1 拼音
lù yì tǐ chī dāi
2 注解
3 疾病别名
痴呆伴皮质路易体病,弥漫性路易体病,弥漫性Lewy 体疾病,路易体型老年性痴呆,弥漫性路易体病,Alzheimer 病路易体变异型,Alzheimer 病伴帕金森改变,Alzheimer 病路易体型,LB variant of AD, AD with PD changes,dementia associated with cortical LB,diffuse LB disease,senile dementiaof LBtype,SDLT, diffuse Lewy body disease,Lewy body dementia,Lewy bodyvariant of Alzheimer’s disease
4 疾病代码
ICD：F03
5 疾病分类
神经内科
6 疾病概述
路易体痴呆（DLB）是最近几年才被推荐作为一个痴呆类型的，DLB多见于老年人，偶见于年轻人，男性略多于女性。路易体痴呆的病因不明。
临床表现：DLB的典型病程为缓慢进展，经过数年后最终呈全面痴呆。早期，大部分病例的认知功能为颞顶叶型，表现为记忆、语言和视觉空间技能损害，与AD的表现相似。DLB认知功能波动性损害。大部分DLB病人都有真性视幻觉，幻觉形象往往鲜明生动。幻觉对象多为病人熟悉的人物或动物，这些视觉形象常常是活动的、会说话或发出声音的，偶尔，幻觉形象有扭曲变形。有些DLB病人可出现肌阵挛、舞蹈样动作等运动异常。DLB病人较多出现晕厥，可能与自主神经功能紊乱有关。
7 疾病描述
路易体痴呆(dementia with Lewy bodies，DLB)由Okazak 等(1961)首先描述，是一组在临床和病理表现上重迭于帕金森病与Alzheimer 病之间，以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森病综合征为临床特点，以路易体(Lewy body)为病理特征的神经变性疾病。
由于临床表现及病理特征有别于其他类型的痴呆，大多数学者认为本病已构成一独立疾病，DLB 占老年期痴呆患者的15%～25%。病理组织学检查显示，在老年性痴呆症中路易体痴呆的发病率仅次于Alzheimer 病居第2 位。
路易体痴呆脑内可合并AD 病理改变，以往文献中命名繁多，如Alzheimer病路易体变异型(LB variant of AD)、Alzheimer 病伴帕金森改变(AD with PDchanges)、痴呆伴皮质路易体病(dementia associated with cortical LB)、弥漫性路易体病(diffuse LB disease)、路易体型老年性痴呆(senile dementia ofLB type，SDLT)等。路易体痴呆国际工作小组(1996)在联合报告中提出统一命名为路易体痴呆，主要包括弥漫性路易体病(diffuse Lewy body disease)、路易体痴呆(Lewy body dementia)、Alzheimer 病路易体型(Lewy body variant ofAlzheimer’s disease)等叁种。
8 症状体征
1.路易体痴呆多于老年期发病，仅少数为中青年患者，缓慢进展。临床主要表现为进行性痴呆、锥体外系运动障碍及精神障碍等叁组症状。主要表现以痴呆为主，帕金森病症状较轻，少数病例相反，症状可有波动。
2.认知功能障碍 DLB 患者的认知功能全面减退，与AD 均属皮质性痴呆，有类似之处，常以记忆力减退、定向力缺失起病，但早期记忆障碍较轻，有波动性，亦可出现失语、失用及失认。部分病人有皮质下痴呆特点，如注意力不集中、警觉性减退及语言欠流利等。在痴呆进展中出现视空间能力缺失，有额叶释放症状如强握及摸索反射。认知功能障碍可有波动，在数周内甚至1 天内可有较大变化，异常与正常状态交替出现，表现时轻时重或无规律。
3.锥体外系运动障碍 DLB 患者多出现帕金森综合征表现，如肌强直、动作减少和运动迟缓等，震颤少见。锥体外系症状可与认知障碍同时发生，亦可先后出现。两组症状在1 年内相继出现有诊断意义，一般对左旋多巴治疗反应差。因DLB 与AD 均系隐袭起病，缓慢进展，确切的起病时间难以估计，应全面分析病史及症状、体征，不可简单地囿于某一时间段。DLB 患者还可出现肌阵挛、自主神经功能紊乱、肌张力障碍、吞咽障碍和睡眠障碍等，如经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意识丧失。
4.精神症状 常出现精神症状，特点是80%的病人可有视幻觉，内容生动、完整，常为安静的人、物体和动物的具体图像，患者可绘声绘色地描述所见景物，并坚信不移，可有妄想、谵妄、躁动等精神异常，呈明显波动性。对神经安定剂及抗精神病药非常敏感是DLB 区别于其他类型痴呆的特点，但易出现副作用或原有锥体外系运动障碍加重，认知功能下降，甚至嗜睡、昏迷等。有报道严重的药物副作用可使DLB 的死亡率增加3 倍，副作用与性别、年龄、疾病程度、药物种类和剂量无关。1 例DLB 患者服用常规剂量安定助眠出现昏迷。
9 疾病病因
病因迄今不明，研究发现神经系统α-突触核蛋白(α-synuclein)为Lewy体结构的主要成分，部分DLB 及家族性帕金森病患者存在α-突触核蛋白基因突变，使α-突触核蛋白由可溶性转变为不溶性，发生异常聚集，推测α-突触核蛋白基因突变可能与DLB 及PD 的发病有关。DLB 很少有家族遗传倾向，但日本曾报道过家族性DLB 患者。尽管有报告表明部分DLB 患者与AD 患者均有Apo Eε4等位基因增加，但确切的遗传机制有待研究。
10 病理生理
发病机制尚不清楚，实验证实，DLB 患者胆碱能及单胺类神经递质系统均有损伤，大脑皮质、前脑Meynert 核和尾状核等部位乙酰胆碱转移酶(ChAT)水平显着下降，基底核部位多巴胺及代谢产物高香草酸(HVA)浓度减少，多巴胺受体异常，壳核5-HT 及去甲肾上腺素浓度显着减低，上述神经递质系统损害与DLB 患者认知功能下降及锥体外系运动障碍等有关。
1.大脑皮质及脑干弥散分布的Lewy 体及相关轴索改变是本病的主要病理组织学特征，伴发病变包括老年斑、神经元纤维缠结、海绵状空泡样变性及黑质、蓝斑和Meynert 核区域性神经元脱失。Lewy 体由Lewy (1912)首先描述，典型Lewy 体见于脑干黑质及蓝斑核，也分布于迷走神经背核、Meyrnert 基底核和下丘脑核等单胺神经元，分布在大脑皮质的Lewy 体无明显致密颗粒核心，核心周围纤维排列不规则，称为苍白体(pale body)，可能是Lewy 体的前身；皮质Lewy体主要分布在边缘系统、颞叶杏仁核及旁海马区、扣带回等。常规HE 染色Lewy体显示直径3～25μm 的圆形或椭圆形，胞质内呈均匀嗜伊红色，致密颗粒杂乱排列构成1～10nm 的核心。电镜下可见中心部为嗜锇颗粒混有螺旋管(helical tube)或双螺旋丝(paired helical filaments)，核心周围包绕均匀疏松排列的纤维成分，呈淡染的晕圈(halo)，可与相关抗体发生反应使Lewy 体染色。突触中Lewy体被称为突触内路易体(intra-neuritic Lewy body)，Lewy 体多位于神经细胞浆内，亦可见于轴突内，是神经细胞外Lewy 体(extracellular Lewy body)，无典型晕圈，HE 染色为淡染粉色，电镜下可见由松散无规则排列的丝状结构组成。免疫组化发现Lewy 体含大量泛有素(ubiquitin)、α-突触核蛋白、补体蛋白、微管和微丝蛋白(tubulin)等，但无tau 蛋白和类淀粉蛋白。在所有的Lewy 体相关痴呆中大脑皮质萎缩不明显，可见轻度额叶萎缩；Alzheimer 病路易体型可见较明显的颞叶中部萎缩，并有较多的类淀粉老年斑和神经元纤维缠结。其他路易体痴呆病人可见中脑黑质色素细胞丢失，无老年斑和神经元纤维缠结，tau 蛋白抗体染色有助于区别这两类不同的病理改变。
免疫组化研究提示，Lewy 体对晶状蛋白(crystallin)、泛素及α-突触核蛋白标记呈阳性反应，HE 染色Lewy 体色淡而不易显示时，用泛素免疫组化染色可以清晰地显示良好。常规免疫组化染色在Lewy 体尚未发现tau 蛋白，可用tau蛋白免疫组化染色区别Lewy 体与神经元内tau 蛋白染色阳性的小球形神经元纤维缠结。路易体相关轴索改变(Lewis-related-neurites，LRN)是神经丝变性，HE 染色一般很难观察到LRN，但泛素染色可以清晰显示，LRN 多见于海马、杏仁核、Meynert 核及迷走神经背核等。路易体痴呆患者脑内也可有不同程度的AD病理改变，如老年斑、神经元纤维缠结、神经细胞脱失及海绵状变性等。
2.目前路易体痴呆的病理组织学分型有两种方法
(1)根据Lewy 体的分布可分为脑干型、过渡型(transitional type)及弥散型。①脑干型：Lewy 体主要局限于脑干，相当于Parkinson 病；②弥散型：Lewy体广泛累及大脑皮质，日本学者强调光镜下观察前额叶、扣带回、颞叶及岛叶等部位，在100 倍视野内发现5 个以上Lewy 体方可诊断此型；③过渡型：在100倍视野内Lewy 体不足5 个，但欧美学者对此条件掌握较灵活。
(2)根据合并AD 病理改变分为普通型及纯粹型。①普通型：病变除大量Lewy体外，尚合并老年斑、神经元纤维缠结等，皮质萎缩及神经元脱失不严重；②纯粹型：仅有Lewy 体不伴AD 样改变。临床及病理对照研究表明，约75%的普通型DLB 患者以记忆障碍、精神症状起病，随之痴呆进行性加重，其余25%的患者以帕金森综合征或Shy-Drager 综合征起病；纯粹型DLB 的起病年龄较轻，早期有明显的帕金森综合征表现，随后出现痴呆。
11 诊断检查
诊断：有波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征的病人，应考虑DLB 的可能。国际上使用较多的诊断标准是：
1.DLB 临床诊断必备条件是进行性认知功能减退，影响社会及工作能力。疾病早期虽无明显的记忆障碍，随病情进展可加重，存在明显的注意力障碍、额叶皮质下功能及视空间能力缺损。
2.具备下列症状3 项中2 项可拟诊临床可能(clinical probable)DLB，具备1 项为临床可疑(clinical possible)DLB ①波动性认知功能障碍，伴不同程度的注意力及警觉障碍；②反复发作的内容具体、形象的视幻觉；③同时或之后发生帕金森综合征运动障碍。
3.支持DLB 诊断条件 ①反复跌倒；②晕厥；③短暂性意识丧失；④对神经安定剂敏感；⑤各种形式的谵妄及其他形式的幻觉。
4.不支持DLB 诊断条件 ①提示卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证据；②临床症状可由明确的内科或神经系统其他疾病解释。
实验室检查：测定脑脊液、血清中Apo E 多态性、Tau 蛋白定量、β淀粉样蛋白片段，有诊断与鉴别意义。
其他辅助检查：
1.CT 及MRI 检查无特征性改变，部分病例可见弥漫性脑萎缩或局灶性额叶
萎缩，程度较轻。MRI 冠状扫描有助于DLB 与AD 的鉴别，AD 可有颞叶内侧萎缩，DLB 不明显。
2．18F-dopa PET 检查可发现黑质和纹状体多巴胺摄取减少，PET 显示颞-顶-枕皮质葡萄糖代谢率降低，较AD 严重，可能与DLB 视空间障碍、视幻觉等有关。
AD 主要是颞叶和扣带回葡萄糖代谢率降低。
3.早期脑电图多为正常，少数表现为背景波幅降低，可见2～4Hz 周期性放
电，基本节律慢化，较多病人可见颞叶区α波减少和短暂性慢波，可出现短暂额、颞叶暴发活动。睡眠EEG 出现快速眼动期异常，对诊断有一定参考价值。
12 鉴别诊断
1.Alzheimer 病(AD) 主要表现为进行性认知功能减退，常因遗忘、虚构使幻觉描绘含糊不清，精神行为异常，中晚期病人可有锥体外系症状，不易与DLB区分。DLB 认知障碍表现为波动性，视幻觉内容具体、生动，患者可形象描述和深信不移；有明显视觉受损，锥体外系表现较早出现，CT 及MRI 显示弥漫性皮质萎缩。
2.帕金森病(PD) 部分PD 患者晚期可出现痴呆，药物治疗中可产生视幻觉，临床酷似DLB，但PD 患者的痴呆症状多在发病数年后出现，以皮质下痴呆为特点，运动障碍突出，用左旋多巴症状消失。DLB 患者早期有波动性认知障碍，运动障碍表现为强直、少动，很少出现典型的静止性震颤；对左旋多巴的治疗反应通常较差。
3.血管性痴呆 常有明确的卒中史及神经系统局灶体征，病情呈阶梯性进展，神经影像学清晰提示梗死性或出血性病灶，易与DLB 鉴别。
4.克-雅病(CJD) 以痴呆及锥体外系受损为特征，病情进展较快，锥体外系体征多样，可有肌阵挛及癫痫发作，典型脑电图改变有助于诊断。
5.进行性核上性麻痹(PSP) 出现眼球运动障碍前PSP 与DLB 较难鉴别，PSP痴呆为皮质下痴呆，症状无波动性，视幻觉少见。
13 治疗方案
目前DLB 尚无有效疗法，治疗原则与AD 类似，下述药物可改善某些症状。
1.胆碱酯酶抑制剂 如多奈哌齐（安理申）、利凡斯的明（艾斯能）等可改善皮质认知功能及行为障碍，亦可用神经细胞活化剂及改善脑循环的药物等。
2.多巴胺类如左旋多巴/苄丝肼（美多巴）、左旋多巴/卡比多巴（帕金宁），以及多巴胺受体激动药如培高利特(pergolide)等可改善帕金森综合征症状，帕金森综合征的对症治疗中易使谵妄和幻觉加重，应从小剂量起始，慎重加量。
3.抑郁可用选择性5-HT 再摄取抑制剂如西酞普兰、氟西汀等，视幻觉用新型抗精神病药如利培酮（利哌酮）、奥氮平(olanzapine)效果很好；DLB 患者对神经安定剂和抗精神病药敏感，须慎用。
14 并发症
可伴有自主神经功能紊乱的症状及抑郁、性欲减退、睡眠障碍、纳差、周身乏力疼痛等。
15 预后及预防
预后：病人预后较差，病程5～10 年，多死于并发症。
预防：尚无有效的预防方法，对症处理是临床医疗护理的重要内容。早期诊断、早期治疗，则或会减缓痴呆不可逆进程。
16 流行病学
痴呆的发病率和患病率随年龄增长而增加。国外调查显示，痴呆的患病率在60 岁以上人群中为1%，而85 岁以上人群中高达40%以上。在老年人的痴呆中，欧美各国的统计显示，阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)约占50%；而DLB 占老年期痴呆患者的15%～25%。
17 特别提示
路易体痴呆患者对抗精神病药副作用非常敏感，临床上应避免使用。