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慢性非特异性溃疡性结肠炎

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1 拼音

màn xìng fēi tè yì xìng kuì yáng xìng jié cháng yán

2 英文参考

chronic nonspecific ulcerative colitis[湘雅医学专业词典]

3 西医·慢性非特异性溃疡性结肠炎

慢性非特异性溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性结肠炎症性疾病[1]。亦称溃疡性结肠炎。通常发病缓慢,反复发作,迁延不愈[1]

慢性非特异性溃疡性结肠炎病变主要局限于结肠粘膜,且以溃疡为主。主要临床表现为腹痛腹泻和粘液血便。此病在欧美国家比较常见,我国60年代国内文献仅有零星记载,随着对本病认识的深入和诊断手段的日趋完善,70~80年代有关报道急剧增多,且有不断增加的趋势。

现代西医学认为本病与感染遗传精神、过敏,特别是自身免疫等因素有关,但确切病因不明,鉴于本病具有反复发作,不断加重,经久不愈,并有一定癌变率等,寻求有效疗法显得日益迫切。

3.1 慢性非特异性溃疡性结肠炎的临床表现

有持续性或反复作粘液血便、腹痛伴有不同程度的全身症状,但不应忽视少数只有便秘或无血人理的患者既往史体检中要注意关节、眼、口腔、肝脾等肠道外表现。

3.2 慢性非特异性溃疡性结肠炎的诊断

3.2.1 诊断要点

1.持续或反复发作的腹泻,黏液脓血便,腹痛,伴或不伴全身症状及肠外表现[1]。具有肠镜表现至少一项和(或)黏膜活检支持,或具有钡剂灌肠表现至少一项可诊断[1]

2.确诊慢性非特异性溃疡性结肠炎之前需要排除感染性肠炎克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎、结肠肿瘤[1]

3.慢性非特异性溃疡性结肠炎的完整诊断包括临床类型、临床严重程度、病情分期、病变范围、肠外表现及并发症[1]

临床类型:慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型、病变范围及病态分期。

(注:① 初发型指无既往史的首次发作。暴发型症状严重伴全身中霉性症状,伴中毒性结肠扩张、肠穿孔败血症等并发症,除暴发型外,各型均有不同程度分级并可相互转化。② 轻度患者腹泻每日3次,便血轻或无,无发热脉搏加快或贫血血沉正常。中度介于轻度和重度间。重度腹泻每日6次以上,明显粘液血便,体温37.5℃以上,脉搏在90/min以上,血红蛋白<100g/L,血沉30mm/第1小时。)

病情程度:轻度、中度、重度。

病变范围:直肠炎、直乙结肠炎,左半结肠炎,右半结肠炎,区域性结肠炎,全结肠炎。

病态分期:活动期,缓解期。

3.2.2 诊断步骤

临床有慢性粘液血便,疑诊本病时应作下列检查

①多次粪便培养痢疾杆菌,涂片找阿米巴以及根据流行区特点除外痢疾和血吸虫病等。

②乙状结肠镜或结肠镜检查,兼作粘膜活检。暴发型或重症患者可以暂缓检查。

③钡剂灌肠了解病变的性质、程度及范围,同时除外其他疾病。

3.2.3 诊断标准

在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸虫病肠结核等感染性结肠炎及Crohn病缺血性结肠炎放射性结肠炎的基础上,可按下列标准诊断:

①根据临床表现,结肠镜检查之1、2、3叁项中之一及/或粘膜活检可以诊断本病。

②根据临床表现及钡剂灌剂灌肠有①②或③之一项者可以诊断本病。

③临床表现不明显而有典型结肠镜检查或钡剂灌肠典型改变者,可以诊断本病。

④临床表现有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者,应列为“疑诊”随访。

3.2.4 辅助检查

3.2.4.1 结肠镜所见

①粘膜有多发性浅溃疡,伴充血水肿,病变大多从直肠开始,且呈弥漫性分布。②粘膜粗糙呈细颗状,粘膜血管模糊,脆易出血,或附有脓血性分泌物。③可见假息肉,结肠袋往往变钝或消失。

3.2.4.2 粘膜活检

组织学检查呈炎症性反应,同时可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。

3.2.4.3 钡剂灌肠所见

①粘膜粗乱或有细颗粒变化。②多发性浅龛影或小的充盈缺损。③肠管缩短,结肠袋消失可耻下场呈管状。

3.2.4.4 手术切除或病理解剖学

手术切除或病理解剖学可见肉眼或组织学的慢性非特异性溃疡性结肠炎特点。

3.3 需要与慢性非特异性溃疡性结肠炎鉴别的疾病

3.3.1 慢性细菌性痢疾

常有急性细菌性痢疾史,抗菌药物治疗有效,粪便培养分离分离出痢疾杆菌,结肠镜检时取粘液脓 性分泌物培养的出性率较高。

3.3.2 慢性阿米巴痢疾

病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠,结肠溃疡较深,边缘深切,溃疡间粘膜正常。粪便或结肠镜取出的分泌物中可找到阿米巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。

3.3.3 血吸虫病

在流行病区有疫水接触史,粪便检查可见血吸虫卵,孵化毛蚴阳性。直肠镜检在急性期可见直肠粘膜有黄褐色颗粒,活检压片或组织病理检查,可见血吸虫卵。患者常伴肝脾肿大。

3.3.4 Crohn病

鉴别要点见表1。

表1 慢性非特异性溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别

鉴别要点慢性非特异性溃疡性结肠炎Crohn病
症状及体征

起病缓渐或突发缓渐隐匿
里急后重脓血便常有少有
中毒症状常有少见
复发性腹痛常见慢性腹痛
腹块少见常见
肛周病变少见常见
X线检查

病变分布始于结肠远端,病变连续向近端发展,一般不侵及小肠呈节段性,多发性,多累及回肠右结肠,少侵及直肠
粘膜变化粗糙颗粒状,浅溃疡,有假息肉鹅卵石状,裂隙样溃疡
肠狭窄较少见,可见于晚期多见,早期可出现
瘘管一般无常有
结肠镜检查粘膜弥漫充血,水肿,触之易出血,颗粒粗糙,浅溃疡,假息肉散在较深溃疡,病变间粘膜正常
病理检查

病变深度粘膜为主肠壁全层
炎性细胞浸润多见少见
隐窝脓肿常见少见
溃疡浅可融合呈分散裂隙纵行溃疡
假息肉常见少见
腺管破坏多见少见
杯状细胞减少、重者消失正常
潘氏细胞增多正常
上皮细胞非典型增生多见
瘘管少见常见
癌变4%左右

3.3.5 肠易激综合征

粪便有粘液但无脓血,可有便秘和腹泻交替,常伴腹痛、腹胀肠鸣及全身神经官能症,各种检查无明显品质病变发现,症状与情绪、精神状况密切相关

3.3.6 结肠癌

多见于中年以后,肛门指诊常能触到肿块,粪潜血常阳生,X线钡剂灌纤维结肠镜检,有鉴别诊断价值。

值得注意本病易与慢性菌痢混淆诊断。二者均为慢性脓血便,肠镜为慢性炎症,尤其对未发现肠粘膜质脆易于出血、腺体排列异常和隐窝脓肿,钡灌肠未发现结肠袋改变等较为特异病变,仅见慢性炎症或“毛刺或锯齿状”阴影时更易误诊。作者曾对16例慢性脓血便,肠镜报告为“慢性结肠炎”,钡灌肠示“毛刺或锯齿状”阴影,诊断为慢性非特异性溃疡性结肠炎者进行研究发现6例为慢性菌莉,均为多次(3~6次)加强的松激发(大便培养前口服强的松3日,每日40mg)后大便培养出弗氏痢疾杆菌者应引以为戒。其他尚需鉴别者有:肠结核、缺血性结肠炎、伪膜性肠炎、放射性肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等。

3.4 慢性非特异性溃疡性结肠炎的治疗方案

溃结治疗应采用综合疗法,包括休息、饮食调节进少渣饮食,忌食乳类及过敏食品,重得应行肠外营养TPN),纠正水电解质紊乱,补充蛋白质,改善全身状况,解除精神因素及对症治疗

初发病例临床表现及内镜改变不典型者,须随访3~6个月,观察发作情况[1]

慢性非特异性溃疡性结肠炎治疗方案应个体化,对内科治疗无效及严重并发症者需外科手术治疗[1]

重症或出现急性并发症的患者转三级综合医院或专科医院治疗[1]

因有癌变风险,应定期复查肠镜[1]

3.4.1 对症支持治疗

活动期患者充分休息、流质饮食,病情好转后改为营养少渣饮食[1]

重症或暴发型患者应住院、禁食,纠正水、电解质紊乱、贫血及低蛋白血症,补充维生素微量元素[1]

情绪不稳定者予以心理治疗[1]

3.4.2 溃结的药物治疗

3.4.2.1 柳氮磺胺吡啶(SASP)类

SASP治疗溃结已多年,口服4~6g/日,64%~77%患者疗效良药苦口好,症状缓解后以2g/日维持,至少1年,89%的患者可保持无症状。SASP用量大时疗效提高,但副作用亦增加。SASP到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶裂解5-氨基水杨酸5-ASA)和磺胺吡啶,前者为有效治疗部分,后者为引起副作用因素。若仅服5-ASA因被上消化道吸收,无足量药物到达结肠,而难生疗效。近年研制了5-ASA口服新剂型如潘他沙(Pentase)、 Ascol、奥柳氮(Olsalazine)、 Poly-5-ASA、Balsalazide等,由于不含磺胺吡啶,副作用降低。近年不少学者注意到局部给药能减少副作用,如应用SASP或5-ASA肛栓或灌肠剂,局部药物浓度提高并维持时间较久,使疗效提高。尚有报告局部用药与全身治疗,有协同作用,可减少SASP口服量。其治疗机制与抑制白叁烯、前列腺素等的产生,亦可抑制自由基等有反应,尚有皮疹、粒细胞减少、肝肾损害及胰腺炎等,其发生率与用量成正相关。

柳氮磺吡啶有效成分为5-氨基水杨酸,用于诱导轻到中度慢性非特异性溃疡性结肠炎的缓解及维持缓解[1]

用药方案:

剂量每日2~3g,分3~4次口服,渐增至一日4~6g,缓解期一日1.5~2g[1]。病变限于直肠,可用栓剂[1]

用药过程中可能出现的不良反应

常见药疹多形红斑剥脱性皮炎过敏反应[1]。光敏、药物热、关节及肌肉疼痛、发热等以及中性粒细胞减少或缺乏症、血小板减少症及再生障碍性贫血溶血性贫血血红蛋白尿及高胆红素血症、肝肾损害[1]

恶心呕吐、腹泻、头痛乏力等症状轻微,不影响继续用药[1]。出现中枢神经系统毒性时需立即停药[1]

注意事项:对磺胺类药物过敏、孕妇、哺乳期妇女禁用[1]。由反应与耐药性调整剂量[1]。用药期间多饮水,夜间停药间隔小于8小时[1]监测血象、尿常规、肝、肾功能。肾功能损害者应减小剂量[1]

3.4.2.2 4-氨基水杨酸(4-ASA

4-氨基水杨酸(4-ASA)又称PAS,系一抗结核药,以2g溶于100ml水中,每日保留灌肠1次,治疗8周有效率达83%。Ginsberg等报道4-ASA每日分次口服4g,经12周治疗,55%患者疗效良好。4-ASA对溃结治疗的机制尚不明。

3.4.2.3 肾上腺皮质激素

能降低毛细血管透性稳定细胞及溶解体膜,调节免疫功能,减少巨噬细胞及中性白细胞进入炎症区。能阻滞白叁烯、前列腺素、血栓素等形成,降低炎症反应,而使溃结临床症状迅速改善。一般活动性溃结口服的松40~60mg/日;病情重口服疗效不佳者,可静脉滴注琥珀氢化考的松200~300mg/日,或以琥珀酸氢化考的松100mg加入100ml液体中直肠滴注,优于保留灌肠。

糖皮质激素长期应用,易生副作用,故待症状好转后应渐减量,经2~3个月停药,对溃结缓解率约为55.7%~88.2%,长期持续应用糖皮质激素维持治疗,并不能防止复发。近年一些新型皮质激素丁地去炎松(Budesonide)、巯氢考的松(Tixocorto pivalate)等,无全身副作用,灌肠治疗溃结,疗效优于其他皮质激素。有人用丙酸氟替卡松(Fluticason Propionate)系一口服后全身生物利用度低的含氟皮质类固醇,具有不易被吸收,大部到达结肠的特点,以每次5mg每日4次口服,共4周,其疗效因用量小较泼尼松稍差,如提高用量疗效亦提高,但很少有副作用。尚有糖皮质激素泡沫剂(Foam),小剂量直肠注入与大剂量氢化考的松保留灌肠疗效相等,较灌肠方便。

糖皮质激素对急性发作期有较好疗效,尤其适用于重型活动期及暴发型慢性非特异性溃疡性结肠炎[1]

用法与用量:

轻、中型慢性非特异性溃疡性结肠炎常用泼尼松每日30~40mg口服,2~3周见效[1]

重度慢性非特异性溃疡性结肠炎先氢化可的松一日200~300mg或地塞米松一日10mg,静脉滴注,1~2周后改为泼尼松口服,一日60mg,观察7~10天,逐渐减量[1]

用药过程中可能出现的不良反应及其处理:

并发感染为主要不良反应[1]

长程使用可引起医源性库欣综合征、易出血倾向、创口愈合不良、月经紊乱、肱或股骨头缺血性坏死骨质疏松骨折、肌无力、肌萎缩、低血钾综合征、胃肠道刺激、胰腺炎、消化性溃疡或穿孔、儿童生长受抑、青光眼白内障、良性颅内压升高综合征、糖耐量减退和糖尿病加重[1]

精神症状:欣快感激动谵妄定向力障碍,也可表现为抑制[1]

注意事项:

感染患者应用时,必须给予适当的抗感染治疗[1]

长期服药后,停药前应逐渐减量。肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用[1]

对其过敏者禁用[1]

3.4.2.4 免疫抑制和免疫调节剂

当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时,可选用硫唑嘌呤环磷酰胺、6-MP等;近年应用氨甲喋呤、环孢素-A(Cyclosporin-A)10mg/kg,有时获良好疗效,但这类药均有一定副作用应慎用。亦有报道应用青霉胺左旋咪唑干扰素、7S-γ球蛋白等,有一定疗效。

免疫抑制剂适用于激素治疗效果不佳或激素依赖的慢性活动性病[1]。加用免疫抑制剂后可逐渐减少激素的用量甚至停用[1]

用法与用量:

硫唑嘌呤(1.5~2.5mglkg,一日1次或分次口服),起效时间平均3个月,维持用药至少1~2年[1]

用药过程中可能出现的不良反应及其处理:可致骨髓抑制、肝功能损害、畸胎,亦可发生皮疹,偶见肌萎缩[1]

注意事项:

肝功能差者忌用,用药期间严格检查血象[1]

已知对本品高度过敏的患者禁用[1]

孕妇忌用[1]

3.4.2.5 鱼油(Fish oil)

鱼油(Fish oil)为白叁烯合成抑制剂,口服鱼油辅助治疗轻、中度活动性溃结,可获临床改善。有报道在用糖皮质激素、SASP治疗的同时,辅以口服鱼油5.4g/日,可提高疗效。

3.4.2.6 灭滴灵

可抑制肠内厌氧菌、减轻溃结症状。另外,灭滴灵有影响白细胞趋化性及某些免疫抑制作用,对溃结有一定疗效。但用量大、用时较久,易生胃肠反应。

3.4.2.7 色甘酸二钠

能稳定肥大细胞膜,阻止脱颗粒,抑制组织胺、5-羟色胺、慢反应物质等介质释放,减轻抗原-抗体反应对肠壁损伤。200mg/次,每日3次餐前服;或600mg保留灌肠,有报道与强的松 20mg疗效相似

3.4.2.8 抗感染药

对有并发感染者,应有针对性选用抗生素,但不宜作为常规用药,以免改变患者对SASP的疗效和反应。

抗菌治疗用于慢性非特异性溃疡性结肠炎继发感染时[1]

3.4.2.8.1 甲硝唑

用法与用量:

口服,0.2~0.4g.一日3次,疗程7~10日[1]

用药过程中可能出现的不良反应及其处理 :

恶心、呕吐、食欲不振、头痛、眩晕等,大剂量可致抽搐[1]。停药后可恢复[1]

注意事项:

肝脏疾患者减量[1]

出现中枢神经系统症状时应停药[1]

肾功能衰竭者,给药间隔应延至12小时[1]

活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用[1]

用药期间应戒酒[1]

孕妇及哺乳期妇女禁用[1]

3.4.2.8.2 喹诺酮类广谱抗菌药物

喹诺酮类广谱抗菌药物可同甲硝唑合用[1]

用法与用量:

口服,诺氟沙星0.3~0.4g,一日2次;环丙沙星0.5g,一日2次;左氧氟沙星0.2g,一日2次,疗程5~7日[1]

用药过程中可能出现的不良反应及其处理:

腹部不适或疼痛、腹泻、恶心或呕吐[1]

可有头昏、头痛、嗜睡失眠[1]

还有皮疹、皮肤瘙痒、光敏等过敏反应[1]

偶有癫痫发作、间质性肾炎静脉炎结晶尿、关节疼痛,少数患者出现血清氨基转移酶血尿素氮增高及周围血象白细胞降低,多属轻度、一过性[1]

注意事项:

肝、肾功能减退及老年患者需减量[1]

中枢神经系统疾病者避免应用[1]

对氟喹诺酮类药过敏者禁用[1]

不宜用于孕妇、哺乳期妇女及18岁以下人群,如有上述症状发生,须立即停药[1]

3.4.2.9 蒙脱石

腹泻严重时可使用蒙脱石[1]

(1)用药方案:一次1袋(3.0g),一日3次。可根据大便次数调整用量[1]

(2)用药过程中可能出现的不良反应及其处理:偶见便秘、大便干结,可减少剂量[1]

3.4.2.10 其他药物

可乐定(Clonidine)有抑制肾素及一些神经介质释放作用,口服0.15~0.225mg/次,每日3次,对溃结有疗效。

②钙通道阻滞剂如异搏定硝苯吡啶,具有止泻、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪50mg,每日口服4次,亦有较好疗效。

甲氰咪胍雷尼替丁等H2受体阻滞剂,通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺,减少溃结便次等症状。

氯喹可能减慢抗原反应,促使肠上皮细胞功能正常,可使溃结症减轻。

此外,自由基清除剂超氧化物歧化酶、5-脂氧合酶抑制剂Zileuton(A-64077)、酮替芬(Ketotifen)等,均可使溃结症状缓解。

3.4.3 慢性非特异性溃疡性结肠炎的手术治疗

当并发肠穿孔、中毒性巨结肠、脓肿与瘘管形成、顽固性全结肠炎、内科治疗无效或有癌变者,应行手术治疗。

3.5 慢性非特异性溃疡性结肠炎的预防

减少过敏食物及损伤肠道药物的摄入,减少精神负担和精神创伤,避免感染疾病发生,保持较长的维持治疗,可减少复发。

3.6 慢性非特异性溃疡性结肠炎的治愈标准

近期治愈:临床症状消失,纤维结肠镜复查粘膜正常。停药或仅用维持量药物,观察6个月无复发。

有效:临床症状基本消失,纤维结肠镜复查粘膜轻度炎症反应及部分假息肉形成。

无效:经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。

3.7 慢性非特异性溃疡性结肠炎的预后

国内溃结以慢性复发型、慢性持续型为多,轻症及缓解期长者预后较好,病变只局限于直肠者预后良好。年过60岁或20岁以下者,病情往往严重,有并发症、低血钾、低蛋白血症、病变范围广者,预后差。关节炎强直性脊椎炎并不影响预后。并发结肠穿孔或大出血时预后较差。病程长超过10年者,癌变率较高。

4 中医·慢性非特异性溃疡性结肠炎

中医学没有慢性非特异性溃疡性结肠炎这一名称,一般将其归人“肠涕”、“滞下”、“久瘌”、“便血”等范畴。早在《黄帝内经》中就有关于“肠擗”的记载,症状即包括“便血”、“下白沫”、“下脓血”等,并提出以脉象来观察预后。《金匮要略方论》创用白头翁汤桃花汤,以清肠解毒、温涩固下之法进行治疗,对后世有很大的影响。隋代《诸病源候论》指出:“热毒经络,血渗肠内,则变为脓血痢,热久不歇,肠胃转虚,故痢久不断。”对病机阐述较为深人。至宋代,陈无择将本病病因归纳外感六淫内因脏气郁结及饮食不当,纵情恣欲(不内外因)三类。金元时期朱丹溪提出据病之虚实治疗:“壮实初病宜下,虚弱衰老久病宜升。”明清时期,医家对本病的认识和实践更加深入。如李中梓提出的“新感而实者,可以通因通用;久病而虚者,可以塞因塞用”。迄今仍有其临床价值。

现代中医治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎的首篇报道,见于1958年。60年代以个案报道为主,亦有一定样本的临床观察资料。强调本病为内痈,多采用冰硼散锡类散云南白药黄连粉传统常用外治的方药。治法上,灌肠结合内服药,取得较好的效果。70年代,灌肠之法盛行,药物应用更为广泛,除中药外,还探索试用民间草药,但进展不大。工作做得最多的是80年代,据统计,仅1980~1989年有关本病的临床文章就达200余篇,在诸多方面作了卓有成效的探索。在治疗方法上,近年来通过对内服药(包括辨证的专方治疗)、灌肠、中西医结合、内服药与灌畅相结合这四种方法的比较,认为以中药内服加灌肠较为合理,体现了标本兼治;在方药上,益气活血方药日益受到重视,和传统效果肯定的健脾益气、清热祛湿方药进行对照,发现其有效率并无差异。另外通过中、西药物的对照观察,结果表明,中药治疗本病的疗效显著高于西药。从1165例临床疗效分析,总有效率为94.76%,证实中医治疗效果显著。

为了探索中医药治疗本病的机理,近年来已进行了大量的实践研究。实验动物模型证实,中药对结肠损伤有明显的修复作用。中药灌肠尚能抑制机体淋巴细胞的转化和增殖,以减弱免疫反应。并可解除肠道痉挛,抑制肠蠕动。通过对患者观察也发现,治疗后的淋巴细胞转化率较治疗前明显提高,提示本病的向愈与免疫功能的恢复有一定关系。另外,有人对治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎的中药进行药理实验,结果证明,健脾温阳中药有明显的强壮作用,并有促进凝血、改善微循环和调节平滑肌张力等作用。以上均表明,中医药治疗本病的作用是多方面的、确切的。

进一步将辨证与辨病、整体与局部治疗有机结合起来,并充分发挥中西医所长来提高本病的疗效,是今后努力的方向。

4.1 慢性非特异性溃疡性结肠炎的病因病机

慢性非特异性溃疡性结肠炎的病因,目前比较一致的认识是,与湿邪热毒侵及,恣食生冷肥甘之品及郁怒思虑,情志不遂等有关。其病机如下:

湿热内蕴 因感受湿邪热毒,蓄积大肠;或饮食不节,壅滞肠胃,郁久则热毒壅盛,湿热互相搏结,伤及气血,化为脓血而下泄。

气滞血瘀 多系情怀不畅,郁怒伤肝气滞血涩,饮食难化,日久胶结,而致肠?。

脾胃虚弱 久痢不愈,必使脾胃受损,亦可因禀赋不足,脾胃素虚,感受寒湿或饮食生冷,伤及脾脏阳气,病程过久,继而损伤及肾而发病。

本病初起,多以湿热壅滞肠胃为主,病情进一步发展则可致气滞血瘀,最后则出现脾肾两亏乃至阴阳俱虚之证候

4.2 慢性非特异性溃疡性结肠炎的辨证治疗

慢性非特异性溃疡性结肠炎临床上分型颇多,但多数临床资料集中于湿热内蕴、气滞血瘀、脾气虚弱三型,一般多采用内服药与灌畅相结合。

治宜攻补兼施,祛邪为主,兼顾培土扶正。以健运脾胃,利湿热为主。祛邪应清热消炎,可选用黄连黄芩白头翁马齿苋蒲公英败酱草等;扶正健脾、利湿,可选用党参黄芪茯苓山药扁豆苡仁白术等。再根据患者具体症状,进行加减。有报道参苓白术散连理汤加减、白头翁合霍朴夏苓汤加减或痛泻要方合白头翁汤加减,治疗溃结,均取得较好效果。

中药灌肠治疗 ①湿热实证者以黄芩15g、10g黄连、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15g。②脾虚夹温证者以黄芪30g、黄连10g、黄芩10g、马齿苋30g、白芨10g、苍术50g、五倍子5g。上二方均为水煎50 ~100ml,待冷,每晚睡前保留灌肠1次,半个月为1疗程。亦有用锡类散、黄连素苦参、云南白药,保留灌肠者。

亦有用中成药如结肠宁、补脾益肠丸结肠炎丸等与西药配合治疗溃结,取得良好效果。

4.2.1 湿热内蕴

4.2.1.1 症状

便中夹脓带血,里急后重,身热,胃痞纳呆肛门灼热,大便秽臭,小便短赤。舌苔黄腻,脉滑数。

4.2.1.2 治法

清热利湿,解毒止泻。

4.2.1.3 处方

白头翁15克,秦皮12克,白芍18克,黄连、黄芩、黄柏栀子木通棕榈炭、川芎红花各9克,罂粟壳6克,生白芍12克,土茯苓15克。

加减:热盛加银花、败酱草;湿重加厚朴米仁、茯苓;腹痛剧烈重用芍药

4.2.1.4 灌肠方

白头翁、白花蛇舌草救必应各30克,川连赤芍、白芍各15克。

用法;每日1剂,水煎服2次。灌肠方,将上方加水煎至200毫升,每天睡前保留灌肠。腹泻重,灌肠后难保留者,可于药液中加藕粉15克,调成糊状再灌,12~15天为一疗程。

4.2.1.5 疗效

内服灌肠结合治疗30例,结果基本缓解25例,部分缓解4例,无效1例,总有效率为96.7%。单服中药23例,基本缓解3例,部分缓解12例,无效8例,总有效率为65.2%。表明内服药与灌肠相结合治疗较之单服中药疗效为佳。

常用成方:内服方可选葛根芩连合白头翁汤、芍药汤等;灌服方可用锡类散、黄连粉、云南白药等。

4.2.2 气滞血瘀

4.2.2.1 症状

面色晦黯,胁腹胀满,粘液脓血便,泻下不爽腹痛拒按嗳气食少。舌紫或瘀斑、瘀点,脉弦涩。

4.2.2.2 治法

利气活血,和营止泻。

4.2.2.3 处方

内服方:桃仁9克,小茴香6克,干姜6克,延胡6克,五灵脂10克,当归12克,赤芍10克,川芎6克,肉桂4克,蒲黄10克,黄芪20克。

4.2.2.4 灌肠方

赤芍、丹参益母草各30克,川芎、牛膝姜黄各20克,乳香没药、桃仁、三七各15克。

4.2.2.5 用法

内服药每日1剂,水煎服2次;灌肠剂,水煎至100~150毫升。睡前灌肠,隔日1次,15次为一疗程。

4.2.2.6 疗效

共治疗48例,其中13例采取内服外用相结合,临床痊愈5例,基本缓解8例,总有效率为100%;35例仅用灌肠方,临床痊愈和基本缓解15例,部分缓解17例,无效3例,总有效率为91.4%。

4.2.2.7 常用成方

少腹逐瘀汤等。

4.2.3 脾气虚弱

4.2.3.1 症状

面色少华,腹痛喜按,肠鸣矢气,大便时溏时泻,夹脓带血,月经不调舌尖赤,苔薄白而腻,脉缓而虚。

4.2.3.2 治法

益气健脾,固涩止泻。

4.2.3.3 处方

内服方:黄芪、党参、白术各15克,延胡12克,炒白芍、木香各9克,赤石脂18克(包煎),茅莓3克,土炒当归6克,儿茶3克(冲服),炙甘草6克。

加减:腹胀纳差加砂仨、厚朴花畏寒肢冷加干萋、肉桂;便血明显加地榆炭;兼夹湿热加黄连、白头翁、白花蛇舌草。

4.2.3.4 灌肠方

白头翁30克,黄柏15克,党参30克,黄芪20克,地榆炭20克,白芨15克,青黛20克。

加减:脓血明显加朱砂30克。

4.2.3.5 用法

内服方每日1剂,水煎分2次服;灌肠方加水至2000毫升,煎至500毫升,每日1次,每次50毫升,保留灌肠,15次为一疗程。

4.2.3.6 疗效

以上方治疗脾虚型患者311例(包括部分血瘀型患者),临床痊愈130例,基本缓解112例,部分缓解57例,无效12例,总有效率为96.1%。

4.2.3.7 常用成方

连理汤、四君子汤四神丸等。

4.2.4 其他分型

在各地报道中,尚有以下几种分型:肺热迫肠,多为急性暴发性患者;阴血亏虚及脾肾阳虚,可见于本病后期。但有关资料不多,就已有中医临床文献而言,以上述三型最为常见。另外,鉴于本病轻重不一,且有发作及缓解之分,近年来,在中医治疗时,又按病情程度分为重型(腹泻次数每日在5次以上,便血量多,病变涉及广泛等)、轻型(每日腹泻2~3次,腹痛轻,便血量少,病变局限于乙状结肠以下)及中型(介于重、轻型之间);或按发作情况分为发作期和缓解期等。如发作期采取通脏解毒,缓解期健脾助运,均有一定效果。

4.3 慢性非特异性溃疡性结肠炎的专方治疗

4.3.1 结肠片

组成:分二方,基本方:六神丸、锡类散各1.5克,血竭、三七各4克,大黄3克,云南白药、青黛各6克,旱莲草10克。

加减:I号方加山药30克,罂粟壳9克;Ⅱ号方加白芍60克,大黄15克。

用法:先将六神丸、锡类散、血竭、三七、青黛分别研细、合匀备用。余八味药,去杂质晒干,研细过80目筛。按I、Ⅱ号方的药物组成混匀,各按比例加人淀粉,制成颗粒烤干,再分别加上药合匀,压片(每片重0.35克),制成肠溶糖衣片。以腹泻为主服I号,大便干结为主服Ⅱ号方,每日3次,每次6~8片。100日为一疗程。

疗效:共治疗50例,临床痊愈20例,基本缓解14例,部分缓解14例,无效2例,总有效率为96%。

4.3.2 健脾敛溃散

组成:党参、焦白术、生黄芪各150克,煅石膏白及、白芍各300克,川黄连、血竭、甘草各60克,炮姜枳壳各50克,石榴皮、乌梅各200克。

加减:血便加参三七、地榆炭;纳呆加焦山楂、炒麦芽

用法:乌梅放在瓦片上用火烘干至焦黄(切勿变焦黑)。生石膏放在电炉上直接火煅,其余药物用烘箱或文火烘干,诸药研粉,过80~100目筛,装瓶备用。可于饭前半小时,用热水调成糊状吞服,每次40克,每日3次。服后可饮几口稀粥汤,勿饮开水。30日为一疗程。

疗效:共治疗74例,临床痊愈51例,基本缓解11例;部分缓解8例,无效4例,总有效率为94.6%。

4.3.3 溃结合剂

组成:I号方:生黄芪30克,川黄连10克,罂粟壳、补骨脂、五倍子、地榆各15克。Ⅱ号方:生黄芪30~60克,血竭10克,大黄6~10克,黄连1O克,紫草根15克。

用法:I号方口服,用开水煎煮20分钟,每日1剂,每服200~300毫升,1日3次。Ⅱ号方灌肠,浓煎成50O毫升,为提高疗效,可加普鲁卡因0.25~0.5克,再加等量的青黛和白芨粉,调成稀糊状,保留灌肠。可于每晚用导尿管接注射器将药液推注入肠内。

疗效:用上法治疗118例,临床痊愈及基本缓解107例,部分缓解10例,无效1例,总有效率为99.2%。

4.3.4 消溃疡灌肠方

组成:I号方:朱砂莲15克,蜈蚣七15克,二色补血草30克,小蓟草30克,炒地榆30克,白芨15克,索骨丹15克,铁苋菜30克。Ⅱ号方:朱砂莲15克,蜈蚣七15克,白芨12克,千里光30克,虎杖30克,甘草15克,黄柏12克,白花蛇舌草30克,炒苡仁30克,败酱草30克。

用法:I号方用于清热解毒,有脓血便者;Ⅱ号方以燥湿解毒为主,用于粘液便者。加水浓煎成200毫升,每次用75~100毫升,保留灌肠,30次为一疗程,疗程间隔7天。

疗效:共治疗431例,临床痊愈266例,基本缓解及部分缓解141例,无效24例,总有效率为94.4%。对其中117例作2~4年随访,62例复发,复发率53%,但症状均较前轻。

4.3.5 锡类散合剂(外用)

组成:锡类散、云南白药、生肌散(或冰硼散1/2袋)各1克,0.25~1%普鲁卡因20毫升。

用法:上药混合后加温开水或生理盐水120毫升,充分溶解后保留灌肠。灌肠时令患者向左侧卧,取头低足高位,灌入后静卧10分钟,然后转平卧、右侧卧位各10分钟,10~20次为一疗程。并可根据症情,按前述辨证方口服药物。

疗效:以本方灌肠治疗为主,口服药为辅,共治疗138例,临床痊愈71例,基本缓解40例,部分缓解24例,无效3例,总有效率为97.8%。

4.3.6 肠炎散(外用)

组成:I号方:珍珠9克,牛黄6克,红参6克,冰片12克,琥珀3克,五倍子12克,儿茶10克,共研为粉。Ⅱ号方:珍珠6克,牛黄6克,白参6克,冰片12克,琥珀3克,血竭12克,儿茶10克,共研为粉。

用法:Ⅰ号方用于结肠粘膜溃疡、糜烂,泄泻次数频多或体质较弱者;Ⅱ号方适用于结肠粘膜充血水肿,大便不爽或里急后重较按  显著者。每次取药粉2克,加温开水50毫升,调匀,温度控制在37℃~38℃左右,保留灌肠,每日1次,30次为一疗程。

疗效:共治疗300例,临床痊愈122例,基本缓解67例,部分缓解102例,无效9例,总有效率为97%。

4.3.7 明黄合剂(外用)

组成:明矾、苦参、槐花各15克,大黄10克,黄连30克,地榆10克,白芨10克。

用法:上药浓煎成250毫升。溃疡性直肠炎,每次50~80毫升保留灌肠。患者取膝胸卧位,用注人器经肛门注入。溃疡性高位结肠或乙状结肠病变,每次100~125毫升,用导尿管置入直肠内,深度依病损范围而定,然后注入药液。灌肠液的温度保持在36℃~37℃左右。注药前先洗肠,注药后臀部垫高俯卧至少半小时,早晚各1次,每7~10天为一疗程。

疗效:共治疗453例,临床痊愈272例,基本缓解98例,部分缓解74例,无效9例,总有效率为98%。

4.4 老中医治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎经验

张海峰医案

刘××,男,31岁。反复发作脓性便已5年。患者每天腹泻3~5次,肠鸣,左下腹部疼痛,痛则欲便,为脓性便,夹有大量白色粘液,便后痛减。近年症状加重,性情急躁易怒,消瘦纳差,四肢怠倦乏力,嗜睡。脉细弦,舌质淡红,苔薄白腻。用抑木扶土佐清湿浊法,以痛泻要方加味。

处方:炒白芍20克,焦白术10克,广陈皮6克,北防风10克,潞党参20克,西砂仁10克(后下),六月霜30克。

本方加减连服30余剂,白粘液脓便消失,腹痛腹泻、肠鸣消除,体重增加,精神好转,后改用参苓白术散善后,随访4年未见复发。

按:对于慢性非特异性溃疡性结肠炎,张老多以辨证和辨病相结合之法。针对慢性非特异性溃疡性结肠炎多肠壁溃疡化脓的特点,立法选方应特别重视大便中出现的红白脓便,张老认为这是本病外在表现的重要体征,因此常在主方中加六月霜、地锦、铁笕、黄连等药物。以白粘液脓便为主者,系湿浊偏重,可重用六月霜30~60克;如出现红赤粘液便者,为热邪偏重,常加铁笕15~30克,地锦草15~30克,黄连3~10克。如红白粘液脓便兼夹,则可数药合用。待红、白粘液脓便消失,症状缓解,即宜改用调理脾胃法,常选用参苓白术散善后。一般需服数十剂方可见效。

4.5 中医治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎用药规律

对54首观察人数在15例以上的专方的用药情况进行统计分析,发现其内服药和灌肠药各有特点,现归纳如下表:

内服药用药情况表

应用频度(例)

报道文献(篇)

药 物

401~800

11~18

党参、白术、黄芪、黄连、甘草、干姜、地榆、乌梅。

5~10

白芍、薏苡仁、白头翁、白芨、苦参、大黄、败酱草。

101~400

5~10

木香、茯苓、陈皮、山药、赤石脂、黄柏、当归、罂粟、儿茶、延胡、仙鹤草诃子、赤芍、三七、石榴皮、肉桂。

<5

丹参、秦皮、补骨脂、血竭、五倍子、白扁豆白芷、石膏、琥珀、葛根、槐花、红花。

≤100

2~5

吴茱萸、银花、刘寄奴、砂仁、菟丝子女贞子半夏、五倍子、莲肉、厚朴、苍术、乌贼骨

灌肠药用药情况表

应用频度(例)

报道文献(篇)

药 物

≥350

≥7

黄柏、黄连、白头翁、锡类散、云南白药。

5~6

地榆、白芍、大黄、槐花、生石膏。

101~349

3~5

赤芍、白芨、青黛、明矾、丹参、马齿苋、白头翁、儿茶、败酱草、蒲公英、仙鹤草。

30~100

≤3

栀子、马勃鸡子黄阿胶、甘草、鱼腥草土大黄山豆根、五倍子、川楝子香附、当归、冰片、薏苡仁、草河车、防风。

从上述表中可以看出,内服药以健脾益气、清热解毒和收敛止泻药较为常用。通过近年来的大量临床实践,已证明早期所习用的清热利湿,苦寒燥湿药物,疗效往往并不甚满意,而采用升阳益胃、温中健脾之法,可明显提高有效率。据统计,诸药之中,以益气健脾之药,如党参、白术、黄芪应用频次最高,出现于15~17篇报道中,擒计700~800例之多,支持了病因发病学中本病免疫水平低下一说。另外,活血化瘀药在本病中的应用也是一个新的趋势。已发现方药中加用丹皮、三七、大黄等活血化瘀理气行滞之品,能促进组织修复,增强消炎免疫功能,提高临床效果。

4.6 其他疗法

4.6.1 针灸治疗

取穴主穴脐中四边穴天枢关元气海配穴大肠俞长强脾俞胃俞足三里三阴交

脐中四边穴位置:脐之上下左右各旁开1寸处。

操作:主穴每次取1~2穴,配穴酌加2~3穴。脐中四边穴,以上下左右为序,快速进针,缓缓刺入3~5分,捻转半分钟,不留针。余穴得气后留针15~20分钟,留针期间可施温针法。每日或隔日1次,10次为一疗程。

疗效:共治疗58例,临床痊愈和基本缓解49例,部分缓解8例,无效1例,总有效率为98.3%。

4.6.2 艾灸疗法

取穴:主穴:中脘、天枢、关元、上巨虚。配穴:脾俞、肾俞、大肠俞、足三里、太溪太冲、三阴交、中膂俞

操作:主穴取1~2穴,配穴酌取2~3穴。腹部穴用艾条灸30~40分钟;上巨虚用黄豆大之艾炷直接灸,灸21~25壮,使穴区形成亠直径为0.8~1厘米的焦痂,5~7日形成灸疱,3~5周内灸疱愈合;配穴以艾条雀啄灸,每次15~20分钟。上法除直接灸外,每日或隔日1次,15~20次为一疗程。

疗效:共观察100例,有效率在65%~98%之间。

4.6.3 单方验方

4.6.3.1 胆茶液

组方:鲜猪胆汁15~20毫升,儿荼(研粉)2克,生理盐水25~30毫升。

用法:猪胆汁多于取得新鲜猪胆后立即采集,亦可晒干后配制。将上药混合,加温至15℃~20℃。用导尿管插人肛门内20~30厘米处,行保留灌肠。每晚1次,30次为一疗程。

疗效:共治疗52例,临床痊愈和基本缓解38例,部分缓解8例,无效6例,总有效率为88.5%。

4.6.3.2 破叶莲胶囊

组成:破叶莲生药干粉胶囊,每丸含生药0.25克。

用法:口服,每次10丸,每日3次,30天为一疗程。

疗效:共治疗31例,基本缓解14例,部分缓解15例,无效2例,总有效率为93.5%。

4.6.3.3 大果榆灌肠剂

组成:大果榆的干燥树皮,研末,过60目筛,置棕色瓶内保存

用法:每次取3~4克,加开水300~500毫升,搅拌3~5分钟,呈稀糊状,每晚睡前保留灌肠1次,15次为一疗程。

疗效:共治疗36例,临床痊愈17例,基本缓解13例,部分缓解4例,无效2例,总有效率94.4%。

4.6.4 食疗

组成:黄芪(蜜炙)、山药、苡米芡实各50克,粳米丑50克,分别炒焦黄,味香不苦为宜;乌梅50克,丁香4克,草果6克,分别打碎,各炒焦黑存性。以上共为细末,放人锅内炒热加入白糖200克,乘热在锅内搅拌均匀,形成颗粒。

用法:每次3~4匙,可用沸水调服,亦可掺于粥饭内,日服3~5次,15~20天为一疗程。另可配合灌肠治疗。

疗效:以食疗为主,共治疗30例,痊愈21例,基本缓解8例,部分缓解1例。

4.6.5 其他措施

暴发型和急性发作者,应卧床休息,密切注意病情变化。饮食宜给予易消化、少纤维、富营养的食物,忌食牛乳及乳制品,避免冷饮、水果及多纤维的蔬菜。

4.7 疗效标准

临床痊愈:临床症状消失,乙状结肠镜等检查示肠粘膜病变恢复正常或仅留疤痕,随访1年或以上未见复发。

基本缓解:临床症状基本消失,乙状结肠镜等检查示肠粘膜仅遗留轻度炎症,或近期治愈后于1年内复发。

部分缓解:临床症状明显减轻,乙状结肠镜等检查示病变程度有所减轻,但有复发。

无效:治疗前后症状和体征无改善或无明显改善。

5 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:104-106.

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    2019/9/21 23:55:56 | #0
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