1 拼音
lí zhuàng wō lòu lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )
2 基本信息
《梨状窝瘘临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
梨状窝瘘临床路径(2017年版)
4.1 一、梨状窝瘘临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为梨状窝瘘(ICD-10:Q18.003)
行支撑喉镜下梨状窝内瘘口封闭术
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《小儿外科学》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用小儿耳鼻咽喉科学》(主编张亚梅 张天宇,人民卫生出版社)
1.病史:左/右/双侧中下颈部包块,或反复红肿、流脓,或反复出现“化脓性甲状腺炎”。
2.体征:急性期颈部可见红、肿、疼痛等表现,静止期可及颈部包块或皮肤瘢痕(脓肿破溃或引流所致)
3.辅助检查:颈部超声检查可及囊性包块,与梨状窝关系密切或有管状结构相连。若行MRI检查可有类似发现。电子喉镜检查了解声带运动情况。
4.1.3 (三)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:Q18.003梨状窝瘘疾病编码。
2.炎症静止期的患儿(最佳时机为急性感染期后1个月以上)。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
4. 以下情况视为该术式禁忌:颈椎畸形等无法实施支撑喉镜手术;急性感染并伴有发热等全身症状;凝血功能异常等因素可能导致止血困难;因麻醉药物过敏、肝肾功能严重异常等原因不能全麻手术;其他手术禁忌症。
释义
■进入本路径的患儿第一诊断为梨状窝瘘,适用于炎症静止期患儿。最佳手术时机为急性感染期后1个月以上,但此期限非强制性标准,急性感染消退即手术也非禁忌,但此时梨状窝常有肉芽遮盖,可能会增加手术难度。
4.1.4 (四)标准住院日(4-5天)。
释义
■初次手术时为了完善术前评估,观察术后反应,建议住院4-5天(术前1-2天术前评估,术后观察3天),之后的复查可采取日间手术。
4.1.5 (五)住院期间的检查项目。
4.1.5.1 1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规;
(2)肝功能、肾功能、甲状腺功能、电解质、凝血功能、肝炎两对半、梅毒筛查、HIV筛查;
(3)颈部B超、电子喉镜检查
4.1.5.2 2. 根据病情选择的项目:
(1)超声心动图(心电图异常者)
(2)颈部MRI
释义
n 必查项目是确保手术安全,术后顺利恢复的基础。所有检查均应在术前完成并进行认真核对,如有异常应及时复查或有相关专业医师进行会诊。
n 患儿有呼吸道症状或近期有过发热,咳嗽等应在彻底治愈的前提下再收入院治疗。
n 心电图、超声心动或凝血功能异常者需复查或除外其它疾病,不宜进入路径。
n 甲状腺功能可以判断病变是否累计甲状腺,造成化脓性甲状腺炎及甲状腺功能异常。
n 颈部超声可以了解脓肿大小、瘘管走形方向、途经组织结构,以及累及情况。
n 感染范围较大者,可行MRI检查了解病变区域及与周围组织关系,并为术中可能转为颈外入路手术做准备。
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
1. 支撑喉镜下梨状窝瘘封闭术:可采用CO2激光烧灼、电烧灼,化学烧灼等方法。
2.术中若未发现内瘘口,则改行颈侧入路梨状窝瘘切除术,视为变异因素不再使用本临床路径。
释义
■依据近年来的权威文献资料,支撑喉镜下梨状窝瘘内瘘口封闭术较传统颈外入路手术具有微创、美容效果好、手术快捷、节约费用等显著优势,可基本替代传统手术。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。建议使用第一代或者第二代头孢菌素(例如头孢唑林、头孢呋辛)+甲硝唑;预防性抗生素在术前0.5小时-2小时使用。
4.1.8 (八)手术日。
1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。
2.术中用药:麻醉常规用药。
3.手术方式:支撑喉镜下梨状窝内瘘口封闭术。
4.输血:通常无需输血。
释义
n 出院2-3月后应返院再次行全麻支撑喉镜梨状窝内瘘口探查术,若内瘘口未闭合,应再次行内瘘口封闭术。直至内瘘口闭合。
n 目前公认的治愈标准:
全麻支撑喉镜梨状窝内瘘口探查见内瘘口已闭合,且无颈部反复感染症状
4.1.9 (九)术后恢复。
1.必须复查的检查项目:血常规
2.术后用药:
(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选用药物,建议用药时间2-3天。
(2)奥美拉唑:按体重使用抑酸药,一般至术后7-14天。
3.术后多数需鼻饲饮食至1-2周。
释义
■本术式伤口位于咽喉部,存在感染风险,因此可按规定适当预防性应用抗菌药物。一般应用二代头孢类抗生素,应用2-3天为宜。
■奥美拉唑:术后喉咽反流胃酸刺激,可影响伤口愈合,增加颈部感染几率。奥美拉唑抑制胃酸分泌,降低喉咽反流风险。
■鼻饲饮食:是否需鼻饲饮食目前尚无定论。考虑到进食可能影响伤口愈合,增加颈部感染几率,目前建议术后鼻饲饮食至1-2周。
4.1.10 (十)出院标准。
1.颈部无红、肿、疼痛等感染表现。
2.体温正常,颈部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常,没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
释义
■患儿出院前临床表现无异常,体温正常,血常规检查正常,如检查结果明显异常,主管医师应进行仔细分析,并作出相应处理。
■患儿吞咽正常,无声音嘶哑等喉返神经损伤表现,无痰中带血及黑便等伤口出血表现。
■患儿可带鼻饲管出院,鼻饲1-2周后门诊拔除鼻饲管。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.术前发现合并其他影响手术的基础疾病,需要进行相关的诊断和治疗。
2.术前根据患者病情初步确定手术方式,根据患者术中情况更改手术方式。
3.手术后继发声音嘶哑,食道瘘等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。
4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。
4.2 二、梨状窝瘘临床路径表单
适用对象:第一诊断为梨状窝瘘(ICD-10:Q18.003)行支撑喉镜下梨状窝内瘘口封闭术
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 (术前1天) | 住院第3天 (手术日) 术后 |
诊 疗 工 作 | □ 询问病史和体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 上级医生查房 □ 制定治疗计划 | □ 完善术前准备 | □ 完善术后病程录 □ 术后监护治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 头颈外科护理常规 □ 二级护理 □ 禁食 临时医嘱: □ 三大常规 □ 肝肾功能 □ 凝血全套 □ 血气分析、电解质 □ 电子喉镜 □ 颈部B超(必要时) □ 颈部MRI(必要时) □ 心脏彩超(必要时) | 长期医嘱: □ 头颈外科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 手术医嘱 □ 清洁皮肤 □ 术前0.5h预防性抗生素(二代头孢+甲硝唑) | 长期医嘱: □ 头颈外科护理常规 □ 一级护理 □ 心电监护 □ 禁食 □ 抗生素(同术前) 临时医嘱: □ 补液支持 |
护理工作 | □ □ □ | □ □ □ | □ □ □ |
变异 | □无 □有,原因: | □无 □有,原因: | □无 □有,原因: |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
时间 | 住院第4天 (术后第1天) | 住院第5天 (术后第2天) 出院日 |
诊 疗 工 作 | □ 询问病情和体格检查 □ 完善病程录 □ 上级医生查房 | □ 询问病情和体格检查 □ 完善病程录 □ 上级医生查房 □ |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 头颈外科护理常规 □ 二级护理 □ 鼻饲 临时医嘱: □ 补液支持 □ 抗生素治疗(二代头孢+甲硝唑) □ 抑制胃酸治疗(奥美拉唑) | 长期医嘱: □ 头颈外科护理常规 □ 二级护理 □ 鼻饲 临时医嘱: □ 补液支持 □ 抗生素治疗(二代头孢+甲硝唑) □ 抑制胃酸治疗(奥美拉唑) □ 出院 |
护理工作 | □ □ □ | □ □ □ |
变异 | □无 □有,原因: | □无 □有,原因: |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
5 临床路径下载
梨状窝瘘.docx
梨状窝瘘临床路径表单.doc