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颅骨骨折

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1 拼音

lú gǔ gǔ zhé

2 英文参考

fracture of skull

3 疾病别名

头颅骨折,skull fracture

4 疾病代码

ICD:S02

5 疾病分类

神经外科

6 疾病概述

颅骨是类似球形的骨壳,容纳和保护颅腔内容。颅骨骨折的重要性不在于颅骨骨折本身,而在于颅腔内容的并发损伤。按骨折形状分类为:线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、儿童生长性骨折。凹陷或粉碎骨折的骨折片,既可损伤脑膜及脑又可损伤脑血管和颅神经。颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%,可发生于颅骨任何部位,以顶骨最多,额骨次之,颞骨和枕骨又次之。一般骨折线不跨过颅缝,如暴力过大,亦可波及邻骨。头颅正侧位可确诊。由于骨折形态不同,其治疗及预后亦各不相同。

7 疾病描述

颅骨是类似球形的骨壳,容纳和保护颅腔内容。颅骨骨折的重要性不在于颅骨骨折本身,而在于颅腔内容的并发损伤。按骨折形状分类为:线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、儿童生长性骨折。凹陷或粉碎骨折的骨折片,既可损伤脑膜及脑又可损伤脑血管和颅神经。颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%,可发生于颅骨任何部位,以顶骨最多,额骨次之,颞骨和枕骨又次之。一般骨折线不跨过颅缝,如暴力过大,亦可波及邻骨。头颅正侧位可确诊。由于骨折形态不同,其治疗及预后亦各不相同。

骨折所造成的继发性损伤比骨折本身严重得多。经X线 平片检查发现颅骨骨折时,要警惕发生颅内血肿,故48小时内应注意观察病情变化。若病情加重,应及早行头颅CT检查,及时发现颅内血肿。若骨折片插入脑内或压迫功能区,引起癫痫发作,应及早手术。婴幼儿的线形骨折常在3-4个月内愈合,预期不愈合者应考虑儿童生长骨折,应给予治疗。

8 症状体征

1.颅盖骨折 颅盖骨折有多种形式,除开放性及某些凹陷形颅盖骨折,在临床上可能显示骨折的直接征象外,闭合性骨折往往只显示骨折的间接征象,其确诊常有赖于X 线检查。

(1)闭合性颅盖骨折的临床表现:骨折处头皮肿胀,自觉疼痛,并有压痛。线形骨折的表面,常出现头皮挫伤头皮血肿。颞肌范围的明显肿胀,张力增高和压痛,常是颞骨线形骨折合并颞肌下淤血的征象。外伤性颅缝裂开在小儿比较常见,早期可出现沿颅缝走行的条状头皮血肿。骨膜下血肿或迅速形成巨大的帽状腱膜下血肿常暗示深面有颅盖骨折。凹陷骨折多发生于额部及顶部,受伤部位多伴有头皮挫伤和血肿触诊时常可摸及骨质下陷,可出现骨片浮动感或骨擦音。但切忌反复,粗暴操作,不应期望获得此项体征作为诊断的依据,而增加硬脑组织损伤甚至出血的危险。在单纯头皮血肿触诊时,常有中央凹入感,易误诊为凹陷骨折,此时需拍颅骨切线位片加以鉴别。有人认为颅骨凹陷深度小于1cm 时多无硬脑膜裂伤,而凹入的碎骨片深度超过2cm 时,应高度怀疑有硬脑膜裂伤之存在。凹陷骨折在皮质功能区可出现相应的刺激或损害症状。凹陷骨折在静脉窦上可引起致命性大出血,或压迫静脉窦引起颅内压增高。广泛的凹陷骨折由于减少了颅腔的容积亦可引起颅内压增高。

(2)开放性颅盖骨折:多发生于锐器直接损伤,少数为火器伤。受伤局部之头皮呈全层裂开,其下可有各种类型的颅骨骨折。伤口内可有各种异物如头发、碎骨片、泥土及布屑等。此种骨折硬脑膜如完整称为“开放性颅骨骨折”;当硬脑膜也有破裂时则称为“开放性颅脑损伤”。累及大静脉窦的粉碎骨折,可引起致命性大出血。

2.颅底骨折 颅底骨折以线形骨折为主,因骨折线常通向鼻旁窦或岩骨乳突气房,由此分别与鼻腔外耳道连通,亦称为内开放性骨折。其临床表现虽然都是骨折的间接征象,却是临床确诊的重要依据。颅底骨折依其发生部位不同,分为颅前窝骨折,颅中窝骨折和颅后窝骨折,临床表现各有特征,兹分述如下。

(1)颅前窝骨折的临床征象:前额部皮肤有挫伤和肿胀,伤后常有不同程度的口鼻出血。有时因血液吞入胃中,而呕吐出黑红色或咖啡色液体。如颅前窝底部骨折撕裂颅底部脑膜及鼻腔黏膜时,即出现脑脊液鼻漏脑脊液常与血液相混,而呈淡红色,滴在吸水纸上有浸渍圈。因含糖可用尿糖试纸测试。脑脊液漏可因呛咳、挣扎等因素而加剧。偶尔气体由鼻旁窦经骨折线进入颅腔内,气体分布蛛网膜下腔、脑内或脑室内,称为“外伤性颅内积气”。脑脊液鼻漏一般于伤后数天常能自停。

伤后逐渐出现眼睑的迟发性皮下瘀斑,俗称“熊猫眼”征。出血因受眶筋膜限制,而较少扩展至眶缘以外,且常为双侧性,应与眼眶部直接软组织挫伤鉴别。眶顶骨折后,眶内出血,还可使眼球突出,如出血在球结膜之下由后向前延伸,血斑常呈扇形分布,其基底位于内外眦,后界不明,而尖端指向角膜及瞳孔,亦常为双侧性,检查时,瘀血斑不随之移动。这一特征可与直接眼部挫伤所致球结合膜触动球结合膜内片状出血相区别。骨折线累及筛板,撕裂嗅神经导致嗅觉丧失,当骨折线经过视神经孔时,可因损伤或压迫视神经而导致视力减退或丧失。颅前窝骨折也常伴有额极及额叶底面的脑挫裂伤以及各种类型的颅内血肿。

(2)颅中窝骨折的临床征象:临床上常见到颞部软组织肿胀,骨折线多限于一侧颅中窝底,亦有时经蝶骨体达到对侧颅中窝底。当骨折线累及颞骨岩部时,往往损伤面神经听神经,出现周围性面瘫听力丧失,眩晕平衡障碍等。如骨折线经过中耳和伴有鼓膜破裂时,多产生耳出血和脑脊液耳漏,偶尔骨折线宽大,外耳道可见有液化脑组织溢出。临床上应仔细检查,以除外外耳道壁裂伤出血或因面颌部出血流入外耳道所造成的假象。如岩部骨折鼓膜尚保持完整时,耳部检查可发现鼓膜呈蓝紫色,血液或脑脊液可经耳咽管流向鼻腔或口腔,需注意与筛窦或蝶窦骨折伴发的脑脊液漏相鉴别。骨折线经过蝶骨,可损伤颈内动脉产生颈内动脉-海绵窦瘘,表现为头部或眶部连续性杂音,搏动性眼球突出,眼球运动受限和视力进行性减退等,颈内动脉损伤亦可形成海绵窦段颈内动脉瘤,动脉瘤破裂后又形成颈内动脉-海绵窦瘘。有时颈内动脉损伤或外伤性颈内动脉瘤突然破裂,大量出血经骨折缝隙和蝶窦涌向鼻腔,发生致死性鼻腔大出血,如不能果断,迅速地控制和结扎颈总动脉,病人将死于出血性休克。当眶上裂骨折时,可损伤眼、滑车和展神经,以及叁叉神经第1 支,出现眼球运动障碍和前额部感觉障碍,即为眶上裂综合征

(3)颅后窝骨折的临床征象:常有枕部直接承受暴力的外伤史,除着力点的头皮伤外,数小时后可在枕下或乳突部出现皮下淤血,骨折线经过枕骨鳞部和基底部,亦可经过颞骨岩部向前达颅中窝。骨折线累及斜坡时,可于咽后壁见到黏膜下淤血,如骨折经过颈内静脉孔或舌下神经孔,可分别出现下咽困难,声音嘶哑或舌肌瘫痪。骨折累及枕骨大孔,可出现延髓损伤的症状,严重时,伤后立即出现深昏迷四肢弛缓,呼吸困难,甚至死亡。

9 疾病病因

外伤。

10 病理生理

1.颅骨局部变形 颅盖(穹窿部)遭受外力打击时,着力部分即发生局部凹曲变形,而外力作用终止时,颅骨随即弹回原位。若暴力速度快、作用面积小,超过颅骨弹性限度时,着力的中心区即向颅腔内呈锥形陷入,内板受到较大的牵张力而破裂。此时如果暴力未继续作用于颅骨上,外板可以弹回而复位,故可以保持完整,造成所谓单纯的内板骨折,是为后期外伤性头疼,或慢性头疼的原因之一。如果暴力继续作用,则外板亦将随之折裂,造成以打击点为中心的凹陷及其外周的环状与线形骨折。若致伤暴力的作用仍未耗尽或属高速强力之打击,则骨折片亦被陷入颅腔内,而形成粉碎凹陷性骨折或洞形骨折。

2.颅骨整体变形 头颅的骨质结构和形态,犹如一个具有弹性的半球体,颅盖部呈弧形,颅底部如断面,恰如弓与弦的关系。在半球体的任何一处加压,均可使弓和弦受力而变形。例如,当侧方受压,头颅的左右径即变短而前后径加大;反之,若为前后方向的暴力常使矢状径缩短则横径相应变长。因此,当暴力为横向作用时骨折线往往垂直于矢状线,折向颞部和颅底;当暴力是前后方向,骨折线常平行于矢状线,向前伸至颅前窝,向后可达枕骨,严重时甚至引起矢状缝分离性骨折。此外,当重物垂直作用于头顶部及因臀部或足跟着地的坠落伤,暴力经脊柱传至颅底。这两种情况,无论是自上而下还是自下而上,其作用力与反作用力都遭遇在枕骨大孔区,引起局部变形,轻者造成颅底线形骨折,重者可致危及生命的颅基底环形骨折,陷入颅内。

3.颅骨的拱架结构 颅盖与颅底均有一些骨质增厚的部分,作为颅腔的拱柱和梁架,能在一定程度上对抗外力的压缩或牵张,起到防护颅脑损伤的作用。颅盖的增强部分有:鼻根、额部颧突、乳突及枕外粗隆四个支柱;于其间又有眶上缘、颞嵴、上项线及矢状线四个位居前方、侧方、后方及顶部中央的骨弓,形成坚强的拱柱。颅底的增强部分有:中份的枕骨斜坡、两侧有蝶骨嵴和岩锥,形成梁架,有力地支撑颅底、承托颅脑,并与周围的颅盖部支柱相接,结合为有相当韧性和弹性强度的颅腔,完美地保护着神经中枢。当头颅遭受打击时,暴力除了引起局部颅骨凹曲变形之外,同时也将造成不同程度的整体颅骨变形,若暴力的能量在局部全部被吸收,消耗殆尽,则仅引起凹陷性骨折或着力部的损伤;如果暴力的能量并未耗竭,继续作用在头颅上,则由于颅骨的整体变形,骨折线将通过着力点沿颅骨的薄弱部分延伸,也就是在增厚的拱架间区发生折裂。这种规律不仅见于颅盖骨折,尤其多见于颅底骨折,由于颅底厚薄不一,含有许多孔、裂,因而骨折线常经骨质薄弱的部分穿过。

4.颅骨骨折的规律性 暴力作用的方向、速度和着力面积等致伤因素对颅骨骨折的影响较大,具有一定的规律性,概括如下:暴力作用的力轴及其主要分力方向多与骨折线的延伸方向一致,但遇有增厚的颅骨拱梁结构时,常折向骨质薄弱部分。若折线垂直横断拱梁结构,或引起骨缝分离,则说明暴力强度甚大。暴力作用的面积小而速度快时,由于颅骨局部承受的压强较大,故具有穿入性,常致洞形骨折,骨片陷入颅腔;若打击面积大而速度快时,多引起局部粉碎凹陷骨折;若作用点面积较小而速度较缓时,则常引起通过着力点的线状骨折;若作用点面积大而速度较缓时,可致粉碎骨折或多发线形骨折。垂直于颅盖的打击易引起局部凹陷或粉碎骨折;斜行打击多致线形骨折,并向作用力轴的方向延伸;往往折向颅底;枕部着力的损伤常致枕骨骨折或伸延至颞部及颅中窝的骨折。

暴力直接打击在颅底平面上,除较易引起颅底骨折外,其作用力向上时,可将颅骨掀开;暴力作用在颅盖的任何部位,只要引起了较大的颅骨整体变形,即易发生颅底骨折;头顶部受力,骨折线常垂直向下,直接延伸到邻近的颅底,暴力由脊柱上传时,可致枕骨骨折;颅骨遭受挤压时往往造成颅底骨折。颏部受击时可引起下颌关节凹骨折,但头部因可沿作用力的方向移动而缓冲外力对颅颈交界区的冲撞;上颌骨受击时不仅易致颌骨骨折,尚可通过内侧,角突将暴力上传至筛板而发生骨折,鼻根部受击可致额窦及前窝骨折。

11 诊断检查

诊断:一般情况下,根据头外伤史,临床查体及X 线检查(包括X 线平片和CT扫描)不难做出诊断,对于颅骨骨折因其有典型的临床征象,在没有特殊检查的情况下,可依临床征象做出诊断。

实验室检查:无特殊。

其他辅助检查:

1.X 线平片 颅骨X 线检查可以确定有无骨折和其类型,亦可根据骨折线的走行判断颅内结构的损伤情况,以及合并颅内血肿的可能性,便于进一步检查和治疗。颅骨摄片时,一般应摄常规的前后位和侧位片,有凹陷骨折时,为了解其凹陷的深度应摄以骨折部位为中心的切线位。当怀疑枕骨骨折和人字缝分离时,需摄额枕半轴位或汤氏(Towne)位;如前额部着力,伤后一侧视力障碍时,应摄视神经孔位;眼眶部骨折拍柯氏位,疑诊颅底骨折时,如病情许可,应摄颏顶位。颅盖骨折经颅骨X 线检查确诊率为95%~100%,阅片时应注意骨折线的部位和分支不规则,边缘比较锐利,借此可与颅骨的血管沟纹鉴别。当骨折线经过脑膜中动脉主干及其分支、横窦沟或矢状中线时,应警惕合并硬膜外血肿。线形骨折也要与颅缝区别,颅缝有特定部位,呈锯齿状,内板缝的投影亦不如骨折线清晰锐利。颅缝分离较骨折少见,常见于儿童及青少年,多发生于人字缝、矢状窦和冠状缝,表现为颅缝明显增宽,或有颅缝错位或重迭,两侧颅缝宽度相差1mm 以上或宽度超过1.5mm 即可诊断颅缝分离。颅盖部凹陷骨折可为全层或仅为内板向颅内凹陷,呈环形或星形,借切线位片了解其深度,结合临床症状分析伴发的脑损伤。颅底骨折经X 线检查确诊率仅为50%左右。诊断时必须结合临床表现。即使颅骨平片未发现骨折线,如临床表现符合,亦应确定为颅底骨折。当骨折线经过额窦、筛窦、蝶窦和岩骨时,应注意是否伴发脑脊液漏,并警惕这类内开放性颅骨骨折有并发颅内感染的可能。另外阅片时还要注意颅底骨折的间接征象,如颅底骨折脑脊液漏可出现鼻旁窦和(或)乳突积液表现,窦腔混浊,密度增高。鼻旁窦或乳突损伤,可于颅骨周围或颅内出现气体。颅内积气如果不是穿入骨折,则属内开放骨折。

2.颅脑CT 扫描 CT 扫描采用观察软组织和骨质的两种窗位,将有利于颅骨平片所不能发现的骨折,尤其是颅底骨折。CT 扫描可显示骨折缝隙的大小、走行方向,同时可显示与骨折有关的血肿,受累肿胀的肌肉。粉碎性骨折进入脑内的骨片也可通过CT 扫描叁维定位而利于手术治疗。CT 扫描还是目前惟一能显示出脑脊液漏出部位的方法。Bruce 报道平扫定位率达50%,如采用碘剂脑池造影CT 扫描则可达69%。扫描时应注意不同部位采用不同方法。额窦最好应用轴位,筛窦、蝶窦及中耳鼓室盖部的骨折观察一般采用冠状扫描。应注意的是如果有损伤脊髓的情况存在,不易采用冠状扫描。

12 鉴别诊断

无特殊预防方式。

13 治疗方案

1.颅盖部线形骨折 闭合性颅盖部单纯线形骨折,如无颅内血肿等情况,不需手术治疗。但应观察注意颅内迟发性血肿的发生。开放性线形骨折,如骨折线宽且有异物者可钻孔后清除污物咬除污染的颅骨以防术后感染,如有颅内血肿按血肿处理。

2.凹陷骨折 凹陷骨折的手术指征:①骨折片下陷压迫脑中央区附近或其他重要功能区,或有相应的神经功能障碍者。②骨折片下陷超过1cm(小儿0.5cm)或因大块骨片下陷超引起颅内压增高者;③骨折片尖锐刺入脑内或有颅内血肿者;④开放性凹陷粉碎骨折,不论是否伴有硬脑膜与脑的损伤均应早期手术。位于静脉窦区凹陷骨折应视为手术禁忌证,以防复位手术引起大量出血。

(1)闭合性凹陷性骨折:可根据骨折的部位、大小、颅内有无血肿选用不同的方法,对范围较少的凹陷骨折且远离静脉窦,选用直切口或弧形切口,显露骨折区域,在骨折凹陷裂纹旁钻一孔,用骨撬将陷入的骨片掀起,对凹陷范围较大骨折片尚未游离整复困难者或伴颅内血肿,可采用取骨瓣法,用加压或锤击法整复。对于小儿的颅骨骨折,为避免影响脑的发育,应积极采用手术复位。对新生儿的颅骨骨折应尽可能采用非手术复位方法,最简单适用的方法是应用胎头吸引复位。只有当胎头吸引器复位失败或有颅内血肿或头皮下有脑脊液潴留时,采用手术复位。

(2)开放性凹陷骨折:必须彻底清创,用生理盐水反复冲洗伤口,清除血块与异物,切除无生活能力的头皮、骨片、脑膜与脑组织等,必要时可延长切口,用牵开器拉开以显露骨折处,在摘除碎骨片时,手法应轻柔,对难以取出的骨片,切不可暴力扭转拉出,与骨膜相连的骨片应尽量保留。骨折片陷入超过2cm者,多有硬脑膜破裂。此时可根据颅内有无血肿及脑组织挫裂伤的程度决定是否扩大骨窗,清除血肿及破碎的脑组织,最后缝合修补硬脑膜。硬脑膜未破裂者,除有硬膜下出血外,一般不可轻易切开,以免导致颅内感染。

3.颅底骨折 原则上采用非手术对症治疗,颅骨骨折本身无特殊处理,为防治感染,需应用抗生素。伴有脑脊液耳鼻漏者,应保持局部清洁,头高位卧床休息,禁止堵塞鼻孔、外耳道,禁行腰穿及用力擤鼻,并应用大剂量抗生素预防感染,1 月以上不愈者,开颅修补硬脑膜裂孔。伴有脑神经损伤者,可注射维生素B1、B6 及B12 和激素、血管扩张药,也可行理疗针灸。视神经受骨片或血肿压迫者,应及时行视神经减压术,但对外伤后即刻失明的病人多无效果。对伤后出现致命性大量鼻出血病人,需立即气管插管,排除气道内积血,使呼吸通畅,随即填塞鼻腔,压迫伤侧颈总动脉并迅速输液输血必要时手术以抢救病人生命,颅后窝骨折伴延髓有受压损伤病人,应尽早气管切开,呼吸机辅助呼吸,颅骨牵引,必要时进行枕肌下减压术。

14 并发症

1.脑脊液鼻漏及耳漏 颅脑损伤后,颅底骨折伴有硬脑膜及蛛网膜同时破裂,脑脊液通过损伤的鼻旁窦或岩骨,经鼻或耳流出,即形成脑脊液鼻漏或耳漏。多数脑脊液漏经非手术疗法可以自愈,仅有少数长期不能自愈者需行手术治疗。

2.脑神经损伤 脑神经损伤多系颅底骨折所致,也可因脑于损伤累及脑神经核团,或继发于其他疾病。症状显着的脑神经损伤几乎都是在通过颅底孔道出颅的部位受到损伤,可因骨折直接造成神经断裂,或因牵拉、挫伤或神经血液供应障碍引起。

(1)嗅神经损伤:颅脑损伤患者伴嗅神经损伤者为3%~10%,半数以上的嗅神经损伤是额部直接暴力所致,嗅神经丝在穿过筛板处被撕脱,同时伴有鼻旁窦骨折。约有1/3 的患者系由枕部受力所引起的对冲性额叶底部挫裂伤所致。伤后随即出现一侧或双侧嗅觉减退或丧失,并常伴有脑脊液鼻漏。若为部分嗅觉障碍,日后可有不同程度的好转,于恢复之前常出现异常嗅觉。若系双侧完全嗅觉丧失,持续2 个月以上者,则常难恢复。

(2)视神经损伤:闭合性颅脑损伤伴视神经损伤的发生率为0.5%~4%,且大多为单侧受损,常因额部或额颞部的损伤所引起,特别是眶外上缘的直接暴力,往往伴有颅前窝和(或)颅中窝骨折。视神经损伤的部位,可以在眶内或视神经管段,亦可在颅内段或视交叉部。视神经损伤后,患者立即表现出视力障碍,如失明、视敏度下降、瞳孔间接对光反射消失等。

(3)动眼神经损伤:常为颅前窝骨折累及蝶骨小翼所致,亦可因颅中窝骨折穿过海绵窦而引起,偶尔继发于颈内动脉-海绵窦瘘、动脉瘤或海绵窦血栓。动眼神经完全麻痹时,患者伤后随即出现上睑下垂、瞳孔散大、光反射消失,眼球偏向外侧稍下方,且向上、向下、向内的运动及辐辏功能丧失。如系不完全麻痹时,则上睑下垂和瞳孔散大程度较轻,但患者常有复视,特别是向健侧凝视时更为明显,向患侧看时可减轻或消失。若患者属脑干损伤,累及动眼神经核,或伴有颅内继发血肿引起颞叶钩回疝时,亦可出现动眼神经麻痹的症状,应慎加鉴别,前者常波及双眼,后者则继发于进行性颅内压增高和脑受压,且多耳鸣或眩晕,久治无效者可考虑耳科手术治疗,破坏迷路或选择性切断前庭神经。

(4)后组脑神经损伤:后组脑神经位于颅后窝,受损的机会相对较少,多因骨折线波及颈静脉孔及舌下神经孔所致,严重时可伴发面、听神经损伤。舌咽神经受损后患者吞咽困难,患侧咽反射消失或减退,舌后1/3 味觉丧失;迷走神经受损表现为伤侧软腭运动障碍声带麻痹而声嘶副神经受损时可见患侧胸锁乳突肌斜方肌瘫痪,患者出现垂肩;舌下神经损伤则半侧舌肌萎缩伸舌偏向患侧。

3.颈内动脉-海绵窦瘘 颈内动脉-海绵窦段损伤后,动脉血液经破口直接流入海绵窦内,即形成颈内动脉-海绵窦瘘。少数患者经长期反复压迫颈动脉后可以获得痊愈,但多数患者需进行手术治疗。目前常用的治疗方法包括:手术栓塞和血管内栓塞治疗。

4.外伤性癫痫 外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作,可发生在伤后的任何时间,早期者于伤后即刻出现,晚期者可在头伤痊愈后多年发作。外伤性癫痫的发生以青年男性为多,可能与头伤机会较多有关。一般说来,脑损伤愈重,并发癫痫的机会愈大;开放性脑损伤较闭合性者多。外伤后早期1周以内的短暂的抽搐,多无重要临床意义,此后也不再发作者,无需特殊治疗。对反复发作的早期或中期癫痫则应给予系统抗癫痫药物治疗。

5.头部外伤后感染 闭合性头部损伤后颅内外的感染均不多见,主要的感染是开放性颅脑损伤,特别是火器伤损伤。

(1)头皮感染

①头皮脓肿:急性头皮感染多为伤后初期处理不当所致,常在皮下组织层发生感染,局部有红、肿、热、痛,耳前、耳后或枕下淋巴结肿大及压痛,由于头皮有纤维隔与帽状腱膜相连,故炎症区张力较高,患者常疼痛难忍,并伴全身畏寒发热中毒症状,严重时感染可通过导血管侵入颅骨和(或)颅内。治疗原则是早期可给予抗菌药物及局部热敷,后期形成脓肿时,则应施行切开引流,持续全身抗感染治疗1~2 周。

帽状腱膜下脓肿:帽状腱膜下组织疏松,化脓性感染容易扩散,一般限定在帽状腱膜的附着缘。脓肿多源于伤后头皮血肿感染或颅骨骨髓炎,在小儿偶见因头皮输液或穿刺而引起者。此类患者常表现头皮肿胀、疼痛、眼睑水肿,严重时可伴发全身性中毒反应。治疗时,除应用抗菌药物外,应及时切开引流。

骨髓炎:颅盖部急性骨髓炎常表现为头皮水肿、疼痛、局部触痛,感染向颅骨外板骨膜下扩散时,可出现波特水肿包块。在早期该病容易被忽略,X线平片上,只有在感染2~3 周之后方能看到明显的脱钙和破坏征象。慢性颅骨骨髓炎,常表现为经久不愈的窦道,反复溃破流脓,有时可排出脱落的死骨碎片。此时X 线平片较易显示虫蚀状密度不均的骨质破坏区,其间有时可见密度较高的片状死骨影像,有些慢性颅骨骨髓炎病例,也可在破坏区周围出现骨质硬化和增生,通过X 线平片可以确诊。颅骨骨髓炎的治疗,应在抗菌治疗的同时施行手术,切除已失去活力和没有血液供应的病骨。

(2)硬脑膜外积脓:颅骨骨髓炎较易伴发硬脑膜外积脓,有时亦可因开放性颅骨骨折后清创不彻底而引起,这时头皮伤口常已愈合。发病早期患者多有头痛、发热等,脓肿形成后,可出现颅内压增高及局部脑组织受压症状,如偏瘫、失语等。CT 检查可见,出现类似硬脑膜外血肿的梭形影像,早期呈低密度,1周以后渐变为等密度或高密度影。由于病灶区硬脑膜有炎性肉芽增生,内凹的硬脑膜显着强化,表现为特征性的致密弧形带。硬脑膜外积脓应行手术治疗,清除硬脑膜外脓液肉芽组织,伴颅骨骨髓炎者须同时切除病骨,对靠近上矢状窦或横窦的硬脑膜外积脓,应警惕血栓性静脉窦炎。一般在清除脓肿后,应继续抗菌治疗3~4 周,同时,酌情给予抗凝治疗,预防静脉窦血栓形成

(3)硬脑膜下积脓:硬脑膜下积脓常继发于严重的鼻窦炎,也可发生于颅骨骨髓炎或穿透性颅脑伤之后。发病早期,患者常有头痛、发热及颈项强直等表现。稍后可出现颅内压增高症状,多数患者缺乏神经定位体征,较易漏诊。少数患者由于硬脑膜下积脓较大造成脑受压,或因皮质表面静脉血栓形成,亦可出现神经功能障碍,如偏瘫、失语或偏盲。

一般主张硬脑膜下积脓的治疗应采用钻孔引流及冲洗的方法,即在积脓区的中心及稍低部位钻孔,切开硬脑膜,排除脓液,放入导管(用导尿管)用抗生素溶液反复缓慢冲洗。术后留置导管,常规引流、冲洗及给药。全身应用抗生素。

(4)脑膜炎:颅脑损伤后的脑膜炎多见于颅底骨折并脑脊液漏的患者,或因颅脑开放伤而引起。化脓性细菌进入蛛网膜下隙的途径除经开放的创口之外,亦可从血液、呼吸道、鼻旁窦及乳突区甚至蝶鞍进入。急性期患者常有头痛、恶心、呕吐、全身畏寒、体温升高、脑膜刺激症阳性及颈项强直。但也有少数患者发病隐匿,如脑脊液漏所致的复发性颅内感染。细菌性脑膜炎的治疗,应及时查明病原菌,尽早应用能透过血脑脊液屏障的强效抗生素,在全身用药的同时,应行鞘内注射抗生素治疗。

(5)脑室炎:外伤性脑室炎属细菌性脑室炎,主要见于脑穿透性脑损伤,特别是脑室穿通伤早期清创不彻底的患者,或继发于脑膜炎、脑脓肿。轻度的脑室炎,临床上可无特殊表现,其症状与脑膜炎相似,早期常被忽视。因此,凡脑膜炎患者经常规治疗之后,临床症状和实验室检查无相应的好转,甚至病情加重者,即应考虑有脑室炎的可能。严重的脑室炎起病急,常有高热谵妄意识障碍及生命体征改变等,甚至出现脑疝。因脑脓肿突然溃破,大量脓液进入脑室系统,可引起强烈的自主神经反应,表现为高热、昏迷、双瞳散大、血压下降,迅即出现呼吸衰竭循环衰竭,救治极其困难。细菌性脑室炎的治疗与脑膜炎相似,应尽早查清致病菌,进行药物敏感试验,选用能穿透血脑脊液屏障的强效抗生素及药物,及早给药。如果脑室系统无梗阻,选用的抗菌药物有效,感染常能得以控制。若是脑室系统有阻塞,或抗生素药效较差时,则应在全身用药的同时,反复进行脑室穿刺引流,并经脑室内给药,必要时行双管冲洗引流。

(6)脑脓肿:外伤后脑脓肿多与碎骨片或异物存留有关,在火器性穿透伤中污染的弹片残留比高速射入的枪弹更易引起感染。此外,弹片、枪弹经由颌面部、鼻旁窦或耳颞部、乳突气房等处射入,感染的发生率明显增高。外伤性脑脓肿的治疗,与耳源性或血源性脑脓肿基本相同,一般在脓肿还未形成前,仍处于化脓性脑炎阶段,可以采用非手术方法,给予大剂量的强效抗生素。

6.其他并发症

(1)颅内低压综合征:颅脑损伤后,颅内压多有不同程度的升高,但有少数为颅内压降低。也有的在伤后初期有一阶段为颅内压升高,以后变为颅内低压。腰椎穿刺压力一般在80mmH2O 以下,可诊断为颅内低压综合征,患者可出现严重的头昏和头痛等症状,在排除脑脊液通路梗阻后,可诊断为颅内低压综合征。

(2)静脉窦血栓形成:闭合性颅脑损伤时,颅内静脉窦可因骨折片的刺入或压迫而受损,常继发静脉窦血栓形成。有时损伤轻微,甚至静脉窦表面看不出明显改变,但由于伴有血液浓缩、血流缓慢和凝血机制增强等因素,也可出现本病。发病部位以上矢状窦较为多见,其他静脉窦发生较少。

(3)脑脂肪栓塞:颅脑损伤合并四肢骨折,继发脑脂肪栓塞者并不少见。多为长骨骨折后骨髓腔内的脂肪进入脑血管所致,少数肥胖伤员,在遭到大面积的挤压伤时,脂肪经静脉或淋巴管进入血循环而形成脂肪栓子也可引起脑脂肪栓塞。

(4)脑外伤后综合征:系指脑震荡或轻度脑挫裂伤后数月到数年,仍有某些自觉症状,但神经系统检查时无阳性体征者。临床上对此有许多不同诊断名称,如“脑外伤后综合征”、“脑震荡后遗症”、“脑外伤后遗症”和“外伤性神经症”等。

15 预后及预防

无特殊预防方式。

16 流行病学

颅骨骨折占闭合性颅脑损伤的30%~40%,在重型颅脑损伤中可达70%。

17 特别提示

1、饮食护理:颅底骨折病人的饮食要营养丰富、易消化。不宜进食刺激性和坚硬、需用力咀嚼的食物,饮食要富含高蛋白和丰富的维生素,多吃蔬菜、水果等,以保持大便通畅,防止便秘

2、必要时应用开塞露或灌肠,以免用力大便增高颅内压。以上是骨折病人的一般饮食原则。为了更快更好地促进骨折愈合,骨折病人还应根据骨折愈合的早、中、晚叁个阶段,根据病情的发展,配以不同的食物,以促进血肿吸收或骨痂生成。

3、早期(1-2周):受伤部位瘀血肿胀,经络不通,气血阻滞,此期治疗以活血化瘀行气消散为主。饮食配合原则上以清淡为主,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等,忌食酸辣、燥热、油腻,尤不可过早施以肥腻滋补之品,如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等,否则瘀血积滞,难以消散,必致拖延病程,使骨痂生长迟缓,影响日后关节功能的恢复。在此阶段,食疗可用叁七10克,当归10克,肉鸽1只,共炖熟烂,汤肉并进,每日1次,连续7-10天。

4、中期(2-4周):瘀肿大部分吸收,此期治疗以和营止痛、祛瘀生新接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充,以满足骨痂生长的需要,可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类,以补给更多的维生素a、d,钙及蛋白质。食疗可用当归10克,骨碎补15克,续断10克,新鲜猪排或牛排骨250克,炖煮1小时以上,汤肉共进,连用2周。

5、后期(5周以上):受伤5周以后,骨折部瘀肿基本吸收,已经开始有骨痂生长,此为骨折后期。治疗宜补,通过补益肝肾、气血,以促进更牢固的骨痂生成,以及舒筋活络,使骨折部的邻近关节能自由灵活运动,恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌,食谱可再配以老母鸡汤猪骨汤、羊骨汤鹿筋汤、炖水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。食疗可用枸杞子10克,骨碎补15克,续断10克,苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣,再入余2味煮粥进食。每日1次,7天为1疗程。每1疗程间隔3-5天,可用3-4个疗程。

17.1 饮食禁忌

1、忌盲目补充钙质  增加钙的摄入量并不加速断骨的愈合,而对于长期卧床的骨折病人,还有引起血钙增高的潜在危险,而同时伴有血磷降低。此是由于长期卧床,一方面抑制对钙的吸收利用,一方面肾小管对钙的重吸收增加的结果。所以,对于骨折病人来说,身体中并不缺乏钙质,只要根据病情和按医生嘱咐,加强功能锻炼和尽早活动,就能促进骨对钙的吸收利用,加速断骨的愈合。尤其对于骨折后卧床期间的病人,盲目地补充钙质,并无裨益,还可能有害。

2、忌多吃肉骨头  有些人认为,骨折后多吃肉骨头,可使骨折早期愈合。其实不然,现代医学经过多次实践证明,骨折病人多吃肉骨头,非但不能早期愈合,反而会使骨折愈合时间推迟。究其原因,是因为受损伤后骨的再生,主要是依靠骨膜、骨髓的作用,而骨膜、骨髓只有在增加骨胶原的条件下,才能更好地发挥作用,而肉骨头的成份主要是磷和钙。若骨折后大量摄入,就会促使骨质内无机质成分增高,导致骨质内有机质的比例失调,所以,就会对骨折的早期愈合产生阻碍作用。但新鲜的肉骨头汤味道鲜美,有刺激食欲作用,少吃无妨。

3、忌偏食  骨折病人,常伴有局部水肿、充血、出血、肌肉组织损伤等情况,机体本身对这些有抵抗修复能力,而机体修复组织,长骨生肌,骨痂形成,化瘀消肿的原料就是靠各种营养素,由此可知保证骨折顺利愈合的关键就是营养。

4、忌不消化之物  骨折病人因固定石膏夹板而活动限制,加上伤处肿痛,精神忧虑,因此食欲往往不振,时有便秘。所以,食物既要营养丰富,又要容易消化及通便,忌食山芋、芋艿、糯米等易胀气或不消化食物,宜多吃水果、蔬菜。

5、忌少喝水  卧床骨折病人,尤其是脊柱、骨盆及下肢骨折病人,行动十分不便,因此就尽量少喝水,以减少小便次数,如此虽小便次数减少,但更大的麻烦也产生了。如卧床病人活动少,肠蠕动减弱,再加上饮水减少,就很容易引起大便秘结。长期卧床,小便潴留,也容易诱发尿路结石和泌尿系感染。所以,卧床骨折病人想喝水就喝,不必顾虑重重。

6、忌过食白糖  大量摄取白糖后,将引起葡萄糖的急剧代谢,从而产生代谢的中间物质,如丙酮酸乳酸等,使机体呈酸性中毒状态。这时,碱性的钙、镁、钠等离子,便会立即被调动参加中和作用,以防止血液出现酸性。如此钙的大量消耗,将不利于骨折病人的康复。同时,过多的白糖亦会使体内维生素B1的含量减少,这是因维生素B1是糖在体内转化为能量时必需的物质。维生素B1不足,大大降低神经和肌肉的活动能力,亦影响功能的恢复。所以,骨折病人忌摄食过多的白糖。

7、忌长期服叁七片  骨折初期,局部发生内出血,积血瘀滞,出现肿胀、疼痛,此时服用叁七片能收缩局部血管,缩短凝血时间,增加凝血酶,非常恰当。但骨折整复一周以后,出血已停,被损组织开始修复,而修复必须有大量的血液供应,若继续服用叁七片,局部的血管处于收缩状态,血液运行就不畅,对骨折愈合不利。

8、骨折禁饮果子露  骨折与一般皮肉损伤不同,坚硬的骨质愈合时间比较长,短则1个月,长则半年以上。在医院对好位置,作了固定以后,常需在家继续休养、康复。做好家庭护理,促进愈合,尤其重要。

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  • 评论总管
    2017/4/26 8:14:34 | #0
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本页最后修订于 2009年1月22日 星期四 13:12:49 (GMT+08:00)
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