年美国K/DOQI工作组）。
1.慢性肾脏病3期至5期病人（包括透析和移植病人）。
2.慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢紊乱引起全身（系统性）疾病，具有下列一个或一个以上表现：
（1）生化检查异常：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；
（2）骨组织形态学异常；
（3）骨以外的广泛钙化。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.纠正血钙血磷：指导患者低磷饮食，每日磷摄入量0.8-1.0克。低血钙的患者可选用碳酸钙口服；高血磷的患者可选用碳酸钙、醋酸钙或其它磷结合剂餐中嚼服；将血钙和血磷控制或尽量控制在正常范围内，避免出现高血钙。
2.使用活性维生素D：在控制钙磷的前提下，根据患者的实际情况，轻、中度继发性甲状旁腺功能亢进的患者，活性维生素D的起始剂量0.25-0.5ug /天；中、重度继发性甲状旁腺功能亢进的患者可采用口服冲击疗法，提高治疗的有效性，减少高血钙和高血磷的发生。根据iPTH的不同水平，国内专家共识建议的起始口服剂量为：
（1）iPTH300-500pg/ml，每次1-2ug，每周2次；
（2）iPTH500-1000pg/ml，每次2-4ug，每周2次；
（3）iPTH>1000pg/ml，每次4-6ug，每周2次。
血液透析病人可于透析结束时静脉用药，效果更佳。
4.1.4 （四）标准住院日为7–10天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N25.002+M90.8*慢性肾脏病肾性骨病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规和潜血；
（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、CRP、铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）、iPTH、25-OH VitD；
（3）胸片、心电图、超声心动图。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）甲状旁腺超声；
（2）侧位腹平片,冠脉CT;
（3）骨骼X线；
（4）骨活检
（5）复查血钙、血磷和甲状旁腺激素等。
4.1.7 （七）住院后7–10天（工作日）。
制定随访频度、随访时的检查计划和治疗计划等。
4.1.8 （八）治疗方案与药物选择。
1.纠正原发病因和可逆因素，预防肾性骨病加重。
2.根据病情，积极纠正血钙、血磷和甲状旁腺激素代谢异常，改善合并存在的瘙痒、骨痛、恶心、呕吐等。
4.1.9 （九）出院标准。
1.不需要继续住院诊治的并发症/合并症。
2.让患者理解慢性肾脏病肾性骨病的持续治疗过程，定期门诊随访。
4.1.10 （十）变异及原因分析。
1.其他原因引起的血钙、血磷和甲状旁腺激素代谢异常，不符合典型的肾性骨病，不进入本路径。
2.新出现的手术并发症或合并症，需要进行相关的诊断和治疗。
4.2 二、慢性肾脏病肾性骨病临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病（ICD-10：N25.002+M90.8*）。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10天
时间 | 住院第1天 | 住院第2–5天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 向患者及其家属或委托人交待病情 | □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊和重要的相关检查 □ 完成病历书写 □ 向患者及家属交待引起肾性骨病的主要原因和初步诊治计划 □ 可能需要行甲状旁腺手术者请外科会诊 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理 □ 低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食 □ 患者既往的基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、钙磷、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查、CRP、iPTH、25（OH）D、铁代谢指标、叶酸、VitB12 □ 胸片、心电图、超声心动图 □ 甲状旁腺超声、侧位腹平片、冠脉CT、骨骼X线 | 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理 □ 低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食 □ 患者既往基础用药 □ 口服碳酸钙或其它磷结合剂 □ 口服或静脉活性维生素D 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 骨活检（必要时） 甲状旁腺核素扫面（必要时） |
主要 护理 工作 | □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 | □ 慢性肾脏病肾性骨病相关内容的健康宣教 |
病情 变异 记录 | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
时间 | 住院第6–9天 | 住院第7–10天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成病例记录 □ 综合分析检查结果，决定治疗方案或下一步检查计划 | □ 完成病例记录 □ 向患者及家属交代病情及门诊随访注意事项 □ 办理出院手续，或需要外科行甲状旁腺腺瘤切除术者转外科 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理 □ 低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食 □ 患者既往基础用药 □ 磷结合剂 □ 活性维生素D 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱： □ 出院带药 □ 随访化验单 □ 门诊随诊 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 教育患者出院后应和医护人员保持密切联系 |
病情 变异 记录 | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
5 临床路径下载
.慢性肾脏病肾性骨病活性维生素D使用临床路径.doc