1 拼音
màn xìng biǎn táo tǐ yán de shǒu shù
2 英文参考
surgery of chronic tonsillitis
3 手术名称
慢性扁桃体炎的手术
4 分类
耳鼻喉科/咽手术
5 ICD编码
28.3 01
6 概述
慢性扁桃体炎是一种常见病，其发病率约为2%～20%。少年儿童患病者居多，无明显性别差异。慢性扁桃体炎的主要致病菌为乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、肺炎双球菌和流行性感冒杆菌等。近年来发现腺病毒感毒感染亦是致病因子。虽然对慢性扁桃体炎的发病机制尚未完全明确，但是，机体抵抗力降低和变态反应已被认定是致病的两个重要因素。慢性扁桃体炎反复发作，可以引起全身多种疾病及局部病变（图9.5.1-1，9.5.1-2）。
人类的腭扁桃体在胚胎3～6个月期间，始见萌芽生长，出生后迅速发育成形，到半岁左右，其形态大致完整。14～16岁时继续发育，20岁以后又逐渐退化。近年，国外研究证明支配扁桃体的自主神经和感觉神经，是免疫系统直接向中枢神经系统传递信息的径路。国内学者在人胚腭扁桃体内发现有淋巴滤泡和浆细胞，找到了扁桃体免疫功能的形态学依据，从而表明扁桃体免疫功能是后天形成的。因此，严格控制扁桃体手术的适应证是必要的。由于儿童时期免疫球蛋白尚未达到正常成人的含量，故在此时期内手术尤应慎重考虑。有的学者建议：5岁以下儿童有需要手术者，如过度肥大影响呼吸可做单侧扁桃体切除，既恢复了满意的呼吸道和咽道，使肺换气改善，上呼吸道感染的发病率显著降低，另一侧扁桃体又能发挥免疫代偿作用。目前，接受扁桃体手术者、尤其是儿童明显减少，这与人类健康水平的提高、医疗条件的改善，以及现代医学对扁桃体功能的认识都是分不开的。
慢性扁桃体炎手术治疗已有2000多年历史。它经历了指挖法、刺破术、电灼术、电解术及圈套术等不同阶段。目前主要采用剥离法和挤切法，前者手术步骤清楚，切除完整，对周围组织损伤较少，适用于各种类型的扁桃体，故为多数耳鼻喉科医生所习用；后者一般适用于儿童或扁桃体突出明显而粘连较少者，其最大优点是使用器械少、过程简单、操作快速、创面瘢痕光滑，也是临床上较为常用的一种扁桃体手术方法。
7 适应症
慢性扁桃体炎的手术适用于：
1.慢性扁桃体炎反复急性发作者，或曾有咽旁间隙感染，扁桃体周围炎以及扁桃体周围脓肿发作史者（图9.5.1-3）。
2.慢性扁桃体炎经保守治疗无效，扁桃体为埋藏型，隐窝排列不整齐，隐窝内有脓栓，扁桃体表面不平，与周围粘连，舌腭弓限局性充血以及表面培养有β溶血性链球菌者。
3.慢性扁桃体炎导致邻近器官疾病，如慢性鼻炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎性肿大，咽鼓管炎、慢性单纯性中耳炎伴听力下降、慢性咽炎以及慢性喉炎等。
4.扁桃体的其他疾病，例如：扁桃体角化症、扁桃体结石、扁桃体息肉或囊肿、其他扁桃体良性肿瘤以及早期扁桃体恶性肿瘤（图9.5.1-4～9.5.1-7）。
5.扁桃体病灶致身体其他器官发生疾病，例如：风湿病、肾炎、心肌炎、关节炎、色素膜炎、某些皮肤病以及长期原因不明的低热等。
6.扁桃体过度肥大，影响呼吸、吞咽、睡眠或语音等正常生理功能者。
7.一侧扁桃体肿大，疑为恶性肿瘤者。50岁以上的病人，即使无任何症状，也应切除肿大的扁桃体。
8.一些手术的前期手术。例如：茎突过长截短术、腭咽成形术等。
8 禁忌症
1.扁桃体急性炎症期，一般主张在急性炎症消退2～4周后手术。
2.有出血倾向的血液病、肝病。对目前能治愈或经治疗后能有较长时期缓解的一些血液病，必须手术时在严格掌握手术适应证、周密术前准备的情况下，也能施行扁桃体手术。但手术存在危险性，不具备条件时，绝不要轻率进行手术。
3.妇女月经期及妊娠期，手术均应从缓。
4.急性传染病流行期间。
5.严重心脏病、高血压病、肾炎、风湿病、肺结核活动期、糖尿病以及精神病病人。
6.长期、大剂量服用水杨酸类或肾上腺皮质激素类药物者。
7.8岁以下儿童免疫球蛋白含量尚未达成人水平，其扁桃体多属生理性肥大，一般不应立即手术。
8.未做免疫功能检查或免疫球蛋白含量显著低下者。
9.亲属中有免疫球蛋白缺乏症或有自身免疫病发病率高的家族史。
9 术前准备
1.详细询问病史和体格检查，尤其注意有无异常的出血病史和有无传染病接触史，全身麻醉者应做胸部X线透视，儿童要注意胸腺的大小。
2.做血常规、血小板计数、出凝血时间检查、肝功能、澳抗检查，40岁以上病人应做心电图检查。
3.检查鼻部及口腔情况。如果鼻部、口腔、鼻咽或鼻窦有感染，待做适当处理后再行手本。
4.手术当日禁食禁水，局麻手术的病人，术前一日晚睡前服适量镇静剂、术前半小时皮下注射阿托品0.5mg，可酌情应用抗生素。全麻手术病人应按全麻要求做好术前准备。手术前1d应充分休息。
5.做好思想工作，讲清手术目的和注意事项，消除病人的紧张心理，争取病人合作。
10 麻醉和体位
成人和较大儿童施行剥离法手术时多用局麻。在每侧舌腭弓上、中、下三点，将1%普鲁卡因注射于扁桃体周围，每点注射2～2.5ml（图9.5.1-8）。
病人一般采取坐位，也可取半卧位。对小儿或精神紧张不合作的成人应采用全身麻醉，取平卧，头后仰下垂位（图9.5.1-9，9.5.1-10）。
曾流行过的无麻醉扁桃体挤切术手术刺激虽短暂，但相当强烈，可能给儿童造成严重精神创伤，不宜采用，而以局麻或短时可以苏醒的全麻为宜。儿童表面麻醉所用丁卡因浓度不应高于0.5%，且应严格掌握用量。
11 手术步骤
1.扁桃体切除术——剥离法
（1）切口：用扁桃体钳夹持扁桃体中部，向前、向内牵拉，沿扁桃体和舌腭弓交界边缘，用扁桃体弯刀，从上向下弧形切开黏膜（图9.5.1-11）。再把扁桃体向前、向外牵拉、翻转刀刃，将切口上端延长，并沿舌腭弓半月襞，向下切开扁桃体和咽腭弓交界的黏膜（图9.5.1-12）。
（2）剥离：用扁桃体剥离器从舌腭弓切口中部插入，先向下分离舌腭弓和扁桃体（图9.5.1-13）。然后再由此向上分离，暴露扁桃体上极，并沿咽腭弓切口分离（图9.5.1-14）。继续用扁桃体钳夹住扁桃体上极，用剥离器凹面紧贴扁桃体被膜，将扁桃体向下压、撕脱，直至下极仅留一细蒂（图9.5.1-15）。
（3）套除：将扁桃体向内、向上提起，用扁桃体圈套器套住扁桃体根部，将圈套器钢丝圈平面向舌侧旋转90°，即可将扁桃体下极套入，收紧钢丝圈，将扁桃体完整的摘除（图9.5.1-16）。
（4）止血：用血管钳夹持棉球，擦拭扁桃体窝，用腭弓拉钩拉开舌腭弓，检查扁桃体窝有无扁桃体残留及出血。若有残体则用圈套器再次套除，遇有血管断端或活动性出血，可用血管钳止血法（图9.5.1-17）或手指打结法（图9.5.1-18）止血，还可用电凝止血法。
2.扁桃体挤切术 操作要领可归纳为套、抬、压、扭四个字。动作要连贯、一气呵成。
（1）套：嘱病人张口，用压舌板将舌根压低，充分暴露扁桃体下极，将挤切刀环由对侧口角斜插至挤切侧的扁桃体，套过扁桃体下极，由下向上，将挤切刀环的前缘，沿扁桃体和咽腭弓之间，向上极方向推移与下颌骨内侧面相接触（图9.5.1-19）。
（2）抬：抽出压舌板，刀柄转向对侧口角，使刀环向舌腭弓方向抬起，此时，因大部分扁桃体尚在挤切刀环的前面，故在舌腭弓上可形成一个隆起（图9.5.1-20）。
（3）压：用另一手的拇指，均衡地在舌腭弓隆起处，向后、内方压扁桃体，将其全部压入挤切刀环的后面，直至拇指隔着舌腭弓黏膜能感触到挤切刀环的边缘为止，然后握紧刀柄，将刀卡推入挤切刀环内（图9.5.1-21）。
（4）扭：将挤切刀向腭垂方向旋转90°，扭转扁桃体和扁桃体窝之间尚未离断的组织（图9.5.1-22）。同时抖动手腕，将连接的软组织扭断，并将挤切刀和扁桃体一起从挤切侧的口角处拉出（图9.5.1-23）。
以一气呵成的相同步骤切除对侧扁桃体后，令病人吐出分泌物及血液，检查有无残体或出血。残体以小号挤切刀或残体咬钳切除，出血点压迫止血或结扎。全麻病人俯卧，头转向一侧。需同时切除增殖体者，可在扁桃体挤切术之前或之后进行。
12 术中注意要点
1.用剥离法手术时应注意切口不要过深，切开黏膜层，暴露出扁桃体上极是手术顺利进行的关键。剥离时不要损伤咽缩肌。
2.用挤切法手术时，选用挤切刀环应稍大于扁桃体。套好并看清和做好挤切另一侧扁桃体准备时，再完成扭拉动作，善用右手者最好先挤切左侧扁桃体。
3.仔细检查扁桃体窝，不留残体，彻底止血。
13 术后处理
1.全麻病人未清醒前应取俯卧侧头位，局麻病人取自由体位。
2.观察吐出分泌物中有无鲜血，估计出血量，注意有无频繁的吞咽动作，有无面色苍白，脉搏细数或血压下降，如疑有出血，则要检查咽部以判明情况。
3.手术当天宜进冷流质，次日可进半流质，1周后软食，10d以后恢复正常饮食。鼓励病人进食，有利于创面愈合。
4.术后1～2d内体温可有反应性升高，多数病人体温在38℃以下，一般不须特殊处理。若2d后体温仍持续在38℃以上，则应查明原因，给予有效的治疗。
5.一般不需用镇痛剂。
6.术后6～12h创面有假膜形成，术后每日检查1或2次，倘若假膜延迟出现，或颜色灰暗且较厚，则示有感染，应采取抗感染措施。术后5～7d假膜开始脱落，10d左右假膜脱完。
7.术后次日可用灭菌生理盐水，复方硼砂液或0.02%呋喃西林液嗽口，保持口腔清洁。
14 述评
1.出血 挤切法和剥离法相比较，挤切法术后出血率似稍低。扁桃体手术出血分为原发性和继发性两种。原发性出血指在术中或术后24h内的出血，比较多见。一般多发生在术后6h以内，可能是手术操作粗暴，损伤周围组织较多，或止血不彻底，或由于麻醉剂中加有肾上腺素，术后因其吸收而血管舒张，或术中遗留扁桃体残体，妨碍血管收缩等。继发性出血是指手术24h以后的出血，常发生在术后第5～6天，多与创面假膜感染或脱落有关。
2.感染 扁桃体窝轻度感染表现为假膜延迟生长，色污秽，较厚，咽弓充血显著，咽痛较重且持续时间较长。若感染严重，可引起颈淋巴结炎，或在颈深部、舌根部形成蜂窝组织炎或脓肿，表现为高热、咽下困难，颈痛及咽痛明显，应使用抗生素，若有脓肿形成则应做切开引流。
3.创伤 因操作时过度牵拉或损伤邻近组织，术后局部组织反应较重，以软腭及腭垂水肿比较多见，可有黏膜下淤血，一般情况下，水肿多于术后4～5d自行消退。
4.扁桃体残体 可能与术者的技术熟练程度有关。