1 拼音
luó xuán xíng shèn yú bì bàn shèn yú chéng xíng shù
2 英文参考
spiral long tongue-shaped flap type of pyekoplasty
3 手术名称
螺旋形肾盂壁瓣肾盂成形术
4 别名
螺旋形长舌状肾盂壁瓣肾盂成形术
5 分类
泌尿外科/肾脏手术/肾盂输尿管连接部梗阻的手术治疗/肾盂成形术
6 ICD编码
55.8604
7 概述
肾盂输尿管连接部的梗阻若以上述的手术不能解除时，则常需成形手术重建盂管新的开口，使肾盂获得好的正常引流。肾盂成形术的方法虽然较多，但其基本要点是利用宽大的肾盂壁瓣修补，以增大狭窄部的管腔直径，并同时达到使减缩的肾盂腔在其最低部与输尿管相连通，务使盂管口成漏斗形（图7.2.6.3.4-0-1）。手术技术大体上采用切断肾盂与输尿管连接部，经修整后重新吻合，或不切断连接部，只用各种肾盂壁瓣移位增补狭窄段的部分管壁。这类成形术较前述的那些方法要细致复杂些。如无技巧方面的问题，则手术效果较肯定。肾盂成形术治疗肾积水已有百年的历史，但至20世纪中叶，仍不断有新设计的方法报道，但尚无一种定型方法作为对肾盂输尿管连接部狭窄的惟一治疗措施。这固然因病因各异病变范围不同之故，但每个泌尿外科医师的经验及应用习惯也是重要因素。切断肾盂输尿管连附的成形术，虽有彻底切除发育不良管壁，适宜剪裁后吻合于理想部位的优点，但也有损伤肾盂输尿管血运较重，影响吻合口愈合，导致手术失败或发生尿瘘的可能性。不切断肾盂输尿管连附的成形术，虽有保留局部一部分血液循环及泌尿系组织有利于切口的愈合生长，但狭窄段太长时，蒂形肾盂壁瓣移位修补有困难，而且不能完全切除发育不良组织，不免有术后蠕动波传导受阻之嫌。虽然两类方法有缺点，但可采用某些技术改进加以弥补，如切断输尿管时可保留来自肾盂的固有血管及输尿管上段血管的吻合支，用螺旋形肾盂壁瓣可延长修补过长的输尿管狭窄段。
手术途径常采用腰部切口，或前腹部切口腹膜外径路，也可采用腰腹部联合切口腹膜外径路，使肾及输尿管大部均可得到良好暴露。在游离肾下极、肾盂、盂管交界部及输尿管上段时，注意有无异常血管供应肾下极，不可轻易切断结扎，尽量保留管壁的营养血管。待病变探查清楚后，再确定手术方案，根据所选择的成形术式，逐步完成手术步骤。手术一般多采用硬膜外麻醉，小儿则用全麻。
成形术后是否置支架管及肾盂引流管，一直是有争议的问题。主张置输尿管支架管者认为有以下优点：使吻合口分离有益于生长而不致粘着，能保持所希望的管腔，保持输尿管垂直而不纠搭扭曲，预防吻合口处溢尿；反对置支架管者则认为可引起感染，可致非狭窄区的输尿管粘膜糜烂。近年来采用管径较细的双“J”管可克服支架管的缺点，绝大多数术者，成形术后一直在使用支架管。成形术后对于用与不用肾盂引流管也有两种相反的意见。应用肾造口管可有效地清洗出凝血块，坏死蛋白凝固物等，具有固定肾脏的作用，当吻合口通畅受阻时有活瓣口的安全作用，并可通过造口管行肾盂造影或施行某些技术操作。其缺点也不外引入感染，破坏管道周围的肾组织，减低肾盂肌的蠕动功能。多数人仍于手术后采用肾盂引流管。对孤立肾宜使用肾盂造口而不施行肾造口，前法不仅能保留有功能的肾实质，而且可免于肾实质出血，甚至发生肾内动静脉瘘的危险性。
成形术完成后，皆应行肾固定术，将肾置于尽可能高的正常位置，直视下观察吻合口处无扭曲，安排成最良好的引流位置。
即使是很有经验的术者，第1次或再次成形术仍有较高失败率。
术后定期随访手术疗效不可忽略。
此种螺旋形长舌状肾盂壁瓣肾盂成形术是由Culpos所设计。
8 适应症
当肾盂输尿管连接部分输尿管狭窄段更长，舌状肾盂壁瓣肾盂成形术或舌状壁瓣不足以修补狭窄部缺损时，则可采用螺旋形肾盂壁瓣肾盂成形术。
9 麻醉和体位
多采用硬膜外麻醉，小儿则用全麻。全侧卧位或斜仰45°卧位。
10 手术步骤
1.显露出整个扩张的肾盂及上1/3输尿管段。自输尿管狭窄段的下端起始做切口，劈开狭窄段全长，经过盂管连接部继续向上向肾盂伸延。根据狭窄段修补的长度需要，肾盂壁切口可继续向上后呈螺旋形延长，取所需宽度，将切口折而向下，直至肾盂最低部，形成一全层长舌形宽蒂肾盂壁瓣（图7.2.6.3.4-1）。
2.翻转肾盂壁瓣并向下牵引，使其尖端对准输尿管切口的下缘，开始行后壁缝合（图7.2.6.3.4-2）。
3.完成后壁缝合后，放置输尿管支架管及肾造口管（图7.2.6.3.4-3）。
4.最后，将肾盂前壁缝合，如肾盂仍过大，再修剪除部分肾盂壁。以肾盂壁瓣的另一侧缘与输尿管壁的切口缘缝合，缝线皆用4-0可吸收线。肾盂缝合常需两层加强之（图7.2.6.3.4-4）。
11 术中注意要点
肾盂底部所保留的肾盂壁瓣蒂必须够宽，且瓣翻下后不致发生扭折而缺血。修补完成后，应多观察一段时间壁瓣的色泽，务必确切保证其循环良好，如坏死或吻合口愈合不良，均将发生严重并发症，使手术失败。
12 述评
手术范围广泛，必须充分引流肾周，手术部所置的橡皮管引流可延缓拔除，直至渗出完全停止。如一旦有尿液外溢甚至小的尿瘘形成，可充分保持肾盂引流管畅通及肾周引流，不急于做进一步处理。如手术技术无大的失误，多可自愈。