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慢性化脓性中耳炎

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1 拼音

màn xìng huà nóng xìng zhōng ěr yán

2 英文参考

chronic suppurative otitis media[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

CSOMc[湘雅医学专业词典]

OMChSc[湘雅医学专业词典]

OMPCc[湘雅医学专业词典]

OMPChc[湘雅医学专业词典]

OMSCc[湘雅医学专业词典]

otitis media purulenta chronicac[湘雅医学专业词典]

otitis media purulenta chronica,chronic purulent otitis mediac[湘雅医学专业词典]

otitis media,chronic purulentc[湘雅医学专业词典]

otitis media,chronic suppurativec[湘雅医学专业词典]

otitis media,chronic,suppuratingc[湘雅医学专业词典]

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otitis media,suppurative,chronic[湘雅医学专业词典]

3 西医·慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症,常与慢性乳突炎合并存在[1]。凡因急性化脓性中耳炎治疗不当,细菌毒性过强,机体抵抗力过弱或并发了乳突炎,以致持续流脓1~2个月以上者,都称为慢性化脓性中耳炎。本病为常见病[1]。临床上以耳内反复流脓、鼓膜穿孔听力减退为特点[1]。危险型中耳炎可引起严重的颅内、外并发症而危及生命[1]

慢性化脓性中耳炎发病率较高,国内近年普查小学生千余名,发病变为0.5%~4.3%,山东、河南、贵州省调查农民发病率为1.6%[1]。英国调查小学生发病率为0.9%。罹患者多是青壮年,40岁以后很少发生[1]

3.1 慢性化脓性中耳炎的病因

1.急性期延误治疗和用药不当等。

2.乳突发育不良,病变发生后很难消散。

3.继发于急性传染病猩红热麻疹肺炎等,中耳粘膜急性坏死,炎症侵及鼓窦乳突,尤其是继发于耐药性较大的变形杆菌绿脓杆菌感染,治疗非常困难。

4.鼻、咽部慢性疾病和鼻窦炎扁桃体炎增殖体肥大等,炎性分泌物易于进入咽鼓管内,而且病变妨碍了咽口引流。

5.慢性周身疾病如贫血糖尿病肺结核肾炎等,机体抵抗力减弱。

6.患有过敏性疾病,如上呼吸道粘膜变态反应水肿、渗出,累及咽鼓管和中耳。

7.上鼓室发生胆脂瘤、听骨坏死或鼓室外侧壁破坏。

3.2 慢性化脓性中耳炎的病理改变

根据病变轻重和危险程度分为三型。

3.2.1 单纯型

亦称咽鼓管鼓室型,最多见,病变主要局限于鼓室内。正常咽鼓管及前鼓室由纤毛柱状上皮覆盖,内含腺体,后鼓室、鼓窦及乳突为立方形上皮,鼓室内听骨、肌肉韧带神经等均由粘膜包围,形成很多皱折及浅袋,一般粘膜感染发炎,如果治疗及时,鼓膜穿孔,引流通畅,炎症可很快治愈。否则,浅袋病变扩大,粘膜病变成为不可逆性,流脓虽不多,但长期流脓不止,或干愈后不久又反复流脓。乳突多气化良好而无恙。

3.2.2 坏死型

亦称骨疡型。粘膜组织广泛破坏,听骨、鼓环、鼓窦及乳突小房均可发生出血、坏死,尤其是松弛部和后鼓室上方多发生穿孔,脓不多而臭味很大,穿孔内常能见到肉芽和息肉阻塞引流,严重听力减退,有时可有头痛眩晕,乳突多为间质或为硬化型。

3.2.3 胆脂瘤型

亦称危险型。鼓室或鼓窦内形成增生过长的上皮团块,其外包纤维组织,内含坏死上质、角化物和胆固醇结晶。因能压迫破坏骨质,具有恶性肿瘤性质,故过去错误地称为胆脂瘤,实质上并非肿瘤耳流脓虽不多但味奇臭,穿孔内可见有白色碎块、豆腐渣样胆脂瘤上皮团。可引起头痛、头晕,因骨质广泛破坏,易并发颅内外并发症,故称为危险性中耳炎,乳突多是硬化型(表1)。

表1  三型慢性化脓性中耳炎的鉴别


单纯型坏死型胆脂瘤型
流脓性质粘液或粘脓性,不稠,色白或淡黄,臭味不大完全脓性,不稠,色黄,有时带血性,有臭味完全脓性,量少,很稠,有痂皮,色黄,臭味极大,似臭鸡蛋
流脓时间反复发作,间歇性持续性持续或间歇,脓很少外流
鼓膜穿孔多为中央性小穿孔中央大穿孔,或边缘性穿孔松弛部或边缘性穿孔
听骨链多正常,鼓室粘膜水肿听骨有破坏,鼓室有肉芽及息肉听骨有破坏,鼓室有肉芽及胆脂瘤
耳聋轻度传导性耳聋中度传导耳聋重度传导性耳聋或混合性耳聋
胆脂瘤很少有常见
乳突X线摄片小房密度增加,无骨质破坏间质性乳突骨髓炎,间有骨质破坏硬化乳突,多有边缘整齐圆形骨质破坏

中耳粘膜炎症可诱发含有胆固醇结晶的胆脂瘤与胆固醇肉芽肿,后者虽属胆固醇脂病(Choleatosis),但仅是一种肉芽肿,和胆脂瘤的上皮堆积团块迥然不同。二者在病因病理方面的区别要点为:

1. 胆固醇肉芽肿  因咽鼓管阻塞,鼓室形成负压、渗出或形成胶耳,毛细血管出血,胆固醇结晶和血铁质素析出沉着于上皮表层而形成,鼓膜显蓝色,乳突小房粘膜水肿,显微镜下典型表现为胆固醇肉芽肿,胆固醇结晶被异物巨细胞包绕,外层为纤维肉芽组织,多见于鼓室出血坏死性病变,不是胆脂瘤的前身,与胆脂瘤形成无关。

2.胆脂瘤  发生机制有二。

(1)先天性胆脂瘤  很少见。系中耳内胚胎剩余上皮组织由于某种因素刺激增生过长,而形成的上皮团块。多位于上鼓室,可无中耳炎史,鼓膜完全正常,待向外扩张穿破鼓膜后,因继发感染而开始流脓。

(2)后天性胆脂瘤  系化脓性中耳炎局部刺激上皮增生过度而形成,发病率占慢性中耳炎的30%,发生原因众说不一。现在多数人接受的学说,一是上皮移入论,即外耳皮肤生发层的基底细胞具有特殊的增殖生长潜力,在中耳炎刺激下,基底细胞增生侵入中耳粘膜下结缔组织内或形成肉芽肿,同时粘膜下硬化形成新骨,团块增大,鼓膜继发穿孔。形成的上皮团块上皮角质层脱落坏死,继发感染,可析出胆固醇和多种化学腐败物质,这种物理化学性因素可致周围骨质被侵蚀破坏,暴露出周围的脑膜、神经和血管,而产生很多颅内外并发症。其破坏组织性能酷似肿瘤,故Wendt(1873年)首次命名为胆脂瘤,实质上并非肿瘤,但因沿用已久,有待以后纠正。另一种观点认为是上呼吸道感染诱发咽鼓管阻塞,鼓室发生负压,鼓膜松弛部内陷,或外耳道后方上皮陷入鼓窦内形成囊袋,即为胆脂瘤前期。此期可维持数年,如此期及时清除蓄积角质,可免除胆脂瘤形成。否则堆积的上皮团块一旦感染,便可破入鼓室,形成松弛部或边缘部穿孔和胆脂瘤(图1)。

图1  松弛部内陷形成胆脂瘤囊袋示意图

3.3 慢性化脓性中耳炎的临床表现

1.流脓的性质和时间因病变轻重有所不同,轻者为粘脓性、间歇性,时好时坏;重者呈持续性,为黄稠脓液且有臭味。

2.急性发作中可有头痛、耳痛、头晕和发热,严重时可出现面瘫脑膜炎症状

3.早期鼓膜为中央圆形或肾形穿孔,偶可见到松弛部及边缘部小穿孔,该区常由脓痂覆盖,很少流脓,如不仔细清除脓痂,甚易漏诊。

3.4 慢性化脓性中耳炎的并发症

乳突根治术的常见并发症有:

损伤性面瘫,因解剖不熟、操作技术不当和先天性面神经解剖异常所致,可造成部分或完全性损伤,80%位于鼓室段。

②损伤水平半规管或刮去镫骨,造成眩晕、恶心呕吐等症状,如继发感染可致永久性全聋。

③手术暴露脑膜板或乙状窦板引起脑膜炎等颅内感染。

④损伤颈内静脉球和颈内动脉,造成大出血,偶见于大胆脂瘤破坏和严重骨髓炎病人。

⑤骨桥未完全开放和外耳道后骨壁削低不够,造成外耳道肉芽增生,日后形成瘢痕狭窄甚至闭锁。

⑥最常见的是胆脂瘤,若肉芽及骨炎等病变组织清除不尽,术后将依旧流脓不止。

3.5 慢性化脓性中耳炎的诊断

根据病史、临床表现,诊断不难。外耳道及穿孔处肉芽组织应送病理检查,以排除肿瘤。必须清除脓痂和分泌物才能看清有无鼓膜穿孔,可用电耳镜和西格尔耳镜检查。有特殊臭味脓液,可取少许用氯仿丙酮溶解之,如变为黄绿色,提示有胆脂瘤形成。可用音叉和电测听仪检查耳聋性质和程度。乳突X线摄片常规采用劳氏(Law)或麦氏(Meyer)位,观察有无骨质破坏,必要时可行乳突CT扫描,观察有无胆脂瘤骨质破坏。

3.5.1 单纯型

流脓多为间歇性,分泌物无臭味,轻度听力下降,鼓膜紧张部中央型穿孔,颞骨CT正常。

3.5.2 骨疡型

流脓多为持续性,分泌物多为黏脓性伴有血丝,有臭味,听力损失较重,可为传导性或混合性,紧张部大穿孔,鼓室内有肉芽,颞骨CT检查提示鼓室或鼓窦有软组织密度影,可伴有骨质破坏。

3.5.3 胆脂瘤型

不伴感染者不流脓,伴感染者持续流脓,分泌物多为豆渣样物,奇臭,听力损失可轻可重,松弛部穿孔或紧张部后上边缘性穿孔,鼓室内可见灰白色鳞片状物质,颞骨CT多有骨质破坏,边缘整齐。

3.6 慢性化脓性中耳炎的治疗方案

3.6.1 抗菌药物

小儿以半合成青霉素类、头孢菌素类或大环内酯类抗菌药物为首选[2]。成人以青霉素或半合成青霉素类抗菌药物为首选,也可以选用头孢菌素类、大环内酯类和喹诺酮类抗菌药物[2]

(1)阿莫西林:成人口服阿莫西林0.5g,每6~8小时1次,一日剂量不超过4g[2]。小儿一日剂量按体重20~40mg/kg,每8小时1次;3个月以下婴儿一日剂量按体重30mg/kg,每12小时1次[2]

(2)头孢呋辛(酯):成人口服0.25~0.5g,一日2~3次[2]儿童应用一日30mg/kg,分2次服用[2]。静脉剂型,成人一次1.5g,一日2次,感染较重时可一次2.25g,一日2次。婴儿:每天30~100mg/kg,分3~4次给药[2]。每天60mg/kg的剂量适用于大部分感染[2]新生儿:每天30~500mg/kg,分2~3次给药[2]。对头孢菌素类抗菌药物过敏者禁用[2]

(3)头孢拉定:口服,成人一次0.25~0.5g,一日4次,一日最高4g[2]。小儿按体重一次6.25~12.5mg/kg,一日4次[2]

3.6.2 局部治疗

据国内慢性化脓中耳炎脓培养,细菌多为金黄色葡萄球菌、嗜血性流行性感冒杆菌,而且抗青霉素强的革兰阳性菌不断增多,用一般广谱抗生素口服或静注已难奏效,特别是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纤维化,局部血液内药物达不到有效浓度,相反却使细菌产生了耐药性,故局部用药反较有利。可取脓培养做药敏,选用有效药物,常用制剂和用法基本同急性化脓中耳炎。但仅适用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎。用药前一定要清除外耳道脓痂,患耳朝上侧卧,滴药后取排气置换法,推压耳屏,最好用吸引器抽引干净,然后推压药液迫使进入鼓室乳突腔内,有的长期流脓的Ⅰ型中耳炎,经定期合理的治疗后,1~2个月内即能痊愈。否则,用药不当和不坚持每日定时滴药,难能达到治愈目的。

滴耳剂氧氟沙星滴耳剂成人一次6~10滴,一日1~2次[2]氧氟沙星滴耳液对小儿滴数酌减,孕妇不宜应用,一般不用于婴幼儿及对本品过敏的患者[2]。使用本品时若药温过低,可能会引起眩晕,因此,使用温度应接近体温[2]。出现过敏症状时应立即停药[2]。使用本品的疗程以四周为限。哺乳期妇女使用时应停止授乳[2]

麻黄碱滴鼻剂:滴鼻,一次1~2滴,一日3~4次[2]。麻黄碱滴鼻剂连续使用不得超过3日[2]。小儿、孕妇慎用[2]。连续长时间使用,可产生“反跳”现象,出现更为严重的鼻塞[2]冠心病高血压甲状腺功能亢进、糖尿病、闭角型青光眼患者慎用[2]。不能与单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁剂同用[2]

3.6.3 手术治疗

药物治疗无效,可采用手术治疗[1]

3.6.3.1 慢性单纯性及骨疡性中耳炎

(1)去除周围感染病灶  影响鼻通气的鼻甲肥大、鼻息肉鼻中隔偏曲等,应予手术切除和矫正慢性鼻窦炎应进行根治,慢性扁桃体炎和增殖体肥大应予切除,尤其是小儿增殖体肥大和发炎,是中耳炎长期不愈的原因,切除后往往中耳炎也加速痊愈。

(2)鼓室成形术  为清除病变,重建听力,50年代Wüllstein及Zöllner曾创用鼓室成形术(Tympanoplasty),现已被后人广泛应用。该氏于1956年将鼓室成形术分为五型:Ⅰ型(鼓膜修补术):适用于鼓室内无肉芽、胆脂瘤、骨质无病理变化者,鼓膜修补成功,听力能显著提高。Ⅱ型(上鼓室乳突凿开术):适用于鼓膜边缘部或松弛部穿孔,有肉芽及胆脂瘤,骨质有病理改变者。Ⅲ型(鸟听骨式术):适用于病变轻重,听骨链中断而镫骨完整者。清除病变组织,用残留鼓膜或植皮与镫骨粘着,建成一新鼓室或听骨链成形,听力即得以提高。Ⅳ型(全鼓室与小鼓室修建术):适用于全部听骨破坏。手术清除病变后,用残余鼓膜或植皮,建成一圆窗与咽鼓管相通的小鼓室,使两窗间音波阻力差增大,可改善声音传导以提高听力。Ⅴ型(小鼓室加开窗术):适用于听骨缺失,镫骨被肉芽和瘢痕组织固定。除手术建立小鼓室外,再在水平半规管上开窗,使声波经新窗传入内耳,以提高听力(图1)。

图1 Wullstein鼓室成形术术式

此五型有的涉及到鼓窦和乳突手术,内容含混不清。美国眼耳鼻喉科学院听力保存委员会提出,鼓室成形术的定义应是一种清除鼓室疾病和重建听觉机构的手术,仅包括鼓膜和听骨修补,不应包括乳突手术。如涉及到乳突,应标明鼓室成形加乳突手术。国内鼓室成形术多采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,Ⅴ型者很少采用。通常Ⅰ型即为鼓膜修补术,Ⅵ型即为乳突根治术。

3.6.3.2 严重骨疡性和胆脂瘤中耳炎手术

因患骨髓炎、肉芽及胆脂瘤等病变,应清除病变以达到干耳为主,在可能条件下再改善听力。有胆脂瘤者,必须彻底清除病变以预防发生颅内外并发症。现将代表性几种手术介绍如下:

(1)鼓膜修补术  中耳炎干耳1~2个月后进行。根据穿孔大小选择修补方法

①药物烧灼补贴法  适用于穿孔在3mm以下者,局部用包宁液棉球作鼓膜表面麻醉,亦可用1%利多卡因耳道皮下浸润麻醉,用30%~50%三氯醋酸小卷棉子将鼓膜穿孔边缘烧蚀成1~2mm白环,之后取消毒好的干羊膜片、鸡蛋内膜、蒜内衣、塑料薄膜或干纸片等,涂以生物胶或甘油,贴在穿孔表面,用酒精棉球堵塞外耳孔,亦可用小明胶海棉块塞在穿孔内。1~2周后取下贴补片观察,如穿孔边缘不见肉芽,可再进行一次烧灼。因鼓膜表层为复层鳞状上皮,具有较强的增殖再生能力,据Litton观察,每日可自鼓脐向外周移行生长0.05mm,一般小穿孔烧灼2~3次即可修补成功。

②组织瓣膜移植修补术  适用于穿孔大于0.4cm者。移植材料种类繁多,经证实最好为自家中胚层组织,如颞筋膜、耳屏软骨膜和乳突骨膜等。鼓膜移植分内植、外植和夹层移植等法。除小儿外一般采用局麻。用耳道浸润麻醉后,在显微镜下用小刮刀或刮匙将穿孔边缘上皮刮除2~3mm,如穿孔大、边缘窄,可由穿孔边缘向外耳道延长2~3mm,刮除耳道上皮,造成供皮创面。取少许蘸有青霉素的明胶海棉颗粒垫在鼓室内,取备好的移植片贴敷在刮好的鼓膜表面,外用明胶海棉填塞,为外植法(图2)。如将鼓膜穿孔内层粘膜刮去,将移植物片贴补在穿孔之内,为内植法。内外植入法效果相同,可根据术者习惯选用。夹层法最适用于边缘部穿孔者,在靠近穿孔边之外耳道于距鼓环外3~5mm处,环形切开皮肤及鼓膜边缘表面,取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表层与纤维层之间,有利于愈合。

图2  鼓膜修补术(外植法)

(1)刮去鼓膜穿孔外缘上皮(断续线) (2)游离皮片或筋膜覆盖穿孔外方

(2)听骨链修复术  慢性中耳炎听骨坏死很多,最常见的是砧骨长脚,术中应修复听骨链。如砧骨长脚坏死,可将砧骨体下拉与镫骨相接;如砧骨消失,应转移锤骨长突与镫骨连接,亦可做人工砧骨连接;如只有镫骨或足板,可做鸟听骨和小鼓室成形。近年曾有不少采用异体听骨及全听骨链移植成功者,但取材不便,难能普遍推广使用。

(3)上鼓室鼓窦凿开术  于局麻或全麻下进行。耳内切口,将外耳道上方皮片连同鼓膜后份翻向前下,暴露上鼓室外侧壁,用骨凿或电钻去除外侧壁,开放鼓窦入口,暴露所有骨质破坏和胆脂瘤病变。清除所有坏死粘膜、肉芽,清除坏死的部分听骨和胆脂瘤,剪去锤骨头,冲洗止血后,将外耳道皮片拉回压向鼓窦区,并可取颞筋膜或骨膜贴补于鼓膜穿孔之下,外用碘仿条填塞。此术亦称改良性乳突根治术(图3)。

图3  去除上鼓室及鼓窦内胆脂瘤

(4)鼓室切开术  在保留外耳道后上壁和鼓室的基础上清除病灶,手术分为前后径路和联合径路三种。

①前径路法  病变仅限于上鼓室,而鼓窦正常者。耳内切口,将外耳道前后皮片翻向前下,暴露上鼓室壁,凿开上鼓室,不打开鼓窦,仅清除鼓室前上及咽鼓管口病变,并进行鼓膜及听骨成形术。

②后径路法  耳后切口,完成单纯乳突凿开术,清除乳突和鼓窦病灶后,在显微镜下用电钻自鼓窦向前下扩大,保留鼓沟及较薄的外耳道后骨壁,于砧肌短突与鼓索神经之间,用小钻头磨去面神经隐窝后壁,暴露中鼓室的后上区,清理面神经隐窝和圆窗周围的病变,然后的情进行鼓膜和听骨重建术(图4)。

图4  面神经隐窝与鼓室窦的关系

③前后联合进路  亦称保留外耳道后壁的乳突凿开术。1957年Jansen为了彻底清除病灶和改进听力,倡用联合径路保留外耳道后骨壁法,治疗Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎,但必须有过硬的显微耳科手术技术,否则中耳炎难以治愈。据Jansen报道1000手术,胆脂瘤复发率为2.2%(图5)。

图5  Jansen前后联合进路手术

(5)乳突根治术  于全麻下进行,亦可试用局麻。乳突发育很小,用耳内切口,一般用耳后切口。暴露乳突,用电钻或骨凿将整个乳突病变小房去除,彻底刮除肉芽和胆脂瘤(图6),如进行根治应扩大鼓窦,去除外侧骨壁即断桥,削底外耳道后骨壁至不低于砧骨窝水平,否则易损伤面神经垂直段。在明视下手术,勿损伤脑膜板、乙状窦板、面神经和半规管。如疑有颅内并发症,即使骨壁完整,也应磨开骨板进行探查。如病变不重,外耳道皮肤正常,可将外耳道皮片由鼓窦处纵行剪开,分成上下两瓣推向前方,亦可完全切除,然后清理鼓室病变,最好在显微镜下明社中进行。除保留镫骨及圆窗口外,鼓室内坏死粘膜、肉芽、坏死听骨、胆脂瘤及鼓膜张肌等,应予一并清除。如鼓室病变不重,听力损失不大,咽鼓管功能正常,可望二期进行鼓室成形术者,清理病变组织时可以略有保守,否则病变均应清除干净,尤其是咽鼓管鼓口病变粘膜、肉芽,清除不尽往往是术后继续流脓的主要原因。一般乳突根治术后,外耳道、鼓室、鼓窦及乳连成一大空腔,将保留的外耳道后壁皮片分成上下两瓣翻向乳突腔内,固定在耳后软组织上,另取大腿替尔皮片植于乳突鼓室腔内,外用碘仿纱条填塞。术后9~10日取碘仿纱条,用4%硼酸酒精滴耳,1~2周后即可干耳。手术后遗留大空腔的缺点是,遇有冷热空气和水刺激可发生眩晕和头痛。所植皮片很薄,供血不足,容易发生上皮剥脱,产生溃疡,再度流脓,或上皮堆积形成胆脂瘤。为消除术后空腔,60年代曾盛行乳突腔填塞术,即主中保留完整的外耳道后壁皮肤,然后取附近带蒂颞肌瓣和胸锁乳突肌瓣填充干乳突腔内,亦有用自体肋骨、髂骨移植,甚至充填异体骨者。经远期随访,虽有个别骨头感染脱落或肌瓣吸收,腔隙复现,还有少数复发胆脂瘤者,一般术后均无痂皮产生,很少再发生感染,仍有采用价值。

图6  简单乳突凿开及根治术

(1)虚线示小儿切口,以免损伤面神经

(2)用凿或电钻去除乳突皮层及气房

(3)箭头示钻磨方向,避免损伤半规管脑膜板及乙状窦板;

(4)简单乳突凿开术腔

(5)乳突根治术术腔。

4 中医·慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎是一种不仅影响听力并可危及生命的常见病,为中耳黏膜,甚至鼓膜、骨质的慢性化脓性炎症[3]。引起慢性化脓性中耳炎的主要原因是急性化脓性中耳炎未得到治疗或治疗不当,以致迁延而成慢性。病变可累及黏膜、鼓膜、骨质,还可引发颅内外并发症[3]。可分为单纯型、骨疡型、胆脂瘤型[3]

慢性化脓性中耳炎属于中医脓耳范畴。

脓耳是因邪热上犯耳窍,血腐化脓所致,以鼓膜穿孔、耳内流脓为特征的疾病,又名聤耳耳疳,泛指耳窍化脓性疾病[4]。相当于现代医学的急性或慢性化脓性中耳炎[4]

4.1 慢性化脓性中耳炎的病因病机

肾开窍于耳少阳经脉绕耳循行。急者多为肝胆火盛所致,病程较久则以脾虚湿困肾阴亏虚为多[4]。小儿脏腑娇嫩每易罹病[4]

4.1.1 肝胆火热

风热湿邪侵袭,引动肝胆之火,内外邪热搏结于耳窍,熏灼鼓膜,耳内化腐生脓[4]

4.1.2 脾虚湿困

素体虚弱或病后未复,脾虚失运,湿邪内生,泛溢耳窍成脓;或因沐浴,水入耳中湿浊滞留,腐蚀鼓膜而致[4]

4.1.3 肾阴亏虚

禀赋不足房劳伤肾,耳窍空虚,痰湿滞留,腐败化脓[4]

4.2 慢性化脓性中耳炎的中医辨证治疗

4.2.1 肝胆火热

4.2.1.1 症状和体征

急性发作,耳深部剧烈胀痛,伴头痛、耳鸣、听力下降、发热、面红耳赤、小便黄赤舌红,苔黄,脉弦数。检查见鼓膜充血、穿孔,流脓较多[4]

4.2.1.2 证候分析

内外合邪,邪热亢盛,灼烁鼓膜,则耳底疼痛剧烈。鼓膜穿孔,气机失调,则头痛、耳鸣、耳聋[4]

血肉化腐,则流脓较多[4]

发热、舌红、苔黄、脉弦数等,皆为肝胆火热之象[4]

4.2.1.3 针灸治疗

[4]

治法清泻肝胆,降火开窍

选穴:以足厥阴肝经足少阳胆经穴为主。取行间侠溪翳风风池外关

随证配穴高热者,加大椎合谷。头痛甚者,加太阳

刺灸方法:针用泻法。

方义:行间、侠溪分别为肝胆两经荥穴,清泻肝胆,导热下行。翳风、风池、外关疏风通络,清利耳窍。

4.2.2 脾虚湿困

4.2.2.1 症状和体征

耳内流脓,量较多,清稀不断,日久不愈,鼓膜穿孔,伴面色萎黄、倦怠乏力、食少便溏,舌淡红,苔白腻,脉细无力[4]

4.2.2.2 证候分析

脾虚则清阳不升,耳窍失养,加之不化水湿,故日久不愈,流脓清稀,甚者如水样[4]

面色萎黄、食少乏力、便溏、苔白腻、脉细弱,皆为脾虚湿困之象[4]

4.2.2.3 针灸治疗

[4]

治法  健脾利湿,通络开窍。以足太阴脾经足阳明胃经穴为主。

处方  阴陵泉足三里、翳风、听宫

随证配穴  食少无味者,加下脘脾俞。眩晕者,加风池、太白

刺灸方法  针用补法,加灸。翳风用艾卷灸,灸前先用消毒棉签擦拭其外耳道脓液,然后再施以艾卷温和灸10~20min。灸毕置放引流条,以利排脓。

方义  针灸足三里、阴陵泉健脾利湿,托里排脓。取手少阳之翳风、手太阳之听富以通络开窍,调和气血

4.2.3 肾阴亏虚

4.2.3.1 症状和体征

耳内流脓,缠绵不愈,混有豆渣样物,带秽臭味,伴神疲、头晕头痛、腰酸乏力,舌红,苔薄,脉细数。检查见听力减退明显,呈混合性耳聋或传导性耳聋。X线乳突摄片见骨质破坏[4]

4.2.3.2 证候分析

耳内余毒滞留日久,故缠绵不愈[4]

肾阴亏虚,浮火内生,与耳内余邪为伍,侵犯耳窍,腐灼脉络,故腐败成脓,脓液污浊或成块状,如豆腐渣样,有臭味[4]

肾虚髓海不足,故神疲及头晕头痛[4]

舌红、脉细数,为阴虚内热之象[4]

4.2.3.3 针灸治疗

[4]

治法:滋阴补肾,清热化浊。

选穴:以足少阴肾经穴为主。取太溪头窍阴、翳风、肾俞

随证配穴:遗精早泄者,加志室。痰湿痞满者,加中脘丰隆

刺灸方法:针用补法,并灸

方义:太溪为足少阴原穴,配肾俞以滋阴补肾。近取头窍阴、翳风以通络开窍,调和耳窍气血

4.3 慢性化脓性中耳炎的其他疗法

4.3.1 耳针疗法

肝、胆、脾、肾、内耳、内分泌。每次取2~3穴。中等刺激。每日1次,留针20~30min;耳背小静脉可刺出血。[4]

4.3.2 穴位注射疗法

用0.5%盐酸普鲁卡因注射液,按穴位封闭要求取耳区1~2穴,配患侧或健侧合谷穴,交替使用,每穴0.5~1ml,每日1次。[4]

4.3.3 艾灸疗法

4.3.3.1 方一

[3]

取穴:翳风穴。

灸法:采用艾条温和灸法。先用消毒棉签擦净外耳道的脓液,滴入双氧水灌洗,再用消毒棉签将外耳道擦净。然后点燃艾条,在距患侧翳风穴3cm左右处熏灸,灸至局部皮肤灼热有红晕为度。每次灸15分钟,每日1次,5次为1个疗程。本法适用于化脓性中耳炎。

4.3.3.2 方二

[3]

取穴:翳风、外关、合谷、太溪穴。

配穴:耳门、听宫、足临泣三焦俞、肾俞穴。

灸法:每次选1~3个穴位,采用艾卷施温和灸法,

先清除外耳道脓液,滴入双氧水清洗,再以消毒棉签将外耳道擦净后施灸,每穴灸3~5分钟,灸至皮肤红润、有灼热感即停止,耳周围穴位施灸时间适当缩短。每日或隔日1次,5次为1个疗程。本法适用于化脓性中耳炎。

4.3.3.3 方三

[3]

取穴:患耳。

灸法:采用苇管灸法,选两节4cm左右长的苇管,一节较粗,直径0.4~0.8cm,一端做成鸭嘴形斜口;另一节较细,直径0.3~0.6cm,一端插入耳道,插入端用胶布封闭,另一端插入上一节鸭嘴形斜口的对端,取黄豆大艾绒,置于鸭嘴形斜口处,用线香点燃,每次灸3~4壮,每日1次,15次为1个疗程。本法适用于慢性化脓性中耳炎。

4.4 医案

张××,男,23岁。因两耳疼痛流脓3日就诊。患者6日前发热,两耳剧烈疼痛。检查:双耳道有大量脓性分泌物流出,外耳道及鼓膜充血,鼓膜紧张部穿孔,舌红,苔黄,脉数。诊断:急性化脓性中耳炎(肝胆湿热)。治法:清胆化湿,通利耳窍。取穴:风池、听会、耳门、翳风、足临泣。方法:用泻法,留针30min,每日1次。结果:针1次后耳痛减轻,脓液减少。针治3次,耳痛、脓性分泌物消失。又针2次症状消失,治愈。(针灸集锦

4.5 慢性化脓性中耳炎的预防

预防本病,应避免水、泪进入耳内。擤鼻时两鼻翼用手指交替压紧,分别擤出[4]

4.6 慢性化脓性中耳炎的预后

早期治疗,鼓膜可愈合,听力能恢复,多可治愈。如治疗不当,可转为慢性或变为他证[4]

经久不愈者常需手术根治[4]

5 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:299.
  2. ^ [2] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:298-299.
  3. ^ [3] 林琳,战雅莲,李红珠编.灸疗治百病[M].北京:科学技术文献出版社,2007.
  4. ^ [4] 石学敏主编. 针灸治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1998:241.

治疗慢性化脓性中耳炎的穴位


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  • 评论总管
    2019/8/22 8:33:25 | #0
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