慢性胆囊炎急性发作临床路径（2017年县医院适用版）

时间

住院第_1_天（手术日）

术前                   术后

住院第_2_天

（手术后第1天）

诊

疗

工

作

□    完善病史

□    开具相关检查

□    上级医师查房

□    确定治疗方案

□    记录病史及查房录

□    完成术前准备

□    签署手术知情同意

□

□

□    完成手术相关记录

□    向家属说明手术情况

□

□

□

□

□

□

□

□    上级医师查房

□    病情变化

□    生命体征变化

□    引流情况

□    观察手术切口

□    分析实验室检查

□    注意水电解质平衡

□    完成病史记录

□

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    普外科护理常规

□    一级护理

□    禁食

□

□

□

□

□

□

□

临时医嘱：

□    血尿常规

□    肝肾功能，电解质，出凝血功能，血糖，淀粉酶，CRP

□    腹部超声

□    心电图

□    急诊行胆囊切除术

□    抗炎治疗

□    液体治疗

□    必要时胸片、腹部立卧位平片

□    必要时心肌标志物

□    必要时CT或MRCP

□    必要时血培养

□    必要时血气分析

□    必要时粪常规+OB

□    必要时感染性疾病筛查，定血型

长期医嘱：

□    普外科术后护理常规

□    一级护理

□    禁食

□    心电监护

□    吸氧

□    腹腔负压球（视情况）

□    抗炎治疗

□    液体治疗

□    胆囊造瘘管接引流袋（视情况）

□    必要时保留导尿

□    必要时胃肠减压

□    必要时记24小时出入水量

□    必要时监测血糖

临时医嘱：

□    抗炎治疗

□    液体治疗

□    明查血常规，肝肾功能，电解质

□    必要时急查血常规，肝肾功能，电解质

□

□

□

□

长期医嘱：

□    普外科术后护理常规

□    一级护理

□    禁食

□    吸氧

□    腹腔负压球（视情况）

□    抗炎治疗

□    液体治疗

□    既往基础用药

□    胆囊造瘘管接引流袋（视情况）

□    停心电监护（视情况）

□    停胃肠减压（视情况）

临时医嘱：

□    伤口换药

□    调整液体治疗

□    必要时测定中心静脉压

□    视病情实施其他治疗方案

□

□

□

护理工作

□    办理入院手续并入院介绍（环境、设施、制度、人员等）

□    按一级护理要求落实护理措施

□    了解既往史及过敏史

□    完成入院各项护理评估，根据评估结果落实相应护理措施

□    用药指导（如有）

□    饮食指导：禁食禁饮

□    静脉采血

□    相关检查配合指导

□    评估症状和体征，观察病情变化

□    落实各项术前准备

□    心理支持,缓解焦虑、恐惧

□    疾病相关健康教育和手术相关知识指导

□    按一级护理要求落实术后基础及专科护理措施

□    密切观察病情变化和伤口情况

□    完成术后各项护理评估，根据评估结果落实相应护理措施

□    疼痛评估并镇痛泵使用指导

□    协助改变体位

□    术后活动指导

□    呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰

□    各类管路评估、护理及指导

□    营养支持、输液管理及用药指导

□    静脉采血（必要时）

□    按一级护理要求落实术后基础及专科护理

□    密切观察病情变化和伤口情况

□    协助改变体位，取半卧位

□    早期下床活动指导并协助下床

□    观察胃肠功能恢复情况，按医嘱停止胃管、导尿管

□    疼痛评估并镇痛泵使用指导

□    呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰

□    各类管路评估、护理及指导

□    营养支持、输液管理及用药指导

变异

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第_3_天

（术后第2天）

住院第_4-5_天

（术后第3-4天）

住院第_5-6_天

（术后第4-5天）

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    病情变化

□    生命体征变化

□    引流情况

□    观察腹部情况，胃肠道功能恢复情况

□    注意水电解质平衡

□    完成病史记录

□

□    上级医师查房

□    病情变化

□    生命体征变化

□    引流情况

□    观察腹部情况，胃肠道功能恢复情况

□    注意水电解质平衡

□    完成病史记录

□    必要时特殊检查

□    上级医师查房

□    告知出院注意事项

□    告知后续治疗方案及随访方案

□    告知胆囊造瘘管相关事项（视情况）

□    完成出院相关病史

□

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    普外科术后护理常规

□    一级护理

□    腹腔负压球（视情况）

□    液体治疗

□    既往基础用药

□    胆囊造瘘管接引流袋（视情况）

□    拔除尿管（视情况）

□    抗炎治疗（视情况）

临时医嘱：

□    调整液体治疗

□    进低脂流质（视情况）

□    视病情实施其他治疗方案

□    明复查血常规，肝肾功能，电解质

长期医嘱：

□    普外科术后护理常规

□    二或三级护理

□    既往基础用药

□    低脂流质或半流质（视情况）

□    减少或停止液体治疗

□    胆囊造瘘管接引流袋（视情况）

临时医嘱：

□    伤口换药（酌情）

□    改低脂半流质（视情况）

□    拔除引流（视情况）

□    必要时复查超声或CT

长期医嘱：

□    普外科术后护理常规

□    三级护理

□    低脂半流质

□    胆囊造瘘管接引流袋（视情况）

□

临时医嘱：

□    伤口拆线（视时间）

□    出院后相关用药

□

□

护理工作

□    按二级护理要求落实术后基础及专科护理

□    观察病情变化和伤口情况

□    协助下床活动

□    停止镇痛泵并行疼痛评估

□    呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰

□    各导管评估、护理及指导

□    饮食指导：低脂流质，观察进食情况

□    营养支持、输液管理及用药指导

□    按二级护理要求落实术后基础及专科护理

□    晨静脉采血

□    活动：协助下床活动

□    观察病情变化和伤口情况

□    呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰

□    拔除伤口引流管后观察引流管口渗液情况

□    饮食指导：低脂半流质，观察进食情况

□    用药及康复指导

□    检查配合指导（必要时）

□    活动：协助下床活动

□    观察病情变化和伤口情况

□    指导办理出院结账手续

□    出院宣教（疾病认识及日常保健、用药指导、活动、饮食、随访指导）

变异

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名