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慢性肾炎

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1 拼音

màn xìng shèn yán

2 英文参考

chronic nephritis

3 概述

慢性肾炎是慢性肾小球肾炎的简称,是一种常见而难治的慢性肾脏疾患。临床以水肿、蛋白尿、血尿高血压为特征,本病以中青年最多见,男性发病率高于女性,近年来发现老人的发病率也有上升趋势。慢性肾炎的病因和发病原因,目前尚有争论,但大多医家认为,本病是一种与感染,特别是乙型溶血链球菌感染有关的免疫反应性疾病,现代医学对本病尚缺乏较理想的疗法。

根据慢性肾炎的临床表现,在中医学的“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“眩晕”等病证中有类似记载。早在《黄帝内经》中就有不少描述‘如《素问?水热穴论》云:“……水病下为附胂大腹,上为喘呼不得卧者,标本俱病。”颇与慢性肾炎水肿相似。《金匮要略》云:“肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺。”与慢性肾炎腰痛类似。由于慢性肾炎后期全身机能衰退,出现气血阴阳虚衰现象,极似中医学的“虚劳”症状。慢性肾炎的高血压证型有类似中医头痛眩晕等病证。上述表明,古代医家从不同角度对本病已有较深刻的认识。

近代早在1923年就有人用黄芪党参治疗肾炎蛋白尿的报道。50年代开始,已广泛采用中医药治疗慢性肾炎,以温补肾阳为主,但理论上缺乏深人研究。60年代中期,在重庆召开了全国慢性肾炎中医治疗座谈会,总结交流了这土时期的经验。70年代,各地普遍展开了中医中药诊治本病的理论和实验研究,并在临床上做了大量的探索,拓宽了古方在本病中的运用,并确定了扶正以祛邪和祛邪以扶正的治疗原则,使疗效有一定提高;从80年代起,对慢性肾炎的证候研究,实验室及其他客观诊断依据的探讨有新进展。从中医久病及肾、久病必瘀、久病入络的理论人手,运用血液动力学血液流变学检测手段,发钪慢性肾炎患者多有血液粘稠度的升高及微循环障碍,据此,拟定化瘀通络法,使疗效有所提高。曾有人统计:1959年尿蛋白消失率仅12%,1963年提高到30%,80年代提高到40%左右。临床完全缓解率由50年代的17%~22%,提高到目前的35.6%~46.9%,从4000余例慢性肾炎资料分析比较,缓解率在60%左右,总有效率约为90%,说明中医中药和中西医结合治疗本病有一定的疗效,并且正在逐步提高。当然,进一步提高本病的治愈率,仍是今后的首要任务之一,对本病引起的肾功能衰竭??尿毒症,目前尚缺乏有效的治疗方法,也有待继续进行深入研究。

4 病因病机

根据古今医家长期的临床实践,一致认为,本病发生是由于风寒风热热毒湿热等病邪反复入侵;加之内伤七情饮食不节,酒色劳倦等各种因素造成脏腑虚损。特别是肺、脾、肾三脏功能失调,使体内水精散布及气化功能发生障碍,脏腑日益虚损,而外邪反复感染,导致脏腑之间、正邪之间的恶性循环,形成了慢性肾炎反复发作,长期不愈的临床特点。现分述如下:

外邪侵袭 感受外邪,反复不愈,伤及脏腑,使肺、脾、肾三脏功能失调,水液代谢紊乱而发病。风邪外束,肺气不宣,肃降失司而成风水,迁延不愈;导致脾肾阳气虚衰,水湿潴留或泛滥发为本病。

脾气虚脾气素虚或七情劳伤,饮食失节,损伤脾胃,运化失司,精微不生,水湿不运,停聚泛滥而成本病。

肾气不足 素体肾气不足或房劳过度,劳倦内伤,肾气受损,开合及气化功能失调,肾气不能化气行水水气阻滞,湓于肌肤;肾阳不足,不能温煦脾土,运化功能失司,水湿不能输布,脾土既虚累及肺金肺气通调无权,水气失于宣降。肺、脾、肾三脏柏互影响,导致本病迁延日久,难以治愈。若肾阴下足,水不涵木肝阳偏亢,则可导致水胂眩晕并见的临床症状。此外,肝失疏泄,气机不畅,气滞血瘀,也可致使本病症情复杂而难以治愈。

5 辨证分型

本病在临床辨证时,主要抓住水肿这一主证,辨清表里虚实寒热及脏腑所在。40年来先后4次制定了本病辨证分型的标准,据此标准并参照现代各家辨证分型意见归纳为以下六个证型:

1.脾虚湿困 面色浮黄,晨起眼睑浮肿神疲肢倦,纳少,腹胀便溏,下肢浮肿,按之凹陷。舌淡苔白润,有齿印,脉细弱。本型多见于慢性肾炎早期,肾功能正常。

2.肺肾气虚 面浮肢肿少气乏力,易患感冒腰脊酸痛小便量少,伴有咳嗽流涕,头痛发热,咽痒或干痛。舌质淡或红,舌苔薄白,脉浮滑。本型易感外邪,使症状加重。

3.阳虚水泛 面色咣白,浮肿明显或腹胀如鼓,畏寒肢冷,腰脊酸痛,神疲,纳呆,尿少便溏,或遗精阳痿早泄,或月经失调。舌质胖嫩,有齿印,苔白滑,脉沉迟无力。本型常合水湿泛滥,气血瘀滞之症。

4.肝肾阴虚 目睛干涩,视物模糊,头晕耳鸣五心烦热口干咽燥,腰酸腿软,遗精,或女子月经不调,肢体轻度浮肿。舌红少苔,脉弦细或细数。本型多见于高血压型或长期服激素者。

5.气阴两虚 面色无华,少气乏力或易感冒,午后低热或手足心热,口干咽燥或长期咽痛,咽部暗红。舌质偏红,少苔,脉细或弱。本型常见于慢性肾炎后期,气血受损,临床可无水肿或极为轻微,全身机能低下,表现虚弱之象。

6.脾肾衰面色萎黄或晦滞,腰膝酸软,倦怠无力,纳差便溏,恶心呕吐,尿少或清长,轻度水肿或不肿,甚则烦躁不宁。舌淡,苔白润,脉沉细或弦细。本型多见于慢性肾炎后期,严重可有轻度肾功能不全的早期表现。

上述六种证型,为一般常见分型。但临床上常常是各种症状相互渗透。脏腑之间。气血阴阳之间、虚实之间可相互交叉,因此,还必须根据病情仔细审辨,不可拘泥。

6 治疗

6.1 疗效标准

完全缓解:水肿等症状与体征完全消失,尿蛋白检查持续阴性,或24小时尿蛋白定量持续小于0.2克,高倍镜下尿红细胞消失,尿沉渣计数正常,肾功能正常。

基本缓解:水肿等症状与体征基本消失,尿蛋白检查持续减少50%以上,高倍镜下尿红细胞不超过3个,尿沉渣计数接近正常。肾功能正常或基本正常(与正常值相差不超过15%)。

好转:水肿等症状与体征明显好转,尿蛋白持续减少1个(+)或24小时尿蛋白定量持续减少25%以上,高倍镜下尿红细胞不超过5个,肾功能正常或有改善。

无效:临床表现与上述实验室检查均无明显改善或者加重。

6.2 分型治疗

(1)脾虚湿因

治法益气健脾利水消肿

处方:黄芪30克,党参、白术茯苓泽泻防己各15克,益母草30克,山药、苡仨各20克,大腹皮10克。

加减:尿蛋白多重用黄芪加赤小豆、蝉衣;腰以上胂甚加麻黄杏仁紫苏腰以下肿甚加椒目车前子;腹胀甚加厚朴木香;血尿加旱莲草血余炭

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:上方共治疗本型患者238例,完全缓解90例,基本缓解84例,好转48例,无效16例,总有效率为93.3%。

常用成方参苓白术散或黄芪补中汤

(2)肺肾气虚

治法:补益肺肾,解表祛邪。

处方:人参10克,黄芪、茯苓、白茅根山萸肉玄参各15克,桑叶、泽泻、蝉茯各10克,山药30克,甘草6克。

加减:咽痛加射干板蓝根;血尿加小蓟;发热咳嗽加麻黄、杏仁、鱼腥草

用法:水煎,分2次口服,每日1剂。

疗效:上方治疗本型患者共131例,完全缓解30例,基本缓解43例,好转47例,无效11例,总有效率为91.6%。

常用成方:益气补肾汤黄芪桂枝五物汤防己黄芪汤防己茯苓汤

(3)阳虚水泛

治法:温肾健脾,行气利水。

处方:附片(先煎)、仙灵脾、山药、泽泻各10克,白术、茯苓、车前子各15克,陈葫芦30克,丹参、益母草各20克。

加减:形寒巴戟天仙茅心慌喘促葶苈子、桑皮、防己、泽兰;血尿加白茅根;水肿已消,蛋白尿不消加金樱子益智仁;食后腹胀,肠鸣胀气,加槟榔枳实

用法:水煎,分2次口服,每日1剂。

疗效:上方共治疗本型患者326例,完全缓解88例,基本缓解127例,好转75例,无效36例,总有效率为89.2%。

常用成方:实脾饮真武汤济生肾气丸

(4)肝肾阴虚。

治法:滋补肝肾平肝潜阳

处方:生地、龟版、山萸肉、丹皮牛膝各15克,白芍、生石决明(先煎)、丹参各30克,益母草20克,女贞子12克,枸杞子、蝉衣各10克。

加减:兼有头晕目眩天麻钩藤;咽痛加玄参;水肿加车前子、防己;鼻衄加白茅根。   -

用法:水煎,分2次口服,每日1剂。

疗效:上方共治疗本型患者213例,完全缓解62例,基本缓解76例,好转52例,无效23例,总有效率为89.2%。

常用成方:杞菊地黄汤地黄饮子

(5)气阴两虚

治法:益气养阴和血。

处方:人参10克,黄芪、山萸肉、熟地、茯苓、旱莲草各15克,山药、丹参各20克,当归、枸杞子各12克。

加减:咽痛加沙参麦冬;纳呆腹胀加木香、砂仁大便干结加玄参、柏子仁生大黄

用法:水煎,分2次口服,每日1剂。

疗效:上方共治疗本型患者199例,完全缓解76例,基本缓解56例,好转44例,无效23例,总有效率为88.4%。

常用成方:参芪地黄汤。

(6)脾肾衰败

治法:补益脾肾,降浊祛湿

处方:附子1O克(先煎),人参10克(另煎冲),生大黄5~10克(后下),茯苓12克,枳壳半夏陈皮各10克,竹茹5克,生姜3克。

加减:腹胀加厚朴、砂仁;尿少加猪苓、泽泻。

用法:水煎,分2次口服,每日1剂。

疗效:上方共治疗本型患者151例,完全缓解22例,基本缓解62例,好转49例,无效18例,总有效率为88.08%。

常用成方:黄连温胆汤四君子汤合五子衍宗汤。

慢性肾炎病情复杂,有不同的病理改变及临床表现,而各型之间可以相互转化,因此,在治疗时宜随证应变,并应充分发挥中西医各种疗法的特长,更好地提高疗效。

6.3 专方治疗

(1)益肾汤

组成:黄芪25克,生地15克,茯苓、山药、防己、黄精狗脊川断蒲公英川楝子、甘草各15克,白术、白茅根、枸杞子各25克,银花50克。

用法:水煎,早晚各服1次,每日1剂。1个月为一疗程,连服2~3个疗程,观察期间停用其他药物

(2)益气温肾活血汤

组成:党参、黄芪各30~60克,当归、葫芦巴锁阳、益母草、牛膝、鹿衔草徐长卿各10~15克。

加减:肾阳虚加附片、仙灵脾、仙茅;肾阴虚加山萸肉、生地、知母;夹瘀加丹参、水蛭;夹湿加泽泻、车前子、茯苓。

用法:每日1剂,水煎,早晚各服1次。

疗效:本方治疗浮肿163例,水肿完全消退93例,减轻38例,无改变32例,总有效率为80.3%;治疗蛋白尿237例,完全消失88例,减少1个(+)以上95例,无变化44例,加重10例,总有效率为77.2%。

(3)清心莲子饮

组成:黄芩地骨皮各20克,麦冬、车前子、柴胡莲子、茯苓各15克,黄芪、党参各50克,甘草5克。

加减:咽干咽痛,黄芪、党参减量,加银花、白花蛇舌草连翘;浮肿去甘草,加益母、冬瓜皮;腰膝酸软加杜仲、女贞子、山萸肉、旱莲草;尿中红细胞增多加蒲黄炭、坤草、仙鹤草阿胶白细胞增多加扁蓄瞿麦、蒲公英、紫花地丁

用法:水煎,分早晚2次服,每日1剂。

疗效;共观察86例,完全缓解30例,基本缓解22例,好转15例,无变化19例,总有效率为77.9%。

(4)清浊肾复汤

组成:黄芪、巴戟天各30克,白茅根、焦白术、淮山药各20克, 鹿角胶、山萸肉、萆稼各15克,木通肉桂各10克,砂仁9克。

加减:脾肾阳虚配服金匮肾气丸

用法:水煎,分早晚2次服,每日1剂。金匮肾气丸饭前服,每日3次,每次1丸。

疗效:共观察38例,完全缓解25例,基本缓解8例,好转5例,服药15剂左右,蛋白尿开始好转,尿量增加,水肿消退,自觉症状改善。

(5)五虫汤

组成:蝉衣5克,制僵蚕9克,广地龙9克,乌梢蛇9克,地鳖虫3克,生黄芪15克,益母草15克,白茅根15克,鹿衔草30克,茯苓15克,芡实15克。

加减:气虚加重黄芪量并加党参;阳虚菟丝子、附子;阴虚加山药、山萸肉、楮实子血瘀加丹参。

用法:水煎,分2次服,每日1剂。

疗效:本方治疗慢性肾炎蛋白尿34例,基本缓解5例,好转26例,无效3例,总有效率为91.2%。

6.4 老中医经验

邹云翔医案

周×× 男,17岁。1975年6月23日初诊。患慢性肾炎7年,久治未愈。精神萎顿,腰酸怕冷,纳少便溏,浮肿,面黄少华,脉细,苔白。尿检:蛋白(+++),红细胞少数,白细胞(++),透明管型少许,颗粒管型少许。病在脾胃,阳损及阴,气血俱虚。方拟补陴肾,调阴阳,养气血。

处方:黄芪24克,酒炒杜仲12克,酒炒牛膝9克,炒潞党参18克,炒白术12克,炒山药15克,茯苓9克,淡附片5克,枸杞子12克,生地炭5克,炒当归9克,生苡仁12克,炒白芍12克,全鹿丸9克(分吞)。水煎服。

上方服用至7月2日,尿检蛋白(+++),管型已无,红细胞(++),白细胞(+++)。服用33剂后,病情明显好转,胃纳增加,大便正常,浮肿减退,8月13日尿检:蛋白(+),红细胞偶见,白细胞少数,仍以原方调治而巩固。

按:《黄帝内经》曰:“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味。”张景岳注云:“形不足者,阳之衰也,非气不足以达表而温之;精不足者,阴之衰也,非味不足以实中而补之。”邹老根据这一理论,以黄芪、党参、白术以养其形,全鹿丸、杜仲、牛膝、枸杞子、山药、地黄、当归、芍药以补其精,附子暖脾胃之阳,云苓苡米渗湿下行而从小便排出,制方甚精。邹老强调,此类慢性疾病,调养之剂,必须守服不懈,才能获效。

6.5 用药规律

从213篇临床报道中,筛选出97首治疗慢性肾炎疗效较好的自拟专方,统计药物使用频度,寻找治疗慢性肾炎的用药规律,经统计,共使用了76味药。列表如下:

应用频度(例)

报道文献(篇)

药   物

>2500

>60

黄芪、茯苓、白术。

>55

山药、益母草。

2001~2500

>50

党参、泽泻。

1001~2000

>35

山萸肉、生地、车前子。

>30

丹参、枸杞子。

>20

甘草、苡仁、白茅根、当归。

701~1000

>20

丹皮、芡实、附片、牛膝。

401~700

>15

太子参、旱莲草、赤芍、熟地、桂枝、肉桂、蝉蜕、陈皮。

>10

蒲公英、麦冬、女贞子、桃红、红花、仙灵脾、金樱子。

<10

桑寄生、银花、防己、川断、黄精、菟丝子、狗脊、紫河车

200~400

>10


5~10

苍术、川楝子、大腹皮、杜仲、猪苓、知母、白花蛇舌草、泽兰、连翘、龟版、黄芩、仙茅、半边莲雷公藤、玄参、锁阳、白芍、葫芦巴、徐长卿、鹿衔草。

>100

5~10

大黄、砂仁、巴戟天、牡蛎肉苁蓉菊花、赤小豆、石决明、木香、防风五味子

从上表可知,治疗本病使用频率最高的药物是健脾益气药,如黄芪、党参、白术、淮山药等,其次是补肾药如山萸肉、生熟地、枸杞子等,与此同时分别配伍淡渗利水药如茯苓、泽泻、车前子、苡仁及温肾壮阳滋阴补肾药如附片、桂枝、肉桂和麦冬、女贞子等,再次是活血药、清热药、平肝药、养阴药等等,可见,多数医家对本病的治疗以健脾补肾为主,辅以利水消肿,再根据病情分别配合温热、养阴、活血、清热、平肝、养血等方法治疗。如黄芪、益母草等药物有扶正固本活血化瘀作用,可提高肾脏免疫功能。对尿蛋白的转阴,提高肾功能,防止尿毒症的出现,均有一定作用。

6.6 其他疗法

(1)针灸

体针

取穴主穴:a.肝俞脾俞肾俞志室飞扬太溪;b.膻中鸠尾中脘肓俞气海三阴交复溜京骨配穴:偏阳虚加大椎命门关元;偏阴虚加京门膈俞;面浮肢肿加人中阴陵泉三焦俞膀胱俞血压偏高加太冲足三里;咽痛加合谷天鼎;胸有压痛加俞府步廊;肾功能不全加夹脊胸5~7。

操作:主穴酌取3~4穴,二组穴位轮流选用。配穴据症而取。针刺为主,配用灸法。用30号毫针浅刺得气即轻加捻转卧针留针20~30分钟,留针期间,间隔轻捻行针。大椎、命门、关元三穴施以菱粒灸,每次5~7壮。针灸每周2次,15~20次为一疗程,疗程间隔为1周左右。

疗效:共治疗15例,基本缓解5例,好转3例,无效7例,总有效率为53.3%。

②冷冻针灸

取穴:肾俞、京骨。

操作:每次取一侧穴位,交替轮用。用半导体冷冻针灸仪治疔;针体温保持在0~15℃,留针10分钟,每日1次,7次为一疗程,可连续二个疗程。

疗效:共治疗30例,经治疗后尿蛋白消失或基本消失17例,占56.7%,不同程度减少13例。尿中各种管型改变13例中,治疗后消失7例,减少4例,无效2例,总有效率为84.6%。

(2)单方验方

①肾炎康胶囊

组成:药用真菌??耙齿菌进行深层发酵,制成肾宝多糖胶囊,每粒含100毫克。

用法:每日口服3次,每次2粒,日约600毫克肾宝多糖。

疗效:共观察349例,完全缓解87例,基本缓解98例,好转115例,无效49例,总有效率为85.96%。

绿豆附子汤

组成:绿豆30克,制附子30克。

用法:水煎煮熟后吃豆,次日仍可再加绿豆30克煮熟食豆,第三天则另用制附子与绿豆同煮如前。忌生冷盐酒60日。适用于慢性肾炎水肿偏于阳虚者。

玉米须煎剂

组成:玉米须60克,海金沙30克,马鞭草60克。

用法:水煎,分2次服,每日1剂。本方适用于水肿而小便不利者。

(3)气功

功法:三线放松功:采用坐式或卧式,腹式呼吸为主,配合六字诀练“吹”字,用补法。意守丹田、命门为主,配合肾俞。血压高加涌泉大敦;血尿加涌泉;纳呆加足三里。摆好姿势,默念“松”字,分两侧、前、后三条线自上而下,依次放松。练放松功时,先注意一个部位,默念“松”字,再注意一个部位,再默念“松”字,依次完成。然后,把意念放在脐部。这一过程作为一个循环,保持安静状态占每天清晨练1次,每次1~3个循环,安静一下,然后收功。

疗效:共观察30例,完全缓解16例,基本缓解1例,好转10例,无效3例,总有效率为90%。

(4)食疗

①消蛋白尿粥

组成:芡实30克,白果10枚,糯米30克。

服法:三者同煮粥,每日1次,10天为1疗程,间歇服2~4疗程(食量少者,芡实、糯米用15~20克)。

疗效:共治疗73例,总有效率89.1%。

乌龟猪肚

组成:乌龟1只(500克左右),猪肚5O0克。

服法:将两者洗净切成小块,用文火炖成糊状,不食盐,每日早晚各服1次,于2天内服完,间隔1天再服1剂,3剂为一疗程。

疗效:治疗慢性肾炎蛋白尿23例,完全缓解10例,基本缓解8例,好转3例,无效2例,总有效率为91.3%。

蚕豆糖浆

组成:陈蚕豆(存放数年者最好)120克,红糖90克。

服法:将蚕豆带壳和红糖放砂锅中添清水5杯,以文火熬至1杯。清晨空腹时服,分5天服完。

疗效:共观察18例,有效率77.78%。

6.7 其他措施

明显水肿,血压较高时,应卧床休息,忌盐饮食,无浮肿可少盐饮食,在体力许可的情况下,做些户外活动,以适应时令变化,避免“上感”等呼吸道感染以诱发宿疾。避免受冷、受湿、过度疲劳及应用对肾脏有损害的药物,控制感染性疾病的发病率。

治疗慢性肾炎的穴位


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    2019/5/27 19:43:45 | #0
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