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颅脑反跳伤清创术

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1 拼音

lú nǎo fǎn tiào shāng qīng chuàng shù

2 英文参考

debridement of ricocheting craniocerebral wounds

3 手术名称

颅脑反跳伤清创术

4 分类

神经外科/颅脑损伤手术/颅脑火器伤手术

5 ICD编码

01.5907

6 概述

投射物击中头部,与颅骨撞击后造成颅脑穿透伤,而金属异物被反弹折回而远逸。头部仅有一伤口,既是入口也是出口,颅骨呈洞形骨折,碎骨片穿破硬脑膜进入脑内,深浅不一。此型伤在颅脑火器性穿透伤中约占5%。伤情一般多较轻,但需警惕合并颅内血肿引起的紧急情况,避免延误治疗。

7 适应

颅脑反跳伤清创术适用于:

1.伤员一般情况良好,经创口检查和颅骨摄片了解异物分布后应准备清创。

2.伤员处于昏迷状态,有颅内高压和脑疝表现者应立即清创。

3.伤员已于一线医院做过清创,来院后经颅骨摄片证明脑内遗留多个碎骨片或1cm以上大弹片,应准备再次手术。

8 禁忌症

1.伤情严重,表现为深昏迷、病理呼吸、血压下降、脉搏频弱,提示脑干功能衰竭,不适于脑清创,应行支持疗法。

2.伴有胸腹脏器伤的多发伤、面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克表现,暂不适于脑清创。应首先抗休克和处理胸腹脏器伤,待病情稳定后再行脑清创。

3.伤后数日来院,脑部伤口已有脓性分泌物,暂不宜行脑清创,待感染控制后,行晚期清创。

9 术前准备

1.皮肤准备,先用肥皂及水洗净头部,手术前夕剃头。术前禁食。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

2.破伤风抗血清1500U。

3.摄颅骨正位和侧位片,了解颅内碎骨片和金属异物的数量、大小和位置。

4.有条件时行CT扫描,了解脑伤道的走行和范围。有无颅血肿,其大小和部位。

10 麻醉体位

一般采用气管插管全身麻醉,条件受限时亦可采用局部麻醉静脉麻醉。根据射入口位置摆好体位。

11 手术步骤

11.1 1.头皮切口

以射入口为中心做“S”形切口或梭形切口。过去曾经使用的三叉形(tripod)切口由于皮瓣尖端常发生坏死,创口愈合不佳,现已很少使用。射入口在面、眶或前额部,由于需做骨瓣开颅,故多采用皮瓣切口。射入口头皮缺损大、缝合困难、脑外露时,可采用转移皮瓣,并设计切口。

11.2 2.颅骨和硬脑膜处理

根据脑内碎骨片多少和分布的深浅确定骨窗形成的大小,或由于颅骨射入口洞形骨折小,亦可采用以洞形骨折为中心的骨瓣开颅法,清创后骨瓣复位,可以避免1次颅骨成形手术。硬脑膜破口稍加修剪即可准备脑清创。

11.3 3.脑清创

此型伤碎骨片在脑伤道内比较集中,又无金属异物,而且碎化脑组织和血块亦较少(图4.2.2.4-1),清创手术多不复杂,以脑压板敞开脑伤道,摘除全部碎骨片、血块和失活脑组织,达到彻底清创(图4.2.2.4-2)。

11.4 4.创伤缝合

取颞筋膜修补硬脑膜缺损,无紧张地缝合帽状腱膜和皮肤两层。

12 中注意要点

1.清创时,摘除骨片的数量、大小和位置必须与颅骨平片显示的相一致,避免因一些骨片遗漏而导致再次手术。

2.脑深部1cm以下小弹片,不易发生感染,如无感染症状多不主张摘除,但1年内需要追踪观察或定期进行CT检查。

3.清创时对脑肿胀应分析原因,如呼吸道不畅通,弥散性脑肿胀、脑深部或远隔部位血肿等,应行CT检查,针对原因进行处理。如血肿遗漏将危及病人生命

4.最大限度保护脑功能,在扩大脑切口,摘除脑深部异物时,均应避开运动和语言区和其传导束,手术入路应妥善设计。

5.射入口有大量脑脊液流出者,多与脑室伤或气窦损伤有关,脑清创后应严密缝合和修补硬脑膜,防止术后漏液。

13 术后处理

1.术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者,术后应注意充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅,短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

2.清创后应常规摄颅骨X线平片,如脑内仍存留一些骨折片,可根据伤员的全身和创伤的局部情况,选择适当时机再次清创。

3.累及运动区的脑损伤,癫痫的发生率很高,清创后可预防性服用抗癫痫药物3~6个月。

4.清创后脑深部仍留有小弹片或少量骨片者,如恐手术加重损伤不予摘除时,为了伤员安全,可间隔6个月~1年行CT复查,负伤超过1年,发生感染的可能性很少。

5.清创后康复过程中,如出现颅内高压和病灶症状加重者,应行CT复查,发现感染灶,应予以清除。

6.颅骨缺损修补  无感染的创伤,术后3~6个月内进行,有感染的创伤,最好在创伤愈合1年后进行。

14 并发症

14.1 1.创伤感染

见于脑清创的时间延迟,或清创不充分,脑内仍存留一些碎骨片、失活脑组织和凝血块所导致。应控制感染和加强创伤局部处理,必要时再次清创。

14.2 2.脑突出

多见于清创后脑组织经骨缺损处向外呈蕈状膨出,原因有脑肿胀和水肿,伤道性血肿或创伤局部感染等,应针病因进行处理。由于外突的脑组织仍有生机、不宜切除,应在其周围放置一棉圈以胶条固定保护。

14.3 3.脑膜炎

大多由于脑清创不够彻底,遗留各种异物、失活组织和血块等造成细菌良好繁殖条件。针对致病菌抗生素敏感性用药,包括鞘内注射。

14.4 4.颅骨骨髓炎

创伤感染累及颅骨,形成边缘性骨髓炎,亦见于来自额窦伤感染。创伤局部形成慢性窦道,常有死骨形成和合并硬脑膜外脓肿肉芽组织。在感染被控制后,手术将炎症破坏的骨质广泛切除到显露正常硬脑膜处,创伤才可治愈

14.5 5.脑脓肿

颅脑火器伤脑内碎骨片存留者如未做清创,约有半数发生颅内感染,其中主要是脑脓肿,尤其多发生于骨片密集处。1cm以上的大弹片亦可引起脑脓肿。CT检查可以了解脓肿的位置、大小和其被膜形成情况,及其与骨片或弹片的关系。治疗根据脓肿被膜形成的情况,采用不同手术方法

14.6 6.外伤性癫痫

致癫痫病灶大多位于脑膜脑瘢痕的边缘区。应首先服用抗癫痫药物控制,如大发作频繁,药物控制无效时,可以在脑电图皮质电极的检查下,寻找致癫痫灶,进行软膜下横纤维切断或病灶切除。

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开放分类:手术神经外科手术颅脑损伤手术颅脑火器伤手术
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  • 评论总管
    2019/7/20 20:00:34 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:05:25 (GMT+08:00)
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