1 手术名称
颅下进路手术
2 别名
颅下入路手术
3 分类
耳鼻喉科/头颈手术/颅底手术/前颅底手术
4 ICD编码
01.2401
5 概述
此手术首先由Ravch等于1993年介绍，他们最初采用此手术处理颅底外伤和颅面畸形。以下介绍的与原方法略有差别。
6 分类及适应症
根据病变范围和部位不同颅下进路手术分为三种手术类型。
1.额外侧-眶骨切开术（lateral fronto-orbital osteotomy） 适用于局限于前颅底外侧和眶上颅底病变的处理，包括额窦、筛窦、眼眶上部良、恶性肿瘤，外伤和畸形，脑膜脑膨出等，但不包括有眶尖、脑膜内受累的病变。
2.颅下广泛的额-鼻-眶暴露手术（subcranial extended fronto-nasao-orbital exposure） 其可进一步分为单侧额-鼻-眶上和内侧眶壁骨切开术（unilateral fronto-naso-suprarorbital and medial orbital wall osteotomy）和双侧额-鼻-眶骨切开术（bilateral fronto-naso-orbital osteotomy），其适用于一侧或双侧眶窝病变，其范围包括内、外侧眶壁、眶尖部以及额窦前后壁、筛窦的病变和颅底中央部位或旁正中的病变手术，向后达蝶骨平台（planum sphenoidale），蝶筛窦、蝶窦、斜坡等，向下包括鼻腔，向上达嗅沟、鸡冠和颅内硬脑膜等，使颅底的前部、中部和后部都能显露。
3.颅下-经额联合手术（conbined subcranial transfrontal procedure） 此手术适用于广泛颅内侵犯的病变，实际上是一种颅鼻联合进路手术，所不同的是手术切口和术野在同一区域，下方分离至眼眶，显露眶顶。
7 禁忌症
由于此手术进路主要适用于颅底骨板中央部分上、下及由前后向周围的病变，故病变向外下延伸至上颌窦、翼腭窝以外者难以处理，所以此手术对向外扩展的病变处理受限，在病例选择时应予注意。
8 术前准备
1.同经鼻“H”形切口手术，包括术前应用抗生素和全身麻醉的术前准备等。
2.应备前额头皮，剃光头发、眉毛。
3.影像检查应有颅脑MRI，以了解脑内病变情况。
4.相关科室会诊，评估病变和手术对视神经及颅内重要血管的影响。
9 麻醉和体位
1.经口腔气管插管、全身麻醉。
2.病人仰卧位。
3.术者在病人右侧或头顶侧。
4.切口皮下可先用1%利多卡因或0.5%普鲁卡因加肾上腺素做局部浸润，以减少切口出血。
10 手术步骤
10.1 1.切口
行前额发际内双颞侧冠状切口，深达帽状腱膜浅面，保留其深面软组织，可作为带蒂帽状腱膜骨膜瓣修复脑膜缺损用。
10.2 2.分离
分离帽状腱膜浅面皮肤、皮下组织及浅筋膜至眉弓平面，然后再切开帽状腱膜、骨膜，用骨膜剥离器沿骨面分离直到眶上缘并分离眶顶壁骨膜；如果是单侧可只分离一侧眶顶壁（图9.8.1.1.3-1），如果是两侧应分离双侧眶顶壁（图9.8.1.1.3-2）。
10.3 3.切开颅骨
第一型手术只须切开额外侧眶上骨壁，在眉间（glabella）外侧（图9.8.1.1.3-3）；第二型骨切开更向外，包括额骨眶突（图9.8.1.1.3-4）或两侧眶上壁及额骨下部和中间的额骨鼻突（图9.8.1.1.3-5）；第三型除根据情况选用以上不同的骨切开方法外，还需要在额骨中间开骨窗，以处理侵入额部脑膜和脑组织的病变（图9.8.1.1.3-6）。
10.4 4.鼻窦处理
切除额窦底内侧黏膜、扩大其开口；行筛窦切除，必要时包括中鼻甲，开放蝶窦前壁。需要时可将窦腔黏膜清除。
10.5 5.脑膜修复
如有脑膜或脑组织受累，在病变切除后应予修补，可用前额帽状腱膜（带蒂或游离），一般将植入筋膜放置在硬脑膜下，有部分重叠（2.0mm），然后做连续毯边缝合，这样在脑组织复原时可压迫植入筋膜，使之同硬脑膜贴附闭合，有利于愈合。
10.6 6.颅骨复位
在病变切除脑膜修复后将切下颅骨复位，可用钢丝或微形钛钢板固定。
10.7 7.鼻腔填塞
术腔用生理盐水及抗生素溶液冲洗后鼻腔用碘仿纱条填塞。
10.8 8.缝合包扎伤口
前额切口全层缝合，颅骨表面放置橡皮引流条，每侧一根，用两条绷带行帽式加压包扎。
11 术中注意要点
1.保护带蒂帽状腱膜瓣血液供应 距中线2.0cm和2.5cm分别有额动脉（滑车动脉）和眶上动脉，应用带蒂软组织瓣时不要损伤这些血管，沿骨面分离有助于保护，如眶上动脉自眶上孔（而不是眶上切迹）走行则难以保留。
2.修补硬脑膜时筋膜应足够大，以使与硬脑膜有适当重叠，有利于愈合，防止脑脊液漏。
3.在行颅骨切开和切除硬脑膜病变前，应快速静脉输入脱水剂（20%甘露醇）等；术中要注意液体入量，以减低颅压，便于手术操作。
4.额窦开口和蝶窦前壁应予开放，以扩大窦腔引流，防止术后局部组织水肿或瘢痕粘连，引起窦腔开口狭窄或封闭形成窦腔潴留囊肿（黏液囊肿）。
12 术后处理
1.大剂量抗生素 可用青霉素类、头孢菌素类等，静脉滴注5d左右。
2.应用脱水剂 术后可酌用脱水剂，有硬脑膜缺损修补者可用20%甘露醇250ml，每8h 1次，3d后改为12h 1次。
3.酌用肾上腺皮质激素，有利于减轻脑水肿和麻醉插管对喉黏膜刺激。
4.术后第2天病人取半卧位，以有利头面部血液回流，减轻组织水肿。
5.其他处理 包括雾化吸入，酌用止血剂，注意电解质，特别在应用脱水剂时要注意补钾。
6.术后5～7d分次抽出鼻腔填塞碘仿纱条。
13 述评
1.脑脊液漏 在硬脑膜缺损修补后，术后可出现短期脑脊液，如修补不当可出现持续性漏。
2.局部或颅内感染 因为手术与鼻腔或鼻窦相通，术后易发生感染，包括眶蜂窝织炎，额骨脊髓炎和脑膜炎等，因此术后要注意预防感染。
3.嗅觉损失 此手术进路容易损伤一侧或双侧嗅区组织或嗅窝结构引起术后嗅觉受损或丧失。