颅内静脉系统血栓形成临床路径(2016年版)

目录

1 拼音

lú nèi jìng mài xì tǒng xuè shuān xíng chéng lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

《颅内静脉系统血栓形成临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

颅内静脉系统血栓形成临床路径(2016年版)

4.1 一、颅内静脉系统血栓形成临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为颅内静脉系统血栓形成(ICD-10:I67.6)。

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》(中华医学会神经病学分会,2016年)。

1.急性或亚急性起病,伴有或不伴有意识障碍。

2.临床表现多样,主要为颅内压增高、癫痫发作和神经功能缺损。

3.腰穿脑脊液压力增高,常规、生化检查能排除其他疾病。

4.影像学检查提示颅内静脉系统血栓形成。

4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。

根据《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》(中华医学会神经病学分会,2016年)

1.抗血栓治疗:

(1)抗凝:首选抗凝治疗,可选用普通肝素/低分子肝素或华法令(每日监测APTT、INR)。

(2)溶栓:足量抗凝治疗无效且无禁忌症时,可考虑局部溶栓治疗,可选择尿激酶或rt-PA。

2.病因治疗:

3.对症治疗:

(1)降低颅内压。

(2)控制体温。

(3)防治癫痫。

(4)维持水电解质平衡。

(5)治疗感染。

(6)营养支持。

4.1.4 (四)标准住院日为14–28天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:I67.6颅内静脉系统血栓形成疾病编码。

2.患有其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施。

4.1.6 (六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉,感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等)、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平;

(3)心电图、X线胸片;

(4)腰穿脑脊液压力、常规生化、病原学检查等检查;

(5)头颅CT平扫、头颅MRI和MRV。

2.根据患者病情可选择的检查项目:肿瘤全项、抗核抗体、ENA、类风湿因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体、头CT增强、全脑血管造影(DSA)。

4.1.7 (七)选择用药。

1.低分子肝素、普通肝素或华法林,。

2.局部溶栓可选用尿激酶或r-TPA等溶栓药物

3.颅内压增高患者可选用甘露醇、甘油果糖、速尿等

4.对症治疗药物:

(1)有癫痫发作者抗痫药物治疗。

(2)纠正水、电解质紊乱药物。

4.1.8 (八)出院标准。

1.病情平稳和神经功能缺损表现有所好转。

2.并发症得到有效控制。

4.1.9 (九)变异及原因分析。

1.原发疾病或并发症使病情危重,从而导致住院时间延长和住院费用增加。

2.住院期间感染(颅内或颅外)加重,需进一步抗感染治疗,从而导致住院时间延长和费用增加。

3.颅内压难以控制并有引起脑疝可能者需请神经外科协助诊治。

4.2 二、颅内静脉窦血栓形成临床路径表单

适用对象:第一诊断为颅内静脉系统血栓形成(ICD-10:I67.6)

患者姓名:          性别:     年龄:     门诊号:        住院号:

住院日期:   年   月   日   出院日期:    年    月    日    标准住院日:14–28天

时间

住院第1天

□ 询问病史及体格检查

□ 完善辅助检查

□ 评估既往辅助检查结果,必要时复查

□ 初步确定治疗方案

□ 完成首次病程记录等病历书写

□ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案,签署病重通知、腰穿检查的知情同意书

□ 必要时向患者及家属介绍病情变化及预后

长期医嘱:

□ 神经科护理常规

□ 一/二级护理

□ 依据病情选择抗凝等药物治疗

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规、大便常规

□ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、肿瘤全项、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等)、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平

□ 心电图、X线胸片

□ 安排腰穿:压力、脑脊液常规、生化、病原学等检查

□ 预约头颅CT平扫、头MRI及CTV/MRV、全脑血管造影(DSA)

主要

护理

工作

□ 入院宣教及护理评估

□ 正确执行医嘱

□ 严密观察患者病情变化

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名


时间

住院第2天

住院第3–5天

住院第6天

□ 上级医师查房

□ 书写病程记录

□ 继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通

□ 复查患者抽血项目中异常的检查

□ 三级医师查房

□ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□ 完成三级医师查房记录

□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□ 相关科室会诊

□ 病情稳定者请康复科评估,并制定康复计划

□ 上级医师查房

□ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□ 神经科查体

□ 完成上级医师查房记录

□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□ 相关科室会诊

□ 康复治疗

长期医嘱:

□ 神经科护理常规

□一/二级护理

□ 既往基础用药

□ 抗凝药物

临时医嘱:

□ 必要时复查异常的检查

□ 如果使用华法令,每日测INR,若使用普通肝素,每日监测APTT

□ 根据特殊病史选择相应检查

□ 相关科室会诊

长期医嘱:

□ 神经科护理常规

□一/二级护理

□ 既往基础用药

□ 抗凝药物

临时医嘱:

□ 必要时复查异常的检查

□ 如果使用华法令,每日测INR,若使用普通肝素,每日监测APTT

□ 依据病情需要下达

长期医嘱:

□ 神经科护理常规

□一/二级护理

□ 既往基础用药

□ 抗凝药物

临时医嘱:

□ 必要时复查异常的检查

□ 如果使用华法令,每日测INR,若使用普通肝素,每日监测APTT

□ 依据病情需要下达

主要

护理

工作

□ 观察病情变化同前

□ 按时评估病情,相应护理措施到位

□ 观察病情变化同前

□ 按时评估病情,相应护理措施到位

□ 观察病情变化同前

□ 按时评估病情,相应护理措施到位

病情

变异记录

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

护士签名




医师签名




时间

住院第7–12天

住院第13–27天

住院第28天

(出院日)

□ 三级医师查房

□ 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目

□ 完成上级医师查房记录

□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□ 相关科室会诊

□ 复查结果异常的化验检查

□ 康复治疗

□ 主管医师查房、了解患者治疗反应

□ 通知患者及其家属明天出院

□ 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期

□ 如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□ 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项

□ 患者办理出院手续

□ 告知患者定期随访

长期医嘱:

□ 神经科护理常规

□ 一级护理

□ 既往基础用药

□ 抗凝药物

临时医嘱:

□ 必要时复查异常的检查

□ 如果使用华法令,定期测INR,若使用普通肝素,定期测APTT

□依据病情需要下达

长期医嘱:

□ 神经科护理常规

□ 一级护理

□ 既往基础用药

□ 抗凝药物

临时医嘱:

□ 通知明日出院

出院医嘱:

□ 出院带药

主要

护理

工作

□ 观察病情变化同前

□ 按时评估病情,相应护理措施到位

□ 观察病情变化同前

□ 按时评估病情,相应护理措施到位

□ 出院带药服用指导

□ 告知复诊时间和地点

□ 交待常见的药物不良反应,嘱其定期门诊复诊

病情

变异

记录

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




5 临床路径下载

颅内静脉血栓形成临床路径.docx

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