1 手术名称
巨大颅内动脉瘤手术
2 别名
颅内巨大动脉瘤手术
3 分类
神经外科/脑血管疾病的手术/颅内动脉瘤手术
4 ICD编码
38.8112
5 概述
最大径超过2.5cm的颅内动脉瘤称为巨大动脉瘤，其发生率约占所有颅内动脉瘤的5%（3%～13%）,可发生于颅内动脉瘤的任何常见部位，但多见于颈内动脉的颅内段、大脑中动脉、前交通动脉、基底动脉分叉部和基底动脉主干处。巨大动脉瘤外科处理的特点是：瘤颈宽而坚硬，难以夹闭或不能夹闭；瘤体有占位效应不宜于行血管内栓塞治疗。因此必须根据具体情况采用不同的方法或联合应用几种方法来处理动脉瘤（图4.4.2.15-1）。
6 适应症
巨大颅内动脉瘤手术适用于：
1.巨大动脉瘤有占位症状、出血、瘤囊内血栓脱落引起脑缺血或脑梗死者。
2.病人身体条件可耐受手术者。
7 禁忌症
病人情况不良，不能耐受手术者。
8 麻醉和体位
1.全麻，少数手术复杂者可行低温下心脏停跳麻醉。
2.体位根据动脉瘤的部位而定。
9 手术步骤
9.1 1.瘤颈夹闭术
瘤颈夹闭术虽是处理动脉瘤的最佳方式，但在处理巨大动脉瘤时因瘤颈过宽或瘤颈处有硬化或钙化以致夹闭不紧，或瘤夹会滑向载瘤动脉导致动脉狭窄或闭塞。手术前必须备齐各种长短、形状、角度和夹闭力的瘤夹以备选用。
（1）单瘤夹夹闭法：暂时阻断载瘤动脉的近、远段后抽空瘤囊内血液，用一夹闭力强的瘤夹夹闭瘤颈。此种情况只有在瘤颈稍细且柔软的动脉瘤才能做到。如夹闭不紧可用一辅助瘤夹以加强其夹闭力（图4.4.2.15-2）。
（2）多瘤夹夹闭法：用多个瘤夹夹闭瘤颈，用串列夹闭法（tandem clipping）夹闭瘤颈（图4.4.2.15-3）；或用平行夹闭法（parallal clipping）夹闭瘤颈，即用多个直形瘤夹平行并列与载瘤动脉垂直夹闭瘤囊。
9.2 2.逆行抽吸减压法
位于床突旁的动脉瘤无法控制载瘤动脉近侧段，可用此法逆向抽空动脉瘤囊以利分离和夹闭动脉瘤。
9.3 3.动脉瘤缝合术（aneurysmorrhaphy）
暂时阻断载瘤动脉的近、远段后，剖开瘤囊清除其中的血栓，切除多余的瘤壁，然后进行整形缝合重建血流通道（图4.4.2.15-4）。
9.4 4.动脉瘤孤立术（trapping of aneurysms）
将动脉瘤的载瘤动脉近、远段永久夹闭以孤立动脉瘤。但必须保证载瘤动脉远侧供血区有充足的侧支供血，否则要同时进行血管旁路架桥术。例如岩骨段颈内动脉瘤、海绵窦段颈内动脉瘤和床突旁动脉瘤孤立术须行颈部颈内动脉-静脉-床突上段颈内动脉吻合术（图4.4.2.15-5），或行颞浅动脉-大脑中动脉吻合术（图4.4.2.15-6）；基底动脉瘤孤立术须行颞浅动脉-大脑后动脉吻合术（图4.4.2.15-7）；椎动脉瘤孤立术须行枕动脉-小脑后下动脉吻合术（图4.4.2.15-8），或两侧小脑后下动脉侧一侧吻合术（图4.4.2.15-9）等。
9.5 5.动脉瘤包裹术（wrapping aneurysms）
用棉片、筋膜片、纱布块或高分子聚合胶包裹或被覆动脉瘤，加固瘤壁以防止其破裂，但这种方法反而会加重占位效应，异物反应大，仍不能防止动脉瘤出血和长大，故现已少用。
10 术中注意要点
1.阻断载瘤动脉的时间应尽可能短。
2.阻断载瘤动脉时应提高血压以增加远侧动脉的供血。
3.应用脑保护剂。
11 并发症
1.脑缺血。
2.脑栓塞。