1 手术名称
脑内血肿内镜清除术
2 别名
颅内血肿内镜清除术
3 分类
神经外科/一般神经外科手术技术/神经内镜手术
4 ICD编码
01.2405
5 概述
神经内镜治疗脑内血肿的主要优点为创伤小、直视下操作。术者不仅可用此方法避免开颅手术造成的大面积脑组织暴露和损伤，而且可利用神经内镜的良好照明和扩大视野作用，清晰分辨血肿与脑组织的边界，及时发现活动性出血点，进而为术中有效止血和术后准确置管创造条件。因而，内镜直视下清除颅内血肿，比开颅手术、立体定向血肿排空更有优越性。Nishihara等（2000）应用透明内镜清除脑内血肿，术中不仅可以看清血肿的分布，而且可以看清与脑组织分界，清除血肿达86%～100%，值得参考。
6 适应症
脑内血肿内镜清除术适用于：
1.脑实质内血肿（包括基底节血肿、皮质下血肿、小脑血肿等）。
2.脑室内血肿。
3.内科治疗过程中，病情继续加重，应争取在超早期（发病后7h内）清除血肿。
7 禁忌症
1.脑疝晚期，濒死病人。
2.全身及重要脏器功能衰竭者。
3.出血量大，病情进展迅猛，脑疝晚期表现者。
8 术前准备
1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。
2.应用脱水药物，争取多些手术时间。
3.准备好内镜配套设备。
9 麻醉和体位
可采用局部麻醉加强化麻醉；不能配合者采用气管内插管全身麻醉。幕上血肿的病人一般取仰卧位，幕下血肿的病人一般取侧卧位。
10 手术步骤
10.1 1.头皮切口和颅骨钻孔
根据CT或MRI影像选择接近血肿和无重要功能部位，切开头皮并进行颅骨钻孔。
10.2 2.切开硬脑膜
颅骨钻开直径1cm后，“十”字切开硬脑膜。
10.3 3.清除血肿
将6～8mm直径的硬内镜导入脑内血肿中心，通过内镜工作道抽吸血肿并电凝止血，一般去除血肿量70%～80%即可达到较好减压。对于慢性硬脑膜下血肿，内镜可打通分隔，有利于血肿充分引流。
10.4 4.关颅
血肿大部分清除后，确认无活动性出血，取出内镜，残腔内置入硅胶引流管。缝合头皮。
11 术中注意要点
1.皮质下血肿和脑室内出血可采用徒手直接导入内镜方式；对于脑深部及重要功能区血肿，宜结合立体定向仪手术，以保证定位准确。
2.神经内镜清除血肿占总量2/3为宜，不应过分强调全清除，以防再出血和增加脑损伤。
12 术后处理
1.术后有条件时，应进行术后监护，严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
2.术后24～48h复查头颅CT，根据血肿残量经引流管注入尿激酶1万～5万U，夹闭2h后开放引流管，每日1～2次。CT证实脑内血肿清除后，引流管于术后3～5天拔除。
13 并发症
术后通常最早出现亦最严重的并发症是颅内出血。常见的原因是术中止血不彻底。并发颅内出血的病人，或术后迟迟不清醒，或清醒后出现淡漠、嗜睡、头痛、呕吐、癫痫发作或再昏迷等。因此，术后无特殊原因长时间不清醒或意识好转后又逐渐恶化，并出现颅内压增高征象如缓脉、血压升高，或出现新的神经症状者，应引起重视，要高度警惕颅内出血的可能。有条件时应及时做CT检查，一旦确诊应立即手术清除血肿。手术愈早，后果愈好。若内镜下无法止血，需行开颅手术止血。