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颅骨凹陷性骨折临床路径(2019年版)

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1 拼音

lú gǔ āo xiàn xìng gǔ zhé lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )

2 基本信息

《颅骨凹陷性骨折临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

3 发布通知

国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:

为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

4 临床路径全文

颅骨凹陷性骨折临床路径(2019年版)

4.1 一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象

第一诊断为颅骨凹陷性骨折(ICD-10:S02.902)。

行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板(网)或其他颅骨修复材料修补术(ICD-9-CM-3:02.02-02.06)。

4.1.2 (二)诊断依据

根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

4.1.2.1 1.临床表现

(1)病史:多有头部外伤病史。

(2)头皮血肿:在受力点有头皮血肿或挫伤

(3)局部下陷:急性期可检查出局部骨质下陷。

(4)局灶性症状:当骨折片下陷较深时,可刺破硬脑膜损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和(或)局灶性癫痫等相应症状。

4.1.2.2 2.辅助检查

(1)头颅X线平片:包括正位、侧位和骨折部位切线位平片,后者可显示骨折片陷入颅内深度。

(2)头颅CT扫描(含骨窗像或三维重建):可显示凹陷骨折范围及深度,CT平扫可除外有无继发颅内异常。

(3) 血常规

4.1.3 (三)选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.颅骨凹陷性骨折诊断明确,骨折凹陷深度>1cm,临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者,需行凹陷骨折整复术:较固定的凹陷骨折,采用凹陷四周钻孔、铣(或锯)下骨瓣,将其整复成形再复位固定;粉碎性凹陷骨折,需手术摘除游离碎骨片,保留带有骨膜的骨片,缩小日后需修补的面积,需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。

2.大静脉静脉窦处的凹陷性骨折,如无明显临床症状,即使下陷较深仍可观察,待充分准备后择期手术;重要功能区的凹陷骨折,当骨折片压迫导致神经功能障碍,如偏瘫、肢体麻木、癫痫等,应行骨片整合复位或清除术。

3.合并脑损伤或凹陷面积大,导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者,应行开颅去骨瓣减压术。

4.开放性粉碎性凹陷性骨折者,行手术清创及骨片清除术。

5.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交代病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

6.对于严密观察、保守治疗的患者,如出现颅内压增高征象应行急诊手术。

4.1.4 (四)标准住院日为9天

4.1.5 (五)进入路径标准

1.第一诊断符合ICD-10:S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

3.当患者合并其他诊断,如急性硬膜下血肿,脑疝,头皮裂伤感染等情况时,不进入次路径。

4.当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止1小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。

4.1.6 (六)术前准备(适于急诊手术)

1.必需的检查项目

(1)血常规、尿常规,血型

(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎丙型肝炎艾滋病梅毒等)。

(3)心电图、胸部X线平片。

(4)头颅CT扫描(含骨窗像)。

2.根据患者病情,建议选择的检查项目

(1)颈部CT扫描、X线平片。

(2)腹部B超

(3)年龄>65岁的患者,行心肺功能评估超声心动图

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。

4.1.8 (八)手术日为入院当天或第2天行急诊手术

1.麻醉方式:全身麻醉

2.手术方式:颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板(网),或其他颅骨修复材料修补术。

3.手术内置物:颅骨、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料及修复材料等。

4.术中用药:抗菌药物、脱水药

5.输血:根据手术失血情况决定。

4.1.9 (九)术后住院恢复≤8天

1.必须复查的检查项目:术后次日和术后第7天复查头颅CT(加骨窗像)(如患者病情发生急剧变化,随时安排复查头颅CT);血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情,建议可选择的检查项目:头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超。

3.术后用药:抗菌药物、脱水药,有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药7天。

4.1.10 (十)出院标准

1.患者病情稳定体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等,严重者需要再次开颅手术,导致住院时间延长,费用增加。

2.术后切口、颅骨或颅内感染,内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长与费用增加。

3.伴发其他疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

4.非急诊患者不纳入本路径。

4.2 二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单

适用对象:第一诊断为颅骨凹陷性骨折(ICD-10:S02.902)

行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板或其他颅骨修复材料修补术(ICD-9-CM-3:02.02-02.06)

患者姓名:             性别:      年龄:      门诊号:          住院号:

住院日期:     年  月  日    出院日期:       年  月   日     标准住院日:9天

时间

住院第1天

(手术当日)

住院第2天

(术后第1天)

主要诊疗工作

o 病史采集,体格检查,完成病历书写

o 相关检查

o 上级医师查看患者,制订治疗方案,完善术前准备

o 向患者和/或家属交代病情,签署手术知情同意书

o 安排急诊手术

o 术后观察切口敷料情况;观察神经功能恢复情况

o 完成手术记录及术后记录

o 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项

o 临床观察神经功能恢复情况

o 伤口换药,观察伤口敷料情况

o 复查术后头颅CT

o 复查血常规及血生化

o 完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱(术前):

o 术前禁食水

临时医嘱(术前):

o 备皮

o 抗菌药物皮试

o 急查血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖,感染性疾病筛查

o 头颅X线平片、CT扫描

o 心电图、胸部X线平片

长期医嘱(术后):

o 一级护理

o 禁食水

o 生命体征监测

o 术中用抗菌药物

o 补液治疗

临时医嘱(术后):

o 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

o 一级护理

o 术后流食

o 补液治疗

o 生命体征监测

o 抗菌药物

o 抗癫痫治疗(酌情)

临时医嘱:

o 头颅CT

o 血常规

o 肝肾功能+电解质

o 换药

主要护理工作

o 入院护理评估及宣教、手术前宣教

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

o 完成术前准备

o 遵医嘱给药

o 术后心理护理及生活护理

o 完成护理记录

o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液

o 遵医嘱给药

o 预防并发症护理

o 术后心理、基础护理

o 遵医嘱留取化验标本,监测指标变化

o 完成护理记录

病情变异记录

o无    o有,原因:

1.

2.

o无    o有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名







时间

住院第3天

(术后第2天)

住院第4天

(术后第3天)

住院第5天

(术后第4天)

主要诊疗工作

o 临床观察神经功能恢复情况

o 完成病程记录

o 拔除引流(酌情)

o 伤口换药(根据有无引流定)

o 临床观察神经功能恢复情况

o 完成病程记录

o 停抗菌药物

o 临床观察神经功能恢复情况

o 上级医师查房

o 完成病程记录

重点医嘱

长期医嘱:

o 普食

o 一级护理

临时医嘱:

o 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

o 普食

o 一级护理

临时医嘱:

o 根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱:

o 普食

o 一级护理

临时医嘱:

o 根据病情需要下达相应医嘱

主要护理工作

o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液

o 预防并发症护理

o 完成用药及术后宣教

o 术后心理、基础护理

o 完成护理记录

o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液

o 预防并发症护理

o 术后心理、基础护理

o 根据患者病情需要完成护理记录

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 预防并发症护理

o 协助患者进行肢体活动

o 根据患者病情需要完成护理记录

病情变异记录

o无    o有,原因:

1.

2.

o无    o有,原因:

1.

2.

o无    o有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




时间

住院第6天

(术后第5天)

住院第7天

(术后第6天)

住院第8天

(术后第7天)

住院第9天(术后第8天)

主要诊疗工作

o 临床观察神经功能恢复情况

o 伤口换药,观察切口敷料情况

o 完成病程记录

o 查看化验结果

o 临床观察神经功能恢复情况

o 完成病程记录

o 临床观察神经功能恢复情况

o 复查头颅CT

o 完成病程记录

o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线

o 确定患者能否出院

o 向患者交代出院注意事项、复查日期

o 通知出院处

o 开出院诊断书

o 完成出院记录

重点医嘱

长期医嘱:

o 普食

o 二级护理

临时医嘱:

o 换药

o 血常规、肝肾功能+电解质

长期医嘱:

o 普食

o 二级护理

长期医嘱:

o 普食

o 二级护理

临时医嘱:

o 头颅CT

o 通知出院

o 出院带药

主要护理工作

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 预防并发症护理

o 协助患者进行肢体活动

o 根据患者病情需要完成护理记录

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 协助患者进行肢体活动

o 出院指导

o 根据患者病情需要完成护理记录

o 观察患者一般状况及切口情况

o 观察神经系统功能恢复情况

o 协助患者进行肢体活动

o 根据患者病情需要完成护理记录

o 完成出院指导

o 帮助患者办理出院手续

病情变异记录

o无    o有,原因:

1.

2.

o无    o有,原因:

1.

2.

o无    o有,原因:

1.

2.

o无    o有,原因:

1.

2.

护士

签名





医师

签名





5 临床路径下载

颅骨凹陷性骨折临床路径(2019年版).doc

颅骨凹陷性骨折临床路径表单.doc


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开放分类:临床路径2019年版临床路径神经外科临床路径
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  • 评论总管
    2021/1/27 2:47:19 | #0
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本页最后修订于 2020年2月5日 星期三 9:31:09 (GMT+08:00)
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