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慢性肺原性心脏病

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1 拼音

màn xìng fèi yuán xìng xīn zāng bìng

2 英文参考

chronic cor pulmonale

chronic pulmonary heart disease

3 概述

慢性肺原性心脏病(下简称肺心病)是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变导致肺动脉高压、右心负荷过重,造成有心室扩大或肥厚,最后发生心力衰竭的一种继发性心脏病。是我国常见病之一,临床病死率甚高,迄今尚无根治之法。

中医学中,无与之相应的病名,据其临床表现可归属于“肺胀”、“喘咳”、“痰饮”等范畴。早在《黄帝内经》中即有这方面记载,如《灵枢·胀论》曰:“肺胀者,虚满而喘咳。”汉代张仲景在《金匮要略》下书中,还进一步描述了“目如脱状”之症,相当西医所称之“蛙目”,并且根据其症状的不同,分别选方。隋代《诸病源候论·上气鸣息候》云:“肺主于气,邪乘于肺则肺胀,胀则肺管不利,不利则气理,故上气喘逆,鸣息不通。”明确指出上气鸣息系“胀则肺管不利”即气道阻塞所致,和现代西医学所谓的慢性阻塞性肺疾患颇为一致。后世医家对本病的其他症状又有进一步认识。宋代《圣济总录》中载:“水气咳逆上气通身洪肿短气胀满,昼夜不得卧。”明清医籍中,对心力衰竭,肺郁血,肺水肿等类似症候有不少精辟的论述。《景岳全书》中云:“失血之症,凡见胀满,咳嗽及左有腔膈间有隐隐胀痛者,此病在肺也。”又如喻昌《医门法律》呼吸功能不全,郁血性肝脏肿大、紫绀的发病机理有所阐述:“盖以支饮上人,阻其气则逆于肺间而为喘消,阻其血则杂揉心下而为痞坚,肾气上应,其色黑,血凝之色亦黑,故黧黑见于面部。”可见,我国古代中医学已积累了相当的经验

从1959年国内开始报道运用中医中药治疗肺心病以来,至今已有30多年的历史960年代有关本病的报道虽不多,但治疗上已采取针对感染,改善呼吸功能,纠正心衰综合性措施,并主张口服汤药的同时配合针灸疗法治疗,有一定效果。70年代各地区组织不同形式的区域性协作,坚持中西医结合,取长补短,疗效优于单用西药或单用中药。对肺心病缓解期的病人采用中医扶正固本,加强耐寒锻炼等综合疗法,从而减少复发率和病死率。对本病急性期轻型及部分中型病人,探索单用中药治疗,在辨证施治的基础上加用清热解毒之剂,体现辨病与辨证相结合的治疗原则。同时对中药的剂型进行了改革,使疗效进一步提高。80年代,有关本病的治疗报道大量涌现,临床在辨证论治的前提下,根据体质差异配方用药。同时分清标本缓急,发作期重在祛邪,治以清热解毒,化瘀祛痰;缓解期则以扶正固本舍理气活血为主。特别是近年来,随着活血化瘀研究的进展,逐步发现血瘀证是形成肺心病病因病机的主要环节,并贯穿于肺心病的全过程。因此,活血化瘀成为肺心病的重要治则。在病理探讨、治则研究、方药作用方面,已获可喜的苗头,为治疗肺心病开拓了广阔的前景。另外,肺心脑病、肺心心衰是肺心病最严重的并发症,目前倾向于在用西药抢救的同时,遵循中医辨证施治的原则进行治疗研究,也收到了较好的效果。中医药开窍醒脑、强心利尿、豁痰熄风等方面亦积累了丰富的经验,因此,不断探索新的中西医结合治疗方案,值得继续深人研究。

有关中医药防治肺心病的机理,近年来已做了大量探索工作,应用生物化学免疫学微循环脑血流图等多方面指标,从辨证分型到药物作用机理进行了较深人研究,为临床治疗提供了客观依据。中医中药防治肺心病的有效性,已被临床和实验研究所证实。但今后的工作仍很艰巨,除了认真总结经验和教训,不断探索更新肺心病治疗的方药和方法外,在辨证施治的理论指导下,进行剂型与给药途径的改革,提供更多的肌肉注射或静脉滴入剂、吸人剂、灌肠剂等,在当前有重要意义,特别是生产治疗肺心病简便易服的系列制剂已成为当务之急。

4 病因病机

本病多因年老体弱,长期咳喘,加之感受外邪,造成肺、心、脾、肾脏气亏虚,使气津液运行敷布障碍所致。综合多数医家经验,其病机可归纳如下:

气虚 喘咳日久,损伤肺气,经久不愈,由肺及肾,遂致肾不纳气,气不归根,逆而上冲,壅塞胸中肺肾气虚,则表卫不固,外邪束表,痰热内蕴,而诱发本病。

水停 感受外邪,肺失治节,叁焦通调失司,或喘咳日久,肺、脾、肾叁脏俱亏,致水湿内停,脾肾阳虚,蒸腾、气化失司则水湿泛滥,凌心射肺而成本病。若复感邪热,壅盛于内,则病成汹汹之势,临床可见急性发作;若邪热内盛,炼液为痰,痰与热结,蒙蔽心窍则可见神昏谵语烦躁不安;若热盛伤阴,气阴衰败,则可导致阳气欲脱,而见大汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝等危候。

瘀阻 心肺同居上焦肺主气,辅心而行血脉,气不煦则血不濡,肺气的宣通,而能贯血脉,行全身。气虚则血行失畅,而瘀阻水道,叁焦气化不行,发为紫绀、水肿

5 辨证分型

关于肺心病的辨证分型,从目前所见的报道来看,各地差别较大,分法不同,有简有繁,现综合如下

1.急性期

寒痰阻肺 咳嗽喘息,痰多稀白,伴畏寒发热胸闷气短,舌淡,苔薄白,脉浮紧或弦滑。

痰热壅肺 咳嗽气促,咳吐黄痰,口干引饮,发热心悸,不能平卧,唇甲紫绀。舌红、苔黄腻,脉滑数。

水泛凌心 咳嗽气喘,心悸气短,端坐倚息,下肢浮肿,有时腹水或周身浮忡,唇舌紫绀,舌腹面静脉怒张及紫暗,痰色白多呈泡沫状,尿少便溏。苔白腻,脉细数或结代

心脉瘀阻 咳嗽气短,痰多色白或黄,胸闷心悸,时有心痛,下肢浮肿。舌红质暗。苔黄或黄腻,脉弦或滑数。

痰迷心窍 嗜睡昏迷或躁动谵语,呼吸急促,喉中痰鸣,虚汗甚多,面部及唇舌紫绀,眼结膜充血、水肿,舌腹面静脉怒张紫黯,下肢浮肿或有腹水,苔厚腻或干燥焦黑,脉细数或滑数。

气虚欲脱 四肢厥冷或皮肤湿冷,面色苍白或晦暗。苔少或无苔,脉微欲绝或细数无根。

2.缓解期

肺脾气虚 咳嗽气短,纳食不佳,腹胀不适,有时腹泻。苔白或白腻,脉细滑。

肺肾两虚 咳嗽气短,动则咳嗽加重,痰呈白泡沫,腰酸腿软,或畏寒肢冷,有时小便频数。苔白质胖嫩,脉细数。

6 治疗

6.1 疗效标准

显效:间咳,痰为白色泡沫粘度,易咯出,两肺偶闻罗音,肺部炎症大部分吸收(可参考体温白细胞计数分类、痰量、痰细胞学检查及痰细菌培养结果),心肺功能改善达二级,神志清晰,生活自理,症状、体征及实验室检查恢复到发病前情况。

好转:阵咳、痰粘脓,不易咯出,两肺有散在罗音,肺部炎症部分吸收,心肺功能改善达一级。神志清晰,能在床上活动

无效:上述各项指标无改善,或有恶化。

6.2 分型治疗

(1)急性期

①寒痰阻肺

治法温肺化痰,佐以活血。

处方半夏10克,制南星10克,细辛5克,干姜10克,白芥子15克,赤芍10克,桃仁10克,丹参30克,菖蒲1O克。

加减:喘息型,可加麻黄杏仁葶苈子石膏甘草

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:可选用小青龙汤苓桂术甘汤等加减。

热痰垄肺

治法:清热化痰,佐以活血。

处方:鱼腥草30克,蒲公英30克,银花20克,连翘20克,胆星15克,陈皮7.5克,北沙参15克,全瓜蒌10克,赤芍15克,丹参30克,桃仁10克,竹茹7.5克,麦冬15克,茯苓15克。

加减:喘息型,可加麻黄、杏仁、石膏、葶苈子、甘草;腹胀大便秘结,可合己椒苈黄丸。

用法:每日1剂,水煎,分3次服。

常用成方:可选用清金化痰汤小陷胸汤、麻杏石甘汤、银翘散等加减。

③水泛凌心

治法:温阳利水,佐以活血。

处方:附片6克,肉桂3克,白芍12克,猪苓15克,泽泻12克,防己12克,茯苓15克,白术10克,丹参15克,葶苈子30克。

加减:咳喘泡沫样痰较多者,可加法半夏、陈皮、白芥子

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:可选用真武汤五苓散等加减。

④心脉瘀阻

治法:活血化瘀,清肺化痰。

处方:桃仁10克,红花6克,川芎12克,当归15克,赤芍12克,黄芩12克,桑白皮12克,半夏10克,杏仁10克,陈皮6克。

用法:每日1剂,水煎,分3次服。

常用成方:可选用桃红四物汤桑白皮汤等加减。

③痰迷心窍

治法:清热化浊,涤痰开窍。

处方:菖蒲15克,郁金10克,栀子15克,连翘20克,竹叶10克,川军10克(后下),生地15克,麦冬15克,玉枢丹1片(化冲),至宝丹1粒(化冲)。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:可选用菖蒲郁金汤导痰汤安宫牛黄丸等加减。

⑥气虚欲脱

治法:回阳救逆益气复脉。

处方:附片6克,红参10克,麦冬10克,五味子10克,干姜10克,黄精30克,甘草5克。

加减:汗出较多加煅龙骨、煅牡蛎各3o克。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:可选用参附汤生脉散等加减。

除上述分型外,在对合并症治疗中各地尚有不少经验可供参考,如合并热瘀伤络(DIC),以清热凉血,化瘀止血,可以选用犀角地黄汤及叁七片等。如合并阳虚气脱休克),以回阳救逆,可以选用生脉散或参附龙牡汤。若合并上消化道出血,除治原发病例外,如偏于热型则以养阴清热止血,以黄连地榆汤地榆50克,黄连10克);体虚者加独参汤,或儿茶白芨生大黄,按4:4:1比例配方,每服4.5克,每日3次。

疗效:用上述分型处方共治疗肺心病急性发作期病人605例。结果,显效261例,好转277例,无效21例,死亡46例。总有效率为88.9%。

(2)缓解期

①肺脾气虚

治法:润肺化痰健脾和中。

处方:党参200克,黄芪200克,白术150克,防风30克,蛤蚧5对。

用法:上药共研细末,炼蜜为丸,每丸含生药6克。早晚各1丸,开水送服,每年服药总量须超过3个月。若遇急性感染或其他并发症时,暂停本方,作相应处理。

疗效:共治疗80例,此方对咳嗽咯痰清稀,动则气促,容易感冒者疗效较好,经治疗,感冒明显减少者占50%以上。

常用成方:可选用清燥救肺汤香砂六君子汤等加减,也可加服蛤蚧定喘丸人参健脾丸

②肺肾两虚

治法:补肾益肺,佐以活血。

处方:熟附子9克,五味子9克,杞子9克,首乌9克,熟地9克,补骨脂9克,菟丝子9克,川芎9克,当归9克,黄柏9克,赤芍9克,丹参9克,肉桂3克。

加减:气阴两虚加黄芪、沙参、麦冬、生地、玄参知母:气虚血 瘀加党参、乳香百部琥珀肉苁蓉紫河车鼠妇

用法:上药制成小蜜丸,每次9克,每日3次,1个月为一疗程,连服4~6个月。

疗效:本方共治疗148例,显效61例,好转58例,无效29例,总有效率为80.4%.。

常用成方:可选用金匮肾气丸黑锡丹等加减。

肺心病在整个发展过程中,尤其是急性期病程中,常出现指甲口唇青紫舌质暗紫,舌腹面静脉怒张等血瘀症。因此,在辨证分型治疗方剂中酌加活血化瘀药,不仅能使病人血瘀证明显减轻,而且还能使心肺功能得到改善。但肺心病发生血瘀证的根本原因是心、肺、脾、肾多脏器虚损所致,故单用活血化瘀药不一定有效,尚需结合具体病情辨证施治,以防活血化瘀药克伐太过。

6.3 专方治疗

(1)桃红四物汤

组成:桃仁10克,红花6克,丹参12克,当归12克,赤芍12克,川芎7克。

加减:便秘加杏仁、大麻仁;痰浓不易咳出加野菊花、银花、鱼腥草、葛根;气喘、水肿加车前草沉香、陈皮、北沙参、黄芪。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:用上方共治疗本病273例,显效167例,好转95例,无效11例,总有效率为95.97%。与西药对照死亡率,中西医治疗效果有显着差异。

组成:款冬花10克,杏仁10克,百部10克,甘草15克,黄芩15克,蒲公英15克,知母15克,瓜蒌20克,地龙12克,麦冬10克,桔梗10克,紫菀10克,丹参12克,赤芍12克。

用法:每日1剂,分2次煎服,15~20天为一疗程。

疗效:用上述方共治疗本病70例,显效75.7%,好转12.9%,总有效率为88.6%。

(3)双参叁紫冲剂

组成:党参15克,丹参12克,苏子9克,紫菀9克,紫石英10克,杞子12克,茯苓15克,黄芪15克,仙灵脾12克。

用法:每包冲剂含生药20克,于本年夏至日至冬至日连续服用3个月,每日2~3次,每次1包,开水冲服

疗效:用上方共治疗早期肺心病28例。显效11例,好转16例,无效1例,总有效率为96.4%。

(4)通里活血汤

组成:大黄3~30克(后下)或大黄粉3~6克(分吞),枳壳12克,川朴12克,莪术10~30克,地鳖虫10~15克,桔梗6~12克,浙贝12克。

加减:邪热较甚加银花、黄连、黄芩、焦山栀、芒稍(冲);热疝伤阴加野生地、麦冬、玄参、鲜石斛天花粉痰浊壅盛加竹沥、半夏、陈皮、制胆星、茯苓、姜竹茹;水肿明显加茯苓皮川椒目、葶苈子;虚寒加党参(或别直参)、制附子、干姜。

疗效:用上方共治疗本病32例,显效5例,好转22例,无效5例。总有效率为84.4%。

(5)芪枣冲剂

组成:黄芪、茯苓、鸡血藤红枣各3克。

用法:用焦蜜、白糖适量配成冲剂,每天3次,每次1包,用开水冲服,连服60~70天。

疗效:用上方共治疗本病32例,显效5例,好转22例,无效5例,总有效率为84.4%。

(6)参苓白术散

组成:党参、茯苓、白术、山药、炒扁豆莲子肉薏苡仁、陈皮各10克;炙甘草、桔梗、砂仁(后下)各6克。

加减:舌紫瘀斑加丹参;痰黄粘加鱼腥草;心悸、水肿加苦参、葶苈子(布包);腰酸、畏寒肢冷加仙灵脾、淡附片。

用法:每日1剂,水煎,分2次服,1个月为一疗程,症状好转后,改汤为散,每日3O克,长期服用。

疗效:用上方共治疗78例,显效34例,好转31例,无效13例,总有效率为83.3%。

(7)肺心片

组成:太子参10克,黄芪15克,补骨脂6克,丹参15克,赤芍10克,制附片3克,玉竹15克,虎杖15克,仙灵脾15克,红花6克。

用法:上药醇提制成糖衣片,每片0.3克,每次6片,1日3次。

加减:高血压肝阳上亢加?莶草、车前革、桑寄生、野菊花、牡蛎、泽泻;喘息、肺气不宣加麻黄、钩藤、蝉衣、石苇、葶苈子、乌梅心功能不全、心神不安加太子参、远志柏子仁、附片、丹参、鹿俏草、茯苓;肺部感染有明显痰热征象加鱼腥草、生荞麦、蓁皮、百部、海浮石、甘草;感冒加荆芥、防风、白芷板蓝根贯众菊花、甘草。

疗效:用上方共治疗本病31例,总有效率为90.3%。

附1:肺心脑病(慢性肺原性心脏病并发症)

(1)加味导痰汤

组成;制半夏12克,陈皮9克,茯苓12克,枳实9克制胆星6克,生甘草6克,石菖蒲30克,郁金12克,生礞石30克。

加减:痰黄发热加黄芩、石膏、竹沥油;昏迷加苏合香丸或至宝丹,日服1粒;面浮足肿、尿少心悸加车前子、泽泻;若排咖啡大便者,加服叁七粉,日服2~3次;若四肢厥冷、脉微细欲绝,血压下降,先予参附龙牡汤治疗(红参、熟附片、煅龙骨、牡蛎),待血压回升后再以前法辨证施治。

用法:水煎200毫升,每小时服50毫升,不能口服者鼻饲。

疗效:用上方配合西医共治疗本病20例,显效5例,好转7例,无效8例,总有效率为60%。

(2)清热豁痰汤

组成:鱼腥草50克,双花、连翘各25克,桑皮、赤芍、石菖蒲、杏仁、生地、白果、麦冬各15克,黄芩、五味子各10克,人参末5克(冲服),丹参、茅根各20克。

用法:每日1剂,水煎服,可配合安宫牛黄丸、苏合香丸等,每次1丸,鼻饲给药。

疗效:用上方共治疗本病40例,显效29例,自动出院1例,死亡10例,总有效率为72.5%。

附2:肺心心衰(慢性肺原性心脏病并发症)

(1)挟正通下

组成:人参10克(或党参3O克),炙黄芪20克,制附子10克,麦冬20克,五味子10克,葶苈子1O克,紫丹参3O克,蒲公英30克,板蓝根20克,炙麻黄10克,生大黄15~30克(后下),桃仁15克,川芎10克,泽泻15克,猪苓15克。

加减:痰热壅肺重者选加鱼腥草、黄芩、桑白皮、浙贝母、桔梗等药,并加鲜竹沥口服药10毫升,1日3次。水凌心肺重者选加五加皮、枳实、桑白皮、茯苓,葶苈子及生大黄用量增大;水泛肌肤重者选加木防己大腹皮桂枝、干姜、茯苓皮等药,同时原方生大黄增量。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:用上方共治疗本病64例,显效49例,有效12例,无效3例,总有效率为95.3%。

(2)葶苈五味汤

组成:葶苈子30克,五味子20克,附子15克,赤芍15克,干姜10克,白术15克,茯苓25克,益母草50克。

加减:额汗淋漓,气短不续息,四肢厥逆加白参、麦冬;头昏嗜睡或烦燥不安加菖蒲、郁金;痰稠不爽加皂角丸

用法:每日1剂,水煎3次,浓缩300毫升,分早晚2次服。

疗效:用上方共治疗本病46例,显效19例,有效24例,无效3例,总有效率为93?5%。

6.4 老中医经验

张伯史医案

姚××,女,75岁。1975年11月5日初诊。素有痰饮,近加外感,咳嗽气急口渴,自觉内热,高年心气不足,四肢欠温,水湿潴留于下,二足浮肿,脉数促,苔薄白腻,正虚邪实寒热夹杂,拟标本兼治,益气而清化痰热。 处方:净麻黄4.5克,光杏仁9克,生石膏24克(先煎),炙甘草3克,党参9克,熟附子9克(先煎),炙苏子9克,开金锁30克,鱼腥草30克,木防己12克,泽漆18克。2剂。 药后诸恙均减,前方连服5剂。1975年11月22日二诊,咳嗽减轻,气急渐平,咯痰亦少,胸闷不痛,心悸尚存,四肢渐温,脉细数促不匀,舌质暗,太阴痰热日见清化,心气亏损亦得好转,再拟养心活血,佐以化痰。 处方:熟附片10克(先煎),党参12克,炙甘草6克,当归15克,麦冬9克,炒川连2。4克,丹参15克,红花6克,木防己12克,泽漆15克。 按:本例是外邪引动痰饮宿疾,肺病及心的重症。凡痰饮皆津液所化,而所以成痰饮者责之于肺、心、脾、肾。患者素有咳痰,乃肺气虚而痰饮内停,病久则必及心,心气亦弱,虚人复加外感,则实其实,虚其虚,遂致咳喘脉促,饮溢经络而肿,本虚而标实也;患者又有口渴,自觉内热,四末欠温等症,必求其本而标本兼治之,方能获效,若一味治标,必伤其正,非其治也。故本例在用麻杏石甘等味清化痰热之时,又用参、附等品补益心肺之气,标本兼顾,药效卓着,仅服7剂症情大减,继以温阳益气活血之剂而收功。

6.5 用药规律

据所收集到的临床疗效较好的30篇临床报道分析,(专方为主)其使用的药物有120味,其中常用和较常用的有40余味,列表如下:

应用频度(例)

报道文献(篇)

药  物

≥400

≥8

丹参、党参、杏仁。

<4O0

黄芪、茯苓、桔梗、甘草、五味子。

300~399

6~7

麻黄、黄芩、桑白皮、白术、附子、赤芍、大黄。

200~299

4~5

桂枝、半夏、葶苈子、车前子、袤冬、桃仁、干姜、苏子、石膏、补骨脂、陈皮、鱼腥草、菖蒲、郁金、红花。

100~199

≤3

细辛、白芍、太子参、紫苑、仙灵脾、薏苡仁、冬瓜子、当归、川芎、人参、太子参。

从上表观察,使用频度及文献篇数最多的是丹参、党参、黄芪、杏仁、桔梗等益气活血止咳化痰之药;解表宣肺,清热化痰之麻黄、黄芩、桑白皮、鱼腥草等药和温中健脾之白术、附子、干姜也占较大的比例。此外,活血化瘀之桃仁、红花,豁痰开窍之半夏、胆南星泻肺逐痰之葶苈子、苏子等药较常选用。

以上资料提示,临床治疗肺心病,较多选用益气活血药及清热化痰药。有报道清热解毒药具有一定的抑菌,减毒,镇咳祛痰的作用;益气活血药物具有降低血液粘稠度,改善组织微循环,减少水肿的作用。两类药物配合,可以提高治疗效果。

值得一提的是,大黄也较多地运用于临床,且有较好的疗效,过去一般认为肺心病如证属虚证,一般不宜用泻下药大黄,但回前有学者通过临床实践认识,只要辨证适时适置皮昭,对改善症状,减轻病情有重要作用。

6.6 其他疗法

(1)针灸疗法

电针

取穴大椎二椎下陶道

操作:病人取坐位,头稍低下,选定穴位,以28号2寸毫针缓慢刺入,深度一般在1.5~2寸之间,主要标志为手下有落空感,接通电针仪,通电后胸背部应有电麻样感,如针感未传到胸部时,可略加调整之针刺深度或方向,但需注意不可过深。频率为80赫兹,强度为3~20毫安,以病人能耐受为度。

疗效:用上法共治疗134例,显效65例,好转68例,无效1例,总有效率为99.3%。

(2)单方验方

水蛭

组成:水蛭

用法:水蛭研粉,日服3次,每次1克。

疗效:130例患者均用西药常规治疗,其中63例加用水蛭粉,治疗2周后,观察结果如下:有效率:观察组为90.5%,对照组为77.6%;死亡率:观察组为9.5%,对照组为22.4%。二者有显着差异。提示水蛭粉有改善微循环功能。

复方丹参注射液

组成:丹参提取物

用法:12%葡萄栲500毫升加复方丹参注射液16毫升静滴,每日1次,10次为一疗程。

6.7 其他措施

在缓解期采取积极措施,促进肺功能恢复,预防急性发作,如积极开展适当的运劲及呼吸操,同时,须及时彻底地治疗呼吸道感染等原发病。

疗效:本方有降低肺动脉高压的效果。

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    2020/11/24 11:57:04 | #0
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