颅内海绵状瘤切除术

目录

1 手术名称

颅内海绵状畸形切除术

2 别名

脑内海绵状畸形切除术;脑内海绵状血管瘤切除术;脑内海绵状瘤切除术;颅内海绵状血管瘤切除术;颅内海绵状瘤切除术

3 分类

神经外科/脑血管疾病的手术

4 ICD编码

38.6110

5 概述

海绵状畸形即海绵状血管瘤,又名海绵状瘤(cavernoma),系错构组织,并非真肿瘤,根据WHO病理分类,被列入血管畸形范围。颅内海绵状畸形多发生在脑内,有些亦发生在脑外,如颅中窝海绵窦部,但组织学是一致的。脑内分布以大脑半球浅部或一般部位较多,而脑深部,脑重要功能区和脑干等部位亦时有所见。临床症状以癫痫、出血和病灶症状为主,有些是无症状在体检和其他检查中偶然发现的。CT检查显示为界限清晰结节状高密度灶,钙化斑常见。MRI检查:T1像呈混合信号,病灶周围常出血,红细胞破坏,含铁血黄素沉积,呈现环形低信号,俗称“黑环”;T2像病灶周围亦呈环形低信号,这是本病的特征性所见。多发性病灶约占20%。本病处理对策有多种:对于偶然发现的无临床症状病人,采取非手术疗法观察;对于出现神经症状,病灶位于一般脑部位者多主张手术切除;对于脑深部、功能区、脑干和海绵窦部病变,手术有损伤性和相当难度,应根据具体情况,权衡手术的利弊,分别或综合采用放疗和手术处理(图4.4.4-1A、B)。

6 适应症

颅内海绵状畸形切除术适用于:

1.有癫痫、出血或神经功能障碍症状,病变位于易切除部位者。

2.急性出血有颅高压症状者。

3.脑深部、功能区、脑干或海绵窦区等病变,手术不致造成严重并发症者。

7 禁忌症

1.年老、体弱、不能耐受手术者。

2.偶然发现病变,但无临床症状者。

3.病变巨大且位于重要功能区,术后可能导致重残者。

8 术前准备

1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步,CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析,以便选择合适的手术入路,争取获得最好的显露,尽可能地避开颅内重要结构,增加手术的安全性和争取良好的效果。

2.皮肤准备,手术前1天先用肥皂及水洗净头部,手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。

3.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠,但有颅内压增高时,应免去灌肠,以免引起病情突然恶化。

4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服,以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

5.海绵窦部位病变切除,应准备充分血液。

9 麻醉和体位

气管内插管全身麻醉,根据病变位于颅内的部位不同而采用与之相适应的体位。

10 手术步骤

1.按常规开颅。

2.切开硬脑膜确定病变部位后,如病变有部分露出脑表,则可按其分界线将其完整切除。如表面看不到病变,则按CT或MRI确定的位置避开功能区切开脑皮质,达病变后,沿其与脑分界的胶质层逐步剥离电凝止血,直到将其完全切除,对于脑一般浅部病变,有如切除脑内良性肿瘤一样,不像切除脑动静脉畸形那样复杂。如为脑深部、脑功能区或脑干部病变,要选好手术入路,在手术显微镜下细心操作,将损伤性减少到最小程度予以全切。如为脑外海绵窦部病变(图4.4.4-2),手术难度很大,找出病变界面耐心分离,不做分块切除,减少大量失血,保护好第3、4、5、6脑神经和颈内动脉。如出血汹涌,止血困难,手术应适可而止。史继新等(1999)报告10例手术,其中4例全切,仅1例无并发症;Hashimoto等(2000)报告1例采用病变内注入粘附剂,在少出血情况下予以全切。提示手术经验尚待积累。

3.彻底止血后常规关颅。

11 术中注意要点

1.对于手术损伤性较大的脑深部、脑功能区或脑干等部位病变,需在手术显微镜下操作,尽可能防止严重致残。

2.颅中窝海绵窦部病变,需耐心细致地沿界面分离,减少出血,手术才能获得好效果。

12 术后处理

1.开颅术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者,术后应注意补充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅,短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°~30°,以利于头部血液回流,减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮,应定时翻身,这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。

手术切口有引流者,术后24~48h内应严密观察引流量,敷料湿时应及时更换。拔除引流后,无菌切口一般无需再换药,直至拆线。但有感染征象或已感染切口,或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24~48h一般不予饮食,以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压,为术后一大禁忌。吞咽障碍病人,食物易误吸入气管,引起窒息或吸入性肺炎,必须在完全清醒后,试行少量进食,证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者,肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。

2.对于仅行活检或部分切除的病人,术后应行放疗,多可使病变缩小。

13 并发症

1.术后症状加重,对一般部位病变多系暂时性;而对脑深部和脑干部病变术后恢复率较低。

2.颅中窝海绵窦部海绵状畸形术后易并发脑神经损伤,出现眼肌麻痹和面部麻木。

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