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慢性活动性肝炎

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1 拼音

màn xìng huó dòng xìng gān yán

2 简介

慢性活动性肝炎是多种病因引起的慢性肝脏炎症。按病因分类,包括慢性病毒性肝炎乙型肝炎病毒、非甲非乙型肝炎病毒及其它嗜肝病感染),自身免疫性慢性活动性肝炎,药物慢性酒精中毒所致的慢性活动性肝炎。此外,少数遗传代谢性疾病,如肝豆状核变性、抗α1胰蛋白酶缺乏病等,肝脏也有慢性炎症。不同病因引起的慢性活动性肝炎可有相同的临床、病理与生化改变。主要病理变化为肝脏汇管区的显著炎症反应淋巴细胞浆细胞浸润。炎症延伸到肝小叶内,界板破坏、肝细胞碎屑状坏死并可有桥接坏死。肝小叶结构逐渐破坏,伴有纤维化。病程迁延、预后不良,发展为肝硬化与肝功衰竭。乙型肝炎者可发展为肝癌。确切发病机理尚未阐明,免疫应答在发病中起重要作用,发病与遗传因素有关。

3 慢性病毒性肝炎

是乙型肝炎病毒(HBV)或非甲非乙型肝炎病毒感染引起的慢性活动性炎。目前对后一种病毒尚未分离出来,也缺乏检测手段,本节中仅介绍乙型肝炎病毒所引起的慢性活动性肝炎。

4 病因和发病机理

HBV感染后,病毒本身对肝细胞无致病性。但HBV在肝细胞核内复制,其基因编码指导肝细胞浆内制造多种病毒抗原物质,通过肝细胞膜向血液释放过程中,可能使肝细胞膜产生新的抗原决定簇宿主免疫系统对病毒抗原及肝细胞膜抗原发生免疫应答,导致肝细胞损害。其中细胞免疫应答起主要作用。HBV感染早期,HBV DNA在肝细胞核内主动复制血清中可查到乙型肝炎表面抗原HBsAg),HBV-DNA,完整病毒颗粒 (Dane颗粒)。HBV-DNA相关多聚酶活力和抗乙型肝炎核心抗原抗体(抗HBc)活性增高。血清乙型肝炎e抗原HBeAg阳性,称为HBeAg血症期。宿主产生的抗乙型肝炎表面抗原的抗体(抗HBs)缺乏及抗HBs与HBsAg形成循环免疫复合物,因此检出率很低。由于大量乙型肝炎核心抗原(HBcAg)在肝细胞膜上表达,可诱导细胞毒性T细胞识别并与之反应使肝细胞坏死,释出HBcAg而产生抗HBC。两者在肝细胞膜上和肝细胞核内结合,经补体介导,导致肝细胞坏死。在细胞毒性T细胞与肝细胞膜上的HBcAg反应过程中,肝细胞膜上的HLA-ABC系统的糖蛋白抗原,对T细胞与靶细胞的结合有辅助诱导作用。在此阶段,肝组织内淋巴细胞亚群中辅助性T细胞与抑制性T细胞的比例,即OKT4与OKT8的比例正常,提示无免疫缺陷。外周血中可查到HBsAg与抗HBs形成的循环免疫复合物,这些复合物可沉积在小血管内皮基底膜下,肾小球基底膜下及关节滑膜下,出现结节性多动脉炎肾小球肾炎关节炎等肝外损害。在HBV感染后较长时期,HBV-DNA与宿主肝细胞DNA整合,病毒复制量减少,外周血HBV感染标志物减少,HBV-DNA量减少,HBV-DNA相关多聚酶活性降低,HBeAg转为阴性,出现抗HBe,称为抗HBe血症期或HBV 整合期。此期由HBV-DNA编码指导的HBsAg产量并不减少。因为外周血中病毒颗粒减少,传染性降低。由于肝细胞膜上HBcAg减少,细胞毒性T细胞与HBcAg相作用导致的肝细胞溶解坏死已不起主要作用。但由于肝细胞膜上抗原决定簇的变化,释出肝细胞膜特异蛋白 (LSP)等自身抗原,诱发抗LSP等自身抗体的产生,通过抗体依赖细胞介导的细胞毒反应(ADCC反应),损害肝细胞。肝组织内辅助性T细胞、细胞毒性T细胞增加,抑制性T细胞减少,OKT4/OKT8比例增高,说明有免疫调节缺陷。B细胞增加。HBV感染后,仅少数病人呈持续HBsAg血症及肝细胞损害,可能与宿主的免疫应答能力不同有关。慢性乙型活动性肝炎病人血清中可查出多种免疫抑制因子,如玫瑰花结形成抑制因子、淋巴细胞转化抑制因子等。这些抑制免疫反应的分子可能来自坏死肝细胞或为肝细胞合成的蛋白质。循环免疫复合物也可通过炎症细胞释放前列腺素抑制淋巴细胞转化。这些免疫抑制分子可以抑制免疫应答的强度并妨碍宿主清除病毒,导致病毒持续感染和肝细胞持续损害。

5 临床表现

慢性活动性乙型肝炎约30%有急性肝炎病史,一部分开始即表现为慢性乙型肝炎。男性多见。多数起病隐匿,有反复发热、易疲劳、食欲不振恶心,反复波动的黄疸,肝脾区疼痛。严重病人有出血倾向,营养不良体检可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳腺发育内分泌紊乱。肝肿大,质较硬,表面凹凸不平,压痛。脾肿大,可有腹水水肿。肝外合并症有溃疡性结肠炎、结节性多动脉炎、甲状腺炎、肾小球肾炎、关节炎、干燥综合征冷球蛋白血症等。少数病人临床表现轻微,仅有肝功能生化试验异常,仅在肝活检时见有慢性活动性肝炎。一般有HBV感染标志阳性: 包括HBsAg、HBeAg或抗HBe、HBV-DNA等阳性。抗HBC与HBV-DNA聚合酶活力上升,可以证明HBV感染及其在肝内复制程度。反映肝细胞功能损伤及肝内炎症的试验异常,如血清转氨酶活力增加,血清白蛋白减少,凝血酶原时间延长、血清γ-球蛋白增加,IgG增高,IgMIgA亦可增高。循环免疫复合物阳性,血清总补体(CH50)及C3减少。血清中可有抗核抗体抗平滑肌抗体抗线粒体抗体抗DNA抗体。这些非组织器官特异性的抗体与肝细胞损害机理及病情无关,对诊断和鉴别诊断有价值。血清中可查到抗LSP,少数病人可查到肝细胞膜抗体(LMA)。玫瑰花结抑制因子、淋巴细胞转化抑制因子阳性。一般性细胞免疫功能,如植物血凝素刺激淋巴细胞转化率,E玫瑰花结细胞数减低。用植物血凝素或HBsAg检测皮肤迟发型变态反应减弱。用HBsAg为抗原的病人的淋巴细胞转化、白细胞移行抑制试验阳性。

急性或慢性肝病超过半年以上,可视为慢性肝炎。肝病症状较重,肝大质较硬、脾肿大较显著、有蜘蛛痣、肝掌及其它肝外器官表现;肝功能持续明显损害,转氨酶明显增高,白蛋白减低,γ球蛋白明显增高,提示为慢性活动性肝病。乙型肝炎病毒感染相关指标,可提示为慢性活动性乙型肝炎。肝活检可证实诊断。慢性活动性乙型肝炎需与急性肝炎、慢性迁延型肝炎、自身免疫性慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、药物性肝炎及肝豆状核变性等鉴别。

6 治疗

尚无确认有效的疗法。除一般疗法及护肝治疗外,可使用抗病毒药物及干扰素或其诱生剂、免疫核糖核酸转移因子免疫增强剂试验治疗。其疗效尚难肯定。为防止病毒复制,禁用肾上腺皮质激素免疫抑制剂。自身免疫性慢性活动性肝炎 是指缺乏病毒感染证据,且有多种自身抗体或伴有自身免疫现象的慢性活动性肝炎。因多数病人可查到红斑狼疮细胞或抗核抗体,又称类狼疮肝炎。青年女性多见,国内较少。目前认为是一种免疫调节障碍引起的肝脏器官特异性自身免疫病或为系统性自身免疫病的一部分。

7 病因和发病机理

病人血清中无肝炎病毒感染标志但存在针对肝细胞膜抗原的器官特异性自身抗体及非器官特异性自身抗体。肝细胞的膜抗原包括有肝细胞特异性脂蛋白(LSP)及肝细胞膜抗原(LMAg)两种。两者无交叉反应。LSP是肝细胞浆膜上的非匀质性蛋白抗原复合物。在HBsAg阳性或阴性的慢性活动性肝炎病人血清中,用血凝试验、放射免疫、酶联免疫方法均可检出抗LSP抗体。其滴度与肝脏受累程度呈正相关。LMAg的自身抗体(LMA),仅在HBsAg阴性病人血清中可查出,呈线型染色。LMA与肝细胞膜结合,激活补体,使肝细胞溶解、坏死。用LSP或肝匀浆为抗原,已证明慢性活动性肝炎病人外周血中有针对肝细胞的致敏淋巴细胞。对自身免疫性慢性活动性肝炎外周血和肝组织中淋巴细胞亚群的研究证明,辅助性T细胞和B细胞增加,抑制性T细胞的数量和功能降低,OKT4/OKT8比例增加。说明病人有免疫调节缺陷。抑制性T细胞对产生自身抗体的B细胞的抑制作用减弱,肝细胞膜的自身抗体产量增加并与肝细胞膜结合,通过第Ⅱ型变态反应或ADCC反应,破坏肝细胞。此外,此种病人血中非组织器官特异性自身抗体,如抗核抗体,抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体滴度增高。本病免疫调节缺陷可能与遗传因素和肝炎病毒感染有关。病人中HLAB8型的检出率高于对照人群,家族成员中自身抗体阳性者较多。随着对乙型肝炎病毒标志检出技术的进步,在原认为是自身免疫性肝炎的病人中,乙型肝炎病毒感染的证据增加。因此,部分自身免疫性慢性活动性肝炎,可能还是慢性病毒性肝炎的一种特殊表现。

8 临床表现

青年女性多见。起病隐匿或类似急性肝炎,易疲劳、发热、肝脾区疼痛,食欲不振、反复加重的黄疸,少数病人可有腹水、水肿。内分泌紊乱较明显,月经减少或闭经满月状面容,多毛症痤疮、蜘蛛痣、肝掌。肝脏肿大、质较硬、有较粗大结节、压痛。脾肿大较明显。合并自身免疫性疾病的机会较慢性活动性乙型肝炎多见。乙型肝炎病毒感染标志阴性。有肝功能障碍,转氨酶活力增高显著。γ球蛋白显著增高。部分病人红斑狼疮细胞阳性。IgG显著增加。抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗可提取性核抗原抗体亦可为阳性,类风湿因子阳性。抗LSP阳性,LMA阳性。用植物血凝素为刺激原测定淋巴细胞转化率减低,E玫瑰花结形成细胞数减少。LSP为抗原,淋巴细胞转化率增高,白细胞移行抑制试验阳性。

9 诊断和鉴别诊断

慢性活动性肝炎病人,乙型肝炎感染标志阴性,合并有肝外自身免疫性表现,γ球蛋白及IgG显著增高、狼疮细胞阳性,抗核抗体、抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体阳性,可提示本病。女性病人可能性更大。应根据病史及实验室证据排除乙型肝炎及药物引起的慢性活动性肝炎。其余鉴别诊断同慢性活动性乙型肝炎。

10 治疗

一般治疗和护肝治疗与其它肝脏病相同。确诊为自身免疫性慢性活动性肝炎的病人,可采用肾上腺皮质激素制剂或硫唑嘌呤等免疫抑制剂。免疫抑制治疗可改善转氨酶增高,白蛋白降低及γ球蛋白增高等肝功能障碍并减轻肝脏病理组织学损害,延长寿命。但应防止药物的不良反应


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开放分类:免疫学
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  • 评论总管
    2020/10/31 18:51:56 | #0
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本页最后修订于 2020年5月9日 星期六 13:31:19 (GMT+08:00)
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