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慢性病毒性肝炎

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1 拼音

màn xìng bìng dú xìng gān yán

2 英文参考

Chronic viral hepatitis

3 概述

慢性病毒性肝炎,多系乙型或非甲非乙型急性肝炎迁延不愈,移行而成。一般病程在6个月以上,主要包括慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎两类。其原因尚未完全搞清,可能和患者年龄,营养免疫状态,治疗延误,过早活动,继发感染等因素有关。日前,现代医学对本病仍以对症治疗为主。

本病的中医论述,属“胁痛”、“瘀证”等病症。关于对本病病机证候的认识,早在《黄帝内经》中即有记载。如“胁痛”一证,《素问》指出:“肝热病者,小便先黄……胁满痛。”清代尤在泾在《金匮翼》一书中说:“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气。”已认识到胁痛与肝脏有一定关系,并认为外邪侵袭为胁痛发病的一个原因。在具体辨证上,明清医家积累了一定的经验张景岳指出:对本病“但察其有形无形,可以知之矣。盖血则有形而不移,或坚硬而拒按;气则流行而无迹,或倏聚而倏散。”认为应据有形无形来分辨属气属血。林飒琴在《类证治裁》中分胁痛为肝郁、肝瘀、痰饮食积、肝虚诸类,均表明是本病的关键。在治疗用药上,张仲景所制订的下瘀血汤桃核承气汤抵当汤鳖甲煎丸等,为后世应用活血化瘀法治疗本病树立了典范。而叶天士对胁痛属久痛人络者,善于用辛香通络,甘缓理虚,辛泄宣瘀等治法,立方选药,颇具巧思,至今仍有一定的影响。

现代最早明确为慢性病毒性肝炎的中医治疗的报道,见于1960年。而首次较集中的临床观察样本发表于1964年。80年代以来,随着乙型肝炎抗原的发现,本病的中医药治疗研究进展十分迅速。据不完全统计,以中医药治疗的病例累计达3万例以上,平均疗效超过80%。在辨治规律的揭示和临床经验的积累上,均取得前所未有的成效。

在机理研究方面,做得最多的为本病与免疫的关系,包括不同的中医治法对迁延性乙型肝炎患者免疫功能影响的研究,慢性乙型肝炎中医辨证分型与生化免疫指标关系的探讨等。其次,还进行了中医辨证客观化的研究,如在慢性肝病虚证肝阴虚脾气虚)血中微量元素锌、铜的变化以及慢性肝炎舌象与肝脏病理变化关系等方面,都作了较深人的探讨。另外,在中药研究方面,也日趋深入,如对丹参治疗慢性肝炎的机理,进行了实验研究,考察了150种中草药乙型肝炎病毒表面抗原抑制作用。这些探讨对认识本病,辨证与辨病,治疗用药等方面都提供了客观依据。

4 病因病机

中医认为,本病的病因主要是正气不足,邪毒侵袭,迁延失治。其次为饮食不节,劳逸失度,情志失常及药物中毒等因素。病变部位主要在肝、脾(胃)、肾三脏。其病机分述如下:

湿热羁留 多因正气不足,邪毒侵袭机体致湿热为患。若病重药轻,祛邪不力,湿热不净,余邪残留蕴积脾胃,寄于肝胆,迁延日久,形成本病,或不辨湿热轻重,滥用苦寒清热,则湿热难化,留恋不去,致湿热未净,余邪残留,逐成本病。

肝邪脾虚 急性期治疗失当,加之情志失调,肝失条达,或饮食不节,过食肥甘,助湿生热,湿热郁结,肝郁日久,肝病及脾,损伤正气,脾胃虚弱,正不胜邪而致本病。

肝肾阴虚 急性期疏肝理气药物用之不当,灼伤肝肾之阴,或七情内伤,肝郁化火,暗耗阴液,或痰热内阻,阴液受损,或禀赋不足阴血素亏,湿热疫毒深人阴血,郁久化热,损伤阴精而致本病。

脾肾阳虚甲急性期脾胃功能受损,迁延不愈,脾胃之气未得及时恢复,继续受肝木所乘及湿热壅阻,加之饮食不节,起居失调,思虑过度,所欲不遂,经年累月,导致脾气不足饣累及肾阳,或过用寒凉药物,寒与湿互结不化,损伤脾阳脾阳不振寒湿加重,累及肾阳;或湿热疫毒久稽,清阳被遏;或脾肾气虚清阳不升脏腑功能衰退,抗邪力不足,日久必损及脾肾之阳。

气滞血瘀 急性期失治或误治瘀血未化,情志郁怒,肝失疏泄,肝郁气滞,气不行则血亦不行。素体阳虚气血运行不畅;或外邪、内伤致脏腑失和,气机阻滞,瘀血内停,日久成痛。

5 辨证分型

综合古今医家的经验,本病的辨证可分为以下五型:

1.湿热未净 恶心厌油,纳呆腹胀大便不畅,小溲黄赤。脉滑数,苔黄腻。

2.肝邪脾虚 胁肋隐痛,脘腹胀满,头晕目眩精神抑郁,纳食减少,体倦乏力面色苍白,大便溏薄。脉沉弦无力,舌淡苔白或薄白腻。

3.肝肾阴虚 两胁疼痛腰膝酸软,头晕耳鸣多梦易醒,两目干涩,口燥咽干五心烦热。脉细数无力,舌红瘦少苔,花剥或有裂纹。

4.脾肾阳虚 神疲怕冷,脘腹胀闷,气短纳差,眩晕肢浮,便溏溲频,面色晦暗。脉弦细或弦滑,苔薄白或少腻,舌淡有齿印。

5.气滞血瘀 两胁刺痛,固定不移,按之疼痛加剧,且有症块,面色晦暗,赤缕红斑,朱砂掌;女子经腹痛经水色暗有块。脉沉细涩,舌质紫暗,或有瘀斑。

其他尚有气阴两虚等症,因资料中缺乏疗效统计,故不予列入。

6 治疗

6.1 疗效标准

治愈:主要症状消失,肝睥肿大消失或回缩,肝区无压痛及叩击痛,肝功能各项检查均已恢复正常,并通过半年以上随访观察,肝功能正常。

显效:主要症状基本消失,肝脾胂大回缩,肝区无明显压痛及叩击痛,肝功能基本正常。

有效:主要症状明显改善或消失,肝脾肿大回缩或稳定无变化,肝区压痛或叩击痛明显减轻,肝功能接近正常。

无效:主症、体征及肝功能均无好转。

6.2 分型治疗

1.湿热未净

治法:清热利湿

处方茵陈30克,佩兰9克,荦前子15克(包煎),黄柏9克,山栀10克,大青叶15克,生大黄6克(后下),丹参15克,郁金10克,白蔻仨5克,藿香10克。

加减:黄疸明显加金钱草,茵陈用量加倍;发热加银花、黄芩葛根口区吐恶心加竹茹、桔皮;腹胀甚加厚朴扁豆花

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:上方共治疗207例,治愈33例,显效57例,有效71例,无效46例,总有效率为77.8%。

常用成方茵陈蒿汤栀子柏皮汤茵陈五苓散三仁汤等。

2.肝邪脾虚

治法:舒肝健脾

处方:柴胡9克,当归12克,白芍12克,党参12克,白术12克,茯苓12克,丹参15克,郁金12克,青皮6克,白蔻仁5克。

加减:两胁胀痛甚加川楝子片姜黄;脘腹胀满甚加厚朴、枳壳木香;黄疸尿色深黄加茵陈、车前子、金钱草等。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:上方共治疗925例,治愈199例,显效350例,有效207例,无效169例,总有效率为81.7%。

常用成方:逍遥散柴胡疏肝散四君子汤等。

3.肝肾阴虚

治法:滋补肝肾

处方:生地12克,山萸肉9克,女贞子12克,菟丝子12克,板蓝根15克,丹参20克,郁金15克,楮实子9克,玉克12克,丹皮9克,胡黄连6克。

加减:口干口苦较甚加山栀、黄芩、麦冬;头晕耳鸣甚加菊花、蝉衣;失眠多梦加合欢花夜交藤;腰膝酸软甚加续断狗脊

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:上方共治疗168例,治愈17例,显效56例,有效51例,无效44例,总有效率为73.8%。

常用成方:一贯煎、复肝汤、杞菊地黄汤

4.脾肾阳虚

治法:温补脾肾

处方:附片10克(先煎),肉桂3克(后下),熟地12克,丹皮6克,泽泻15克,山药12克,茯苓10克,仙灵脾15克,灸甘草15克,黄狗脊1条。

加减:肝区隐痛加柴胡、丹参、赤芍;大便溏泄补骨脂五味子肉豆蔻;腹胀浮肿明显加车前子、陈葫芦

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:上方共治疗191例,治愈68例,显效7例,有效67例,无效49例,总有效率为74.3%。

常用成方:温阳汤、附桂八味丸四神丸等。

5.气滞血瘀

治法:行气活血

处方:当归12克,丹参15克,郁金12克,桃仁10克,红花6克,川楝子9克,连翘15克,木香6克,板蓝根15克,草河车9克,山栀10克,白蔻仁5克,生白术15克。

加减:肝脾肿大质硬加夏枯草地鳖虫凌霄花;胁痛甚加延胡索五灵脂鼻衄齿衄肌衄加参三七粉、大小蓟。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:上方共治疗546例,其中治愈80例,显效256例,有效131例,无效79例,总有效率为85.5%。

常用成方:鳖甲煎丸、桃红四物汤大黄廑虫丸。

6.3 专方治疗

(1)抗乙肝合剂

组成:黄芪150克,虎杖94克,黄芩68克,白术94克,紫草37.5克,土茯苓68克。

用法:本方适用于HBsAg阳性者。上药浓煎成500毫升,每日服3次,每次25毫升,2个月为一个疗程。

疗效:上方治疗114例HBsAg阳性患者,42例转阴性,38例滴度下降,大部分病人症状好转或消失,部分病人肝脾肿大改善,肝功能GPT、TTT、ZnTT有好转,转阴性率为36.8%。

(2)e抗转阴方

组成:白花蛇舌草黄毛耳草半边莲仙鹤草各30克,薏苡20克,白头翁15克,鸡内金10克,大黄3克。

加减:黄疸,苔黄厚腻,脉濡数,加龙胆草、虎杖、银花、茵陈、栀子茅根;瘀血明显,重用鸡内金,加地鳖虫、鳖甲三棱莪术、丹参、田七肾虚六味地黄丸枸杞枣皮、五味子;用卑胃虚弱去大黄,重用山药、白术、茯苓、党参;阳虚畏寒加党参、附子、肉桂、干姜

用法:本方主要用于e抗原阳性者91日1剂,分2次煎服。

疗效:上方治疗506例HBeAg阳性患者,治疗1个月有32%转阴,3个月内有86%转阴,半年全部转阴。

(3)清肝解毒饮

组成:鲜白马骨虎刺各12克,鲜白茅根24克,鲜马兰石见穿、丹参、稀莶草、白僵蚕、郁金、桃仨、当归、白术各9克,鲜虎杖、白花蛇舌草、黄芪各16克,柴胡、生甘草、炙蜂房蝉蜕各6克。

用法:每日1剂,水煎过滤后兑人砂糖32克,分3次温服,30日为一疗程。

疗效:上方治疗424例,治愈3O1例,好转103例,无效Z0例,总有效率为95.3%。

(4)肝复康

组成:人参茎叶皂甙柴胡皂甙

用法:上药按10:1制成片剂,每片含27.5毫克,每次2片,1日3次,1个月为一个疗程,连续治疗2~3个疗程。

疗效:上方治疗360例,治愈66例,显效87例,有效166例,无效41例,总有效率为88.6%。

(5)强肝汤Ⅰ号

组成:黄芪、丹参各30克,当归、白芍、党参、白术、泽泻、山楂、山药、茯苓、黄精、生地、茵陈各15克,郁金、甘草、板蓝根各12克。

用法:每日1剂,水煎,分2次服,连用6天,停药1天,8周为一疗程。

疗效:上方治疗204例,治愈176例,有效19例,无效9例,总有效率为95.6%。

6.4 老中医经验

邹云翔医案

章××,男,45岁。1964年6月6日初诊91960年患急性传染性无黄疸型肝炎,久治不已,延为慢性,曾住某医院和某疗养院,中西医同时治疗。症情稍有改善,仍精神不振,头脑昏胀,疲乏无力,肝区隐痛,腹胀便溏,纳谷不馨,两腿微肿,咽喉作痒,微咳,寐差。诊脉沉细,苔白质偏淡。化验肝功能波动不定,时好时差;超声波检查肝上界第6肋,剑下5厘米,肋下1厘米;脾肋下3厘米。肝波四型。证属肾阳不足,肝旺血虚所致,治当温肾助阳,养肝扶脾,不可再用苦寒清泄之剂。

处方:制附片3克,全当归4.5克,焦白芍9克,白蒺藜9克,炒木瓜9克,炒山药9克,茵陈9克,炒陈皮4.5克,广木香3克,炒扁豆9克,生炒苡米各4.5克,焦神曲9克,干荷边9克,鲜生姜2片,黑大枣5枚。

6月13日复诊:药后觉精神好,纳增,便调,寐佳。原方加人潞党参9克,以补气健脾。6月20日三诊:药颇合拍,头昏等症状皆显著减轻,觉体力日增,登五楼和爬小山头已不大感吃力,效不更方。原方加枸杞9克,制附片改4.5克。患者坚持服上方近3月,肝功能一直正常,肝脾皆缩小至正常范围。近随访患者,肝功能正常,肝脾亦不大,唯每年春夏之交有头昏、乏力现象,仍眼用上方,头昏乏力等症状消失。

按:邹老认为治疗慢性肝炎和治疗其他疾病一样,虚则补之实则泻之,寒者温之,热者清之,就是说应该辨证论治。不可见到“炎”字就不加辨证地一味苦寒清泄,对该温者不敢温,该补者不敢补,每致药不对症,害人非浅,确值得借鉴。

6.5 用药规律

在166篇文献报道中筛选出212首方剂,共治疗16755例,用药达239味,现将其中应用频度在5O0例以上的药物列表如下:

应用频度(例)

报道文献(篇)

药   物

≥6200

56~89

丹参、白芍、白术、甘草、柴胡。

4001~5000

33~73

当归、茯苓、党参、白花蛇舌草、板蓝根、虎杖、郁金、黄芪。

2001~4000

15~35

菌陈、黄芩、陈皮、米仁、山楂、丹皮、淮山药、枸杞子、五味子、生地、女贞子、枳壳、白茅根。

1001~2000

9~18

大黄、土茯苓、鸡内金、鳖甲、桃仨、麦冬、贯众旱莲草桑寄生香附首乌蚕砂、黄毛耳草、黄柏、川楝子、半夏蒲公英、木香、败酱草、黄精。

501~1000

1~14

茜革、半枝莲垂盆草、仙灵脾、龙胆草、山栀、升麻、泽泻、金钱草、菟丝子、山豆根麦芽巴戟天灵芝沙参滑石、地鳖虫、小蓟草、川才卜、银花、仙鹤草、龙葵佛手苍术川芎鸡骨草、田七、泽兰叶、桑椹子牛膝、连翘、半边莲、白僵蚕、玉竹、大枣、三七粉、蝉衣、蛇莓白英、白头翁。

从上述用药情况观察,用药频次最高的是活血荞肝,疏肝理气,健脾化湿类药物;其次为益气补血清热解毒,利气化湿类药物;再次为养阴软坚,活血破瘀,消导化浊,调理脾胃,平补肾阴阳气血之品,基本符合本病以邪实正虚为主的症状。邪实表现为湿热未净,瘀血内阻;正虚则为肝脾肾三脏先后受损,气阴两虚亦为多见,攻补兼施则为治疗本病的大法,用药情况正体现了这一特点。而清热解毒药物应用范围达4O余味,且使用频度较高。值得一提的是,对HBsAg有抑制作用的中药进行了观察,综合各家实验结果,重复性较强的药物有:大黄、黄桕、贯众、虎杖、肉桂、败酱草、石榴皮、山楂;有一定的重复性的药物有:鱼腥草、紫草、马齿苋麻黄白矾、首乌、半枝莲、车前草紫参、赤芍、槟榔、螃蜞菊、黄芩、地榆桑叶、蚕砂。从药物性能分析,清热解毒药占多数,其次为酸涩收敛,活血药,少数为温补扶正药。

6.6 其他疗法

(1)针灸

体针

取穴足三里气海大椎

操作:以提插捻转平补平泻浅为主。足三里针后加艾条温和灸5~10分钟,以局部红晕为度,留针30分钟,10分钟捻针一次;气海单灸,不针;大椎单针不灸,得气后小幅度持续捻针1~2分钟,有针感向下传导为佳,不留针。每周3次,3个月为一疗程。

疗效:本法适用于治疗无症状乙型肝炎病毒HBsAg携者。上法共治疗32例,其中转阴8例,滴度下降15例,无效9例,总有效率为71.9%。

②穴住照射

取穴:肝俞

操作:采用近红外治信息仪,作穴位辐照。患者取坐位,照射头距体表1~3ch,调制信息频率为1O0次/分,辐照功率1~5mw/cm2,每日辐照1次,每次40分钟,3个月为一疗程。

疗效:上法共治疗40例慢性活动型肝淡的病人,有效27例,无效13例,有效率为67.5%。

③穴住激光照射

取穴;主穴:肝俞、足三里。配穴阿是穴

阿是穴位置:腹股沟淋巴结

操作:用氦氖激光治疗仪,输出功率为2毫瓦,光束波长6328A,光源与穴位距离15~30厘米,以点龙胆紫液为标志,每穴每次照射10分钟,左右穴交替使用,每日1次,10次为一疗程,疗程间隔7~10天。

疗效:上法治疗43例,治愈21例,显效9例,有效6例,无效7例,总有效率为83.7%。

(2)单方验方

黄芩甙

组成:黄芩甙,片剂,每片含黄芩甙0.25克;针剂,每支含黄芩甙60毫克,每支2毫升。

用法:药片:每次2片,每日3次;针剂:每次2~4毫升肌注,每日1~2次,或用8~20毫升加入10%葡萄糖液5000毫升内静脉滴入,1个月为一疗程。

疗效:上方共治疗268例,显效138例,有效47例,无效83例,总有效率为69%。

②复肝能胶囊

组成:三七、水牛角浓缩粉、白茅根、山楂、葛根、黄芪、蒲黄等。

用法:上药制成片剂,日服每次6片,1日3次,3个月为一个疗程。

疗效:共治疗55例,HBsAg转阴2例,SGPT降至正常43例,此药对HBsAg转阴效果不理想,但IgM转阴23例,提示该药可能有抑制病毒复制的作用。

南通蛇药

组成:从略

用法:口服每次10片,每日2次。

疗效:共治疗40例,发现本药对慢性活动型乙型肝炎病原免疫学阳性指标有良好的近期转阴效果,经40天治疗,HBsAg转阴率为60%,抗一HBc转阴率为47.5%,HBsAg转阴率为75%,抗?HBe转阴率为70%,并使症状及体征明显减轻,甚至消失。

乌鸡白凤丸

组成:乌鸡鹿角胶、鳖甲、牡蛎桑螵蛸、人参、黄芪、当归、白芍等。

疗效:上方治疗48例,显效19例,有效18例,无效8例,恶化 3例,总有效率为77.1%。

(3)气功

功法:本法为铜钟气功,可教患者自练。一般采用坐功或站功,对体质较弱、肝区胀痛较为明显者,先练蹬卧式;伴胸部痞闷,呼吸短促者,取高卧式;女口恶心呕吐消化不良,或大便时溏时秘者,取盘卧式;而失眠重者,取蛰龙式(左侧位),待自觉症状减轻,体质逐渐恢复,再改练坐卧或站功。呼吸:先做自然呼吸一周,再逐渐练习深呼吸(腹式深呼吸),每分钟由18次渐减到8至4次。如口干而苦,烦燥易怒,肝火上升,则配合练习六字口诀,在呼气时默念“嘘”字,意守丹田;如肝区胀痛,胸部痞闷,意守期门章门;若恶心呕吐,消化不良,大便失调,则意守中脘。辅助功:做搅海(舌功),鸣天鼓。肝区不适按摩阳陵泉、足三里、太冲穴各36次。症状稳定后,配合太极拳锻炼。每日练功4次,每次30~60分钟,20天为一疗程。

疗效:共观察81例,显效62例,好转14例,无效5例,总有效率为93.8%。

6.7 其他措施

适当休息,注意营养,采取个人消毒隔离

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    2019/9/19 13:08:50 | #0
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本页最后修订于 2009年1月19日 星期一 17:22:21 (GMT+08:00)
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