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慢性肾功能衰竭

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1 拼音

màn xìng shèn gōng néng shuāi jié

2 英文参考

chronic renal failure

3 概述

慢性肾功能衰竭又称慢性尿毒症。慢性肾功能衰竭(CRF)是由各种原因造成的慢性进行性肾实质不可逆损害,以尿毒素潴留、水电解质紊乱、肾性贫血和钙磷代谢紊乱等为主要表现的一组综合征。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。

4 临床表现

慢性肾功能衰竭以肾功能减退,代谢产物潴留,水、电解质及酸碱平衡失调为特点。各种慢性肾脏疾病都可导致肾功能不全。

临床表现:

(1)由于尿毒症时积聚的氮质代谢产物自胃肠道分泌,经细菌作用产生氨、二甲基胺及甲基尿素等物质,刺激胃肠粘膜,因此产生呕吐腹泻等一系列消化症状。(

2)可出现动脉硬化高血压,甚至出现高血压脑病症状;尿毒症性心肌病,可出现心力衰竭心律失常;尿毒性心包炎,是病情危重的表现之一。

(3)酸中毒时呼吸深长。

(4)贫血、重者血红蛋白可下降至2~3g/dl,有出血倾向。

(5)头晕乏力嗜睡谵妄昏迷抽搐中枢神经系统表现,运动、感觉障碍或反射异常等周围神经病变。

(6)皮肤干燥、脱屑、奇痒。

(7)水电解质平衡紊乱,可出现低钠血症和钠潴留;低钙血症和高磷血症致尿毒症性骨病;低钾或晚期高钾血症

(8)代谢紊乱,出现低蛋白血症、高脂血症等。

(9)免疫功能障碍,易感染。治疗主要是除去诱因,调整饮食,纠正水、电解质、酸碱平衡失调及解除或减轻尿毒症症状。化验尿比重低,多在1.018以下。蛋白尿、尿沉渣有红、白血球及蜡样管型。血肌酐清除率和酚红排泄率下降,血尿素氮和肌酐增高,伴有代谢性酸中毒

5 诊断

5.1 病史及症状

既往多有各种肾小球肾炎肾盂肾炎高血压病糖尿病痛风病等病史。早期常有纳差、恶心呕吐、头痛、乏力和夜尿多,逐渐出现少尿、浮肿血压高。多数病人口中有异味、口腔粘膜溃疡鼻出血消化道出血等,可有注意力不易集中、反应迟钝、肢体麻木、嗜睡或躁动不安等神经精神症状,严重者大小便失禁甚至昏迷;有胸闷气短、心前区不适者,提示并发尿毒症性心肌病,咳嗽咯痰咯血、夜间不能平卧者,提示并发肺水肿或尿毒症性肺炎;少数病人胸闷、持续性心前区疼痛,或伴有不同程度发热,可能为心包积液;如皮肤瘙痒、骨痛肌肉抽搐,甚至行走不便,提示并发继发性甲旁亢或肾性骨病;病人易罹患各种感染,如呼吸道感染、泌尿道感染或皮肤感染等。

5.2 体格检查

多数血压高、贫血貌或面色黝黑,颜面部或下肢浮肿。可有精神神志异常、全身或局部出血、呼吸浅快或端坐呼吸、颈静脉怒张、肺部干湿性罗音、心界扩大、胸膜或心包摩擦音、心率心律改变、肝肿大腹水等体征。

5.3 实验室检查

(一)尿常规:

尿比重下降或固定,尿蛋白阳性,有不同程度血尿和管型。

(二)血常规

血红蛋白和红细胞计数减少,红细胞压积网织红细胞计数减少,部分病人血三系细胞减少。

(三)生化检查:

 GFR50~80ml/min,血尿素氮、肌酐正常,为肾功能不全代偿期;GFR50~20ml/min,血肌酐186~442μmol/L,尿素氮超过7.1mmol/L,为肾功能不全失代偿期;GFR20~10ml/min,血肌酐451~707μmol/L,尿素氮17.9~28.6mmol/L为肾功能衰竭期; GFR小于10ml/min,血肌酐高于707μmol/L,尿素氮28.6mmol/L以上,为肾功能衰竭终末期。肾功能衰竭时,常伴有低钙高磷血症、代谢性酸中毒等。

(四)影象学检查:

B超示双肾体积缩小,肾皮质回声增强;核素肾动态显象示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍;核素骨扫描示肾性骨营养不良征;胸部X线可见肺淤血或肺水肿、心胸比例增大或心包积液、胸腔积液等。

(五)肾活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断。

5.4 鉴别诊断

当无明显肾脏病史、起病急骤者应与急性肾衰相鉴别。严重贫血者应与消化道肿瘤血液系统疾病相鉴别。此外还应重视对原发病及诱发因素的鉴别,判定肾功能损害的程度。

6 治疗措施

治疗的目的在于缓解症状、延缓CRF病程的进展。具体措施如下:

6.1 原发病治疗

坚持长期对原发或继发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病肾病等合理的治疗;避免或消除使CRF恶化的因素,如血容量不足、严重感染、泌尿道梗阻、肾毒性药物的使用等。

6.2 饮食治疗

热量30~35kcal/kg.d,肾功能不全代偿期可予优质低蛋白(0.6~0.8g/kg.d)、低磷(<750mg/d)饮食,必要时加用必需氨基酸或α-酮酸。晚期非透析的病人应予优质低蛋白饮食(<0.6g/kg.d)加用必需氨基酸或α-酮酸。

6.3 控制高血压

首选ACEI 和钙离子拮抗剂,但要防止功能性GFR下降,当血肌酐大于350μmol/L 而未透析的病人慎用或不用ACEI;酌情合用利尿剂、选择性β-受体阻滞剂及血管紧张素II受体拮抗剂等药;对于早期肾功能急骤恶化者,可试用多巴胺前列腺素E1等;顽固性高血压可口服长压定、静滴酚妥拉明硝普钠等;对容量性高血压并有心力衰竭时,应及时透析。注意不能降压过快或使血压过低,应控制在16.0/11.3kPa(120/85mmHg)左右。

6.4 维持水电解质平衡及纠正代谢性酸中毒

早期有脱水者应适当补液,但不能过多过快;少尿、浮肿及高血压者,应限制水、盐摄入,间断静注速尿,若剂量大于400mg/d仍无反应者不必再用;严重水肿或心力衰竭者应尽早透析脱水。高血钾者应限制钾的摄入,按“钾代谢紊乱”处理,若无效或无尿伴有心肌损害者应急诊血透;少数病人可有缺钾,应谨慎口服补钾。轻度代谢性酸中毒口服碳酸氢钠;严重酸中毒时,尤其是伴有深大呼吸或昏迷者,应静脉补碱或急诊透析,迅速纠正酸中毒,同时静注葡萄糖酸钙,以免发生手足抽搐。

6.5 清除毒素治疗

轻症口服包醛氧淀粉、口服透析盐、尿毒清肾衰宁等药;部分病人利用甘露醇盐水制剂或中药灌肠;终末期肾衰需要替代治疗(透析或肾移植),可参见有关章节。

6.6 并发症的治疗

(一)心功能不全者应积极去处病因,限制水、盐摄入,静注速尿,酌情用洋地黄血管扩张剂等,若无效应尽早透析。

(二)心肌病应除去致病因素,纠正贫血和电解质紊乱、控制高血压及抗感染。

(三)心包积液根据原因决定治疗方案。不超过100ml的心包积液无需特殊治疗,常规血液透析可消除;容量负荷引起的心包积液,应严格限制水、盐和进行强化透析以超滤脱水治疗;因透析不充分,致使长期代谢产物潴留引起的心包炎,除强化透析外,要用高效能透析器以除去中分子量物质或甲状旁腺素,多可获效。如出现心包填塞应紧急穿刺或心包切开引流。

(四)重组人类红细胞生成素(r-HuEPO)是治疗肾性贫血的特效药,一般用量50u/kg,3次/w,皮下注射或静注,用4周后红细胞压积上升幅度小于0.03,或血红蛋白增加少于10g/L,则增至5u/kg,使血红蛋白在100-120g/L和红细胞压积达到33-38%,然后改为维持量50-100u/kg,3次/w,同时应给予补铁和叶酸;若有严重贫血(血红蛋白< 60g / L)、症状明显者可小量间断输红细胞;肾移植是治疗肾性贫血最有效的措施。

(五)肾性骨病首先应低磷饮食、口服磷酸盐结合剂,血透等可迅速降低血磷的浓度,血磷浓度应控制在1.4 ~2.4mmol/L;酌情口服钙剂,维持正常的血钙浓度;早期应用1,25(OH)2D3 0.25~1.0μg/d或1α(OH)D30.5~2.0μg/d治疗。

(六)对症治疗:恶心呕吐者,可口服吗叮啉、普瑞博斯或肌注胃复安等;头痛、失眠烦躁,可用安定等药,出现抽搐者可试补钙;皮肤瘙痒,除了治疗钙磷代谢紊乱外,可外用炉甘石洗剂、口服扑尔敏等;伴有高尿酸血症者,应给予低嘌呤饮食,必要时口服别嘌呤醇。其它还应注意抗感染、止血等。 

6.7 中医中药辨证施治

有助于缓解症状和延缓CRF的进展,部分病人有用中药导泻、洗剂能减少透析的次数。

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  • 评论总管
    2019/8/25 13:26:31 | #0
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本页最后修订于 2010年3月15日 星期一 16:25:14 (GMT+08:00)
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