1 概述
[1]
路易体病是以神经元胞浆内路易小体（Lewy body，LB）形成为主要病理特征的神经系统变性疾病，一般指路易体痴呆（dementiawith Lewy body，DLB），其主要的临床特征为进行性痴呆合并波动性认知功能障碍、自发的帕金森综合征以及以反复发作的幻视为突出表现的精神症状。本病多发于老年期，很少有家族遗传倾向。路易体痴呆占老年期痴呆的 15%～20%，路易体痴呆可能的人口学特征及危险因素包括：增龄、男性、帕金森病家族史、卒中、焦虑及抑郁史。
参见路易体痴呆条。
2 病理、病因及发病机制
[1]
与阿尔茨海默病相比，路易体痴呆大脑皮层萎缩程度相对较轻，内侧颞叶结构相对保留，Meynert 基底节和壳核萎缩更显著。本病特征性的病理改变为路易小体广泛分布于大脑皮层及皮层下的神经元胞浆内，路易小体主要由不溶性α-突触核蛋白（α-synuclein）异常聚集而成。该病病因及发病机制尚不清楚，推测α-突触核蛋白基因突变可能与路易体痴呆发病有关。路易体痴呆患者脑内存在多种神经递质的功能障碍，包括乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等，可能与认知障碍和锥体外系运动障碍有关。
3 临床特征与评估
3.1 临床特征
[1]
可将路易体痴呆的临床症状分为认知功能障碍，精神行为障碍及运动障碍。
3.1.1 认知功能障碍
进行性痴呆合并波动性认知功能障碍为主要特征。路易体痴呆患者注意力、视空间功能、执行功能缺陷早期存在且较为突出，特别是视空间功能的损害程度与其他认知功能损害不成比例。早期认知减退症状较轻，但较阿尔茨海默病衰退得更快，认知损害的主要特点为波动性，自发的注意力及觉醒的波动可发生在 1 天至数天之中，主要表现为注意力不集中，经常凝视和走神，白天嗜睡，发作性言语不连贯及行为紊乱等。
3.1.2 精神行为障碍
反复发作的幻视是最突出的精神症状，在疾病早期便可出现。幻视内容形象、生动、具体，有如亲身经历，常为人或动物，往往反复出现。在认知障碍及运动障碍出现前多年，路易体痴呆患者就常常存在快速眼动睡眠期行为障碍，表现为经历生动而恐怖的梦境，在睡眠中反复出现发声及复杂运动，醒后患者不能回忆。
3.1.3 运动障碍
85%以上的路易体痴呆患者可出现自发性帕金森综合征，多表现为肌张力增高、运动迟缓、姿势步态异常（如拖曳步态）、或走路姿势刻板，而静止性震颤相对少见。
3.1.4 其他
一些路易体痴呆患者有嗅觉减退，对抗精神病药物高度敏感，自主神经功能异常如便秘、直立性低血压、反复发生的晕厥，尿失禁等。
3.2 临床评估
如果怀疑患者存在路易体痴呆的可能，建议进行以下评估[1]：
完整的体格检查包括神经系统查体；精神检查；
实验室检查，重点除外甲功异常、维生素 B12及叶酸缺乏、贫血、神经梅毒、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染等可能会影响认知功能的躯体疾病；
心电图检查有助于除外心源性晕厥；
运动功能评估，可采用帕金森病综合评定量表第三部分（UPDRS-Ⅲ）进行评价；
认知测评，包括总体认知功能筛查（简易智能精神状态检查量表、蒙特利尔认知评估量表）、认知功能波动性评估（半定量临床认知功能波动性评分），以及重点评估以下特定认知域，如视空间功能评估（画钟测验、复杂图形模仿测验）、注意力/执行功能评估（数字广度测验、符号数字转换测验、Stroop 色词测验、连线测验）、记忆力评估（听觉词语学习测验）、语言能力评估（波士顿命名测验）；
脑电图检查，可表现为显著的后头部慢波伴周期性 pre-α/θ节律改变；多导睡眠监测可确诊快速眼动睡眠期行为障碍；
脑影像检查：MRI 可除外脑血管病变及明确脑萎缩水平；
单光子发射计算机断层成像（singlephoton emission computed tomography，SPECT）/PET 灌注或代谢显像提示路易体痴呆患者枕叶广泛摄取下降；
SPECT 或 PET 显示路易体痴呆患者基底节区多巴胺转运体摄取减少。
4 诊断及鉴别诊断要点
4.1 诊断要点
[1]
4.1.1 必要条件：
诊断路易体痴呆的必要条件是出现痴呆，即出现进行性认知功能减退，且其严重程度足以影响到患者正常的社会和职业功能以及日常生活活动能力。在早期阶段并不一定出现显著或持续的记忆功能障碍，但随着疾病进展会变得明显。注意力、执行功能和视觉功能的损害可能早期出现。
4.1.2 核心临床特征
（1）波动性认知功能障碍，尤其表现为注意力和觉醒功能随时间显著变化。
（2）反复发作的、形象生动的幻视。
（3）自发的帕金森综合征。
（4）快速眼动睡眠期行为障碍。
4.1.3 提示标志物
（1）SPECT 或 PET 显示基底节区多巴胺转运体摄取减少。
（2）心脏123I-MIBG 闪烁显像异常（摄取下降）。
（3）多导睡眠图证实快速眼动期肌肉弛缓消失。
4.1.4 诊断标准
（1）诊断路易体痴呆的必要条件是出现痴呆。
（2）很可能的路易体痴呆具备至少 2 个核心临床特征，或 1 个核心临床特征与至少 1 个提示标志物；可能的路易体痴呆仅具备 1 个核心临床特征，或至少 1 个提示标志物。
（3）排除其他可能引起痴呆的病因。
4.2 鉴别诊断
[1]
路易体痴呆需要与多种疾病鉴别，常见的包括阿尔茨海默病、帕金森病痴呆（Parkinson’s disease dementia，PDD）、皮质基底节变性、额颞叶痴呆、血管性痴呆、脑积水、腔隙综合征、朊蛋白病、进行性核上性麻痹和多系统萎缩等。路易体痴呆和帕金森病痴呆的关系在国际上争议较大，两者在病理改变及临床表现上有很大的相似性，难以鉴别。因此有学者提出两者可能为同一疾病的不同类型，建议使用路易体病这一概念来囊括两者，但目前尚无充分证据证明两者为同一疾病。现在仍采用“1 年原则”作为两者的鉴别诊断，即如果痴呆在锥体外系症状出现后 1 年以上才发生，则倾向于诊断为帕金森病痴呆；如果痴呆先于锥体外系症状出现，或者痴呆在锥体外系症状出现后 1 年以内发生，则倾向于诊断为路易体痴呆。
5 治疗原则与常用药物
路易体痴呆的治疗原则包括[1]：
①早期识别和诊断，科学的全程管理；
②迄今尚无办法能够治愈该病，只能对症支持治疗；
③针对精神行为症状，一般选用胆碱酯酶抑制剂，必要时采用抗精神病药，但要在严密监测不良反应下维持最短的疗程；
④抗帕金森综合征治疗与抗精神病治疗存在矛盾，一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化，尽可能用最少量的多巴胺制剂控制运动症状，用最低剂量的抗精神病药控制幻视等精神症状。
5.1 帕金森综合征运动症状的治疗
[1]
首选单一左旋多巴制剂，由于此类药物易于引起意识紊乱和精神症状，故应从小剂量开始，缓慢加量至最适剂量后维持治疗。多巴胺受体激动剂有诱发及加重路易体痴呆患者幻视等精神症状的可能，以及抗胆碱能药物可能会加重认知功能损害，增加谵妄的风险，因此不推荐使用上述药物。
5.2 抗痴呆药物治疗
[1]
临床研究证实胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、卡巴拉汀有助于改善路易体痴呆患者的认知功能及提高日常生活能力。此类药物主要副作用为胃肠道反应，建议采用药物剂量滴定法或与食物同服以增加耐受性。在路易体痴呆抗痴呆药物治疗中，如果突然停药会出现神经、精神症状的反跳现象，所以建议胆碱酯酶抑制剂治疗有效的路易体痴呆患者不要轻易停药或换用其他胆碱酯酶抑制剂。治疗过程中部分患者帕金森综合征可能会一过性加重，一旦出现严重运动症状，应考虑停药。
5.3 精神行为症状的治疗
5.3.1 抗精神病药
[1]
主要用于控制幻视、妄想等精神病性症状，可以应用小到中等剂量。临床上一般选用喹硫平、氯氮平和阿立哌唑等非典型抗精神病药（第二代抗精神病药），使用氯氮平的患者要注意定期复查血常规，典型抗精神病药的药物不良反应较多，且路易体痴呆患者对这类药物有高度敏感性，可能会明显加重患者的运动障碍及意识紊乱，因而避免使用。
5.3.2 抗抑郁药
[1]
主要用于改善抑郁、焦虑症状。目前5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）被推荐用于路易体痴呆的抗抑郁治疗，三环类抗抑郁药应避免使用。
5.4 睡眠障碍得治疗
[1]
快速眼动睡眠期行为障碍者可以睡前服用氯硝西泮或褪黑素治疗，但应注意困倦及跌倒等相关不良反应。
6 疾病管理
[1]
路易体痴呆尚无治愈方法，科学的全程管理对改善患者生活质量十分重要。可由神经及精神专科医生提供专业指导，康复科医生提供康复训练意见，如语言、进食、走路等各种训练指导，联合社区卫生人员开展关于疾病相关知识的教育普及，定期评估路易体痴呆照料者的精神压力、躯体状态和心理状态，加强照料者的护理能力和技巧，提高照护效果。在疾病不同阶段，管理的侧重点并不一样，需要不同专业人员及机构之间加强沟通与合作。
7 参考资料
- ^ [1] 国家卫生健康委办公厅．精神障碍诊疗规范（2020 年版）[Z]．2020-11-23．