1 拼音
lú nèi jìng mài dòu xuè shuān xíng chéng lín chuáng lù jìng （2010nián bǎn ）
2 基本信息
《颅内静脉窦血栓形成临床路径（2010年版）》由卫生部于2010年12月10日《卫生部办公厅关于印发神经内科专业8个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2010〕196号）印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发神经内科专业8个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2010〕196号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
我部组织有关专家研究制定了病毒性脑炎、成人全面惊厥性癫痫持续状态、肌萎缩侧索硬化、急性横贯性脊髓炎、颈动脉狭窄、颅内静脉窦血栓形成、视神经脊髓炎和亚急性脊髓联合变性等神经内科8个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话：010-68792200、68792730
二○一○年十二月十日
4 临床路径全文
颅内静脉窦血栓形成临床路径（2010年版）
4.1 一、颅内静脉窦血栓形成临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为颅内静脉窦血栓形成（ICD-10：I67.6）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会）。
1.急性或亚急性起病，伴有或不伴有意识障碍。
2.临床表现多样，主要为颅内压增高、癫痫发作和神经功能缺损。
3.头颅CT直接征象和间接征象提示颅内静脉系统血栓，头颅MRV显示颅内静脉窦显影不良，DSA显示颅内静脉窦显影不良。
4.腰穿脑脊液压力增高，常规、生化检查能排除其他疾病。
5.排除良性颅内压增高等。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会）。
1.抗血栓治疗：
（1）抗凝：普通肝素/低分子肝素或华法令（每日监测APTT、INR）。
（2）溶栓：尿激酶或r-TPA。
2.病因治疗：针对炎症性和非炎症性两类疾病进行治疗。
3.对症治疗：
（1）降低颅内压。
（2）控制体温。
（3）防治癫痫。
（4）维持水电解质平衡。
（5）治疗感染。
（6）营养支持。
4.1.4 （四）标准住院日为2–4周。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I67.6颅内静脉窦血栓形成疾病编码。
2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施。
3.无严重脑内出血及其他并发症和伴发疾病（恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、心、肺、肝、肾功能衰竭、外伤等）。
4.1.6 （六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉,感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平；
（3）心电图、X线胸片；
（4）腰穿脑脊液压力、常规生化、病原学检查等检查；
（5）头颅CT平扫及增强扫描、头颅MRI和CTV/MRV。
2.根据患者病情可选择的检查项目：肿瘤全项、抗核抗体、ENA、类风湿因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体、全脑血管造影（DSA）。
4.1.7 （七）选择用药。
1.尿激酶或r-TPA等溶栓药物（急性起病，病程相对较短患者）。
2.普通肝素/低分子肝素及华法令（每日监测APTT、INR）等。
3.甘露醇、甘油果糖、速尿等（颅内压增高患者）。
4.对症治疗药物：
（1）有癫痫发作者抗痫药物治疗。
（2）纠正水、电解质紊乱药物。
4.1.8 （八）出院标准。
1.病情平稳和神经功能缺损表现有所好转。
2.并发症得到有效控制。
4.1.9 （九）变异及原因分析。
1.原发疾病或并发症使病情危重，需转入ICU治疗。
2.住院期间感染（颅内或颅外）加重，需进一步抗感染治疗，从而导致住院时间延长和费用增加。
3.颅内压难以控制并有引起脑疝可能者需请神经外科协助诊治。
4.并发症加重者须进一步治疗，从而导致住院时间延长和住院费用增加。
4.2 二、颅内静脉窦血栓形成临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅内静脉窦血栓形成（ICD-10：I67.6）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：2–4周
时间 | 住院第1天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完善辅助检查 □ 评估既往辅助检查结果，必要时复查 □ 初步确定治疗方案 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署病重通知、腰穿检查的知情同意书 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及预后 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一/二级护理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、肿瘤全项、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平 □ 心电图、X线胸片 □ 腰穿：压力、脑脊液常规、生化、病原学等检查 □ 头颅CT平扫及增强扫描、头MRI及CTV/MRV、全脑血管造影（DSA） |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 严密观察患者病情变化 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |
医师 签名 |
时间 | 住院第2天 | 住院第3–5天 | 住院第6天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 书写病程记录 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 复查患者抽血项目中异常的检查 | □ 三级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成三级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划 | □ 上级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 神经科查体 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 康复治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一/二级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物或溶栓药物 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT □ 根据特殊病史选择相应检查 □ 相关科室会诊 | 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一/二级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一/二级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT □ 依据病情需要下达 |
主要 护理 工作 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 |
病情 变异记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第7–12天 | 住院第13–27天 | 住院第28天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 三级医师查房 □ 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复治疗 | □ 主管医师查房、了解患者治疗反应 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 | □ 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项 □ 患者办理出院手续 □ 告知患者定期随访 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，定期测INR，若使用普通肝素，定期测APTT □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱： □ 通知明日出院 | 出院医嘱： □ 出院带药 |
主要 护理 工作 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 | □ 出院带药服用指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
5 临床路径下载
颅内静脉窦血栓形成.doc