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盲肠、升结肠损伤部分切除,一期吻合,近端造口术

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1 拼音

máng cháng 、shēng jié cháng sǔn shāng bù fēn qiē chú ,yī qī wěn hé ,jìn duān zào kǒu shù

2 英文参考

excision of injuried part of cecum,as cending colon,primary anastomosis without proximal colostomy

3 手术名称

盲肠、升结肠损伤部分切除,一期吻合,近端造口术

4 盲肠、升结肠损伤部分切除,一期吻合,近端造口术的别名

盲肠、升结肠损伤部分切除,一期吻合,近端造瘘术

5 分类

普通外科/结肠手术/结肠、直肠损伤的手术

6 ICD编码

45.4101

7 概述

盲肠、升结肠损伤部分切除,一期吻合,近端造口术用于治疗。 结肠伤是较常见的腹内脏损伤之一,仅次于小肠伤。几乎所有的结肠伤都是腹部穿透伤的继发伤。结肠钝性伤仅占3%~5%,直肠伤占结肠直肠伤20%以下。

结肠直肠伤的特点:①结肠和直肠是含菌数最多的腹内脏器,据测定,每克粪便含厌氧菌约1011~12大肠杆菌108,厌氧菌对绝大多数抗生素已产生抗药性;因此,一旦损伤,极易感染;②结肠壁薄,特别是右半结肠,血循环差,损伤后愈合能力远不如小肠;又由于其生理生化特性,结肠术后常发生肠胀气而致吻合口漏,造成严重的腹内感染;③直肠下端周围组织间隙多,内充填较多的疏松脂肪结缔组织血运差,损伤后感染易向周围组织扩散;升、降结肠较固定,后壁位于腹膜后,损伤后易漏诊而造成严重的腹膜区感染;④结肠直肠伤常伴有其他组织器官损伤,给诊断及治疗造成困难;⑤结肠直肠钝性伤易漏诊或误诊,处理不及时,易造成不良后果。有报道结肠直肠伤后感染率高达25%以上,认为感染是术后死亡和并发症发生的主要原因。因此,结肠直肠伤的早期诊断、及时而有效的处理是非常重要的。

8 结肠相关解剖

结肠长约1.5m,约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征,易与小肠鉴别:①结肠带:是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带,自盲肠端至乙状结肠直肠交界处;②结肠袋:因结肠带较短而结肠较长,引起肠壁皱缩成囊状;③脂肪垂(肠脂垂):是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成,沿结肠带分布最多,在近端结肠较扁平,在乙状结肠则多呈带蒂状;④肠腔较大,肠壁较薄(图1.7.2.2-0-1)。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便(图1.7.2.2-0-2)。吸收作用以右半结肠为主,因其内容物为液体、半液体及软块样,故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质,但不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低,则加强吸收能力;横结肠内若有硬的粪块,常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样,故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强,则降低吸收能力,常有腹泻或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液,使黏膜润滑,以利粪便通过。切除结肠后,吸收水分的功能逐渐由回肠所代替,故主要对切除结肠的任何部分,甚至全部,也不致造成永久性代谢障碍。

盲肠位于右髂窝,为升结肠的起始部,与回肠末端相接,在其后下端有盲管状的阑尾。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣,它具有括约肌的作用,可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖,故有一定的活动性。若活动范围过大,可形成移动性盲肠,并可发生扭转,也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续,上至肝右叶的下方,向左弯成结肠肝曲,其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖,位置比较固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔。结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部,在右半结肠切除时,切勿损伤十二指肠,特别是有粘连时更应注意。横结肠自结肠肝曲开始,向左在脾下极变成锐角,形成结肠脾曲,向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹,并形成横结肠系膜,同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高,上方与胰尾及脾相接近,在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样,在脾破裂出血及巨脾切除时,也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始,向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同,只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外,故在腹膜后有血肿存在时,须游离结肠探查其腹膜外部分,以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴,至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长,故活动性较大,可能成为肠扭转的诱因之一。

右半结肠的血液供应(图1.7.2.2-0-3)来自肠系膜动脉分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉,而由结肠右动脉的一支代替,有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。静脉与动脉伴行,最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合,也很少有边缘动脉,此处称Roilan点,手术时应加注意。淋巴管也与血管伴行,经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁淋巴结,最后注入胸导管。因此,在根治结肠癌时,须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。

9 适应

盲肠、升结肠损伤部分切除,一期吻合,近端造口术适用于:

1.较广泛的盲肠及升结肠损伤或系膜血管损伤,影响肠壁血循环者。

2.理想的一期切除吻合情况:①病员一般情况良好,无休克征象;②手术治疗在伤后6~8h内施行;③无严重的合并伤;④腹腔污染不严重。

10 禁忌症

一般情况差,腹腔污染严重者。

11 术前准备

1.抗休克  伴有休克的结肠伤,其病死率可高达80%。因此,术前积极而有效的抗休克在结肠伤的治疗中具有重要的意义。

2.抗生素的应用  目前多主张联合用药,如庆大霉霉素和氯林可霉素联合使用,术前开始用药,术后继续使用7~8d。

3.胃肠减压  可防止术后肠胀气。

12 麻醉体位

硬膜外麻醉。平卧位

13 手术步骤

1.用肠组织钳夹住损伤处的肠壁,外加纱布垫包裹,以减少手术时对腹腔的污染。吸净腹腔内渗出液、粪便及血块等。以大量温热等渗盐水清洗腹腔后,进行手术处理。

2.在升结肠外侧切开后腹膜,钝性分离盲肠及升结肠并提至切口外,根据损伤的部位和程度,决定切除的范围。一般盲肠、升结肠伤多做右半结肠切除术,回肠横结肠对端吻合术(图1.7.2.2-1,1.7.2.2-2)。

14 中注意要点

1.探查中要仔细检查腹膜后的组织与脏器,如输尿管、十二指肠等有无损伤。

2.对回盲部的损伤,一般不宜过于广泛地游离升结肠,以减少感染在腹膜后扩散的机会,但位于升结肠的广泛损伤,由于结肠肝曲所处位置较深,操作不便,则需将其全部游离,施行右半结肠切除。

3.肠系膜不必切除过多,可靠近肠管进行,并保存回结肠血管的主干,以免影响余下肠段的血循环。肠管断端处系膜上的小动脉应有明显的搏动,吻合处应无张力。

4.不要在有严重水肿的肠壁上做吻合或缝合。

5.术毕,用大量温热等渗盐水清洗腹腔,特别注意吸净膈下及盆腔内的液体。

15 术后处理

盲肠、升结肠损伤部分切除,一期吻合,近端造口术术后做如下处理:

1.继续胃肠减压,直至肠蠕动恢复、肛门排气、即可拔除。减压期间须静脉补液。

2.术后第2天可进少量水,第3天进流食,第5天改半流食,以后根据情况逐渐改为软食

3.继续使用抗生素。

4.术后第5天起,每晚口服液石蜡30ml,共3~4次。

16 并发症

1.吻合口瘘,若缝合技术完善,则系肠胀气或肠系膜血管结扎过多所致。前者与肠麻痹同时存在,不易察觉;后者临床表现清楚,主要为晚期腹膜炎的表现。如腹部炎症明显,且范围广泛,应开腹引流;如炎症局限,可将切口缝线拆除几针,放入引流,用非手术疗法待其愈合。

2.吻合口狭窄  轻度狭窄,不必特殊处理,由于粪便的扩张作用,大多可自行缓解。重度狭窄,则须手术处理。

相关文献

开放分类:手术普通外科手术结肠手术结肠、直肠损伤的手术
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  • 评论总管
    2019/5/20 23:08:30 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:23:32 (GMT+08:00)
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