梨状窝瘘临床路径(2017年版)

目录

1 拼音

lí zhuàng wō lòu lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

2 基本信息

《梨状窝瘘临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函[2017] 537号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。

国家卫生计生委办公厅

2017年5月31日

4 临床路径全文

梨状窝瘘临床路径(2017年版)

4.1 一、梨状窝瘘临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为梨状窝瘘(ICD-10:Q18.003)

行支撑喉镜下梨状窝内瘘口封闭术

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《小儿外科学》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用小儿耳鼻咽喉科学》(主编张亚梅 张天宇,人民卫生出版社)

1.病史:左/右/双侧中下颈部包块,或反复红肿、流脓,或反复出现“化脓性甲状腺炎”。

2.体征:急性期颈部可见红、肿、疼痛等表现,静止期可及颈部包块或皮肤瘢痕(脓肿破溃或引流所致)

3.辅助检查:颈部超声检查可及囊性包块,与梨状窝关系密切或有管状结构相连。若行MRI检查可有类似发现。电子喉镜检查了解声带运动情况。

4.1.3 (三)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:Q18.003梨状窝瘘疾病编码。

2.炎症静止期的患儿(最佳时机为急性感染期后1个月以上)。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。

4. 以下情况视为该术式禁忌:颈椎畸形等无法实施支撑喉镜手术;急性感染并伴有发热等全身症状;凝血功能异常等因素可能导致止血困难;因麻醉药物过敏、肝肾功能严重异常等原因不能全麻手术;其他手术禁忌症。

释义

■进入本路径的患儿第一诊断为梨状窝瘘,适用于炎症静止期患儿。最佳手术时机为急性感染期后1个月以上,但此期限非强制性标准,急性感染消退即手术也非禁忌,但此时梨状窝常有肉芽遮盖,可能会增加手术难度。

4.1.4 (四)标准住院日(4-5天)。

释义

■初次手术时为了完善术前评估,观察术后反应,建议住院4-5天(术前1-2天术前评估,术后观察3天),之后的复查可采取日间手术。

4.1.5 (五)住院期间的检查项目。

4.1.5.1 1.必需的检查项目

(1)血常规、尿常规;

(2)肝功能、肾功能、甲状腺功能、电解质、凝血功能、肝炎两对半、梅毒筛查、HIV筛查;

(3)颈部B超、电子喉镜检查

4.1.5.2 2. 根据病情选择的项目:

(1)超声心动图(心电图异常者)

(2)颈部MRI

释义

n  必查项目是确保手术安全,术后顺利恢复的基础。所有检查均应在术前完成并进行认真核对,如有异常应及时复查或有相关专业医师进行会诊。

n  患儿有呼吸道症状或近期有过发热,咳嗽等应在彻底治愈的前提下再收入院治疗。

n  心电图、超声心动或凝血功能异常者需复查或除外其它疾病,不宜进入路径。

n  甲状腺功能可以判断病变是否累计甲状腺,造成化脓性甲状腺炎及甲状腺功能异常。

n  颈部超声可以了解脓肿大小、瘘管走形方向、途经组织结构,以及累及情况。

n  感染范围较大者,可行MRI检查了解病变区域及与周围组织关系,并为术中可能转为颈外入路手术做准备。

4.1.6 (六)治疗方案的选择。

1. 支撑喉镜下梨状窝瘘封闭术:可采用CO2激光烧灼、电烧灼,化学烧灼等方法。

2.术中若未发现内瘘口,则改行颈侧入路梨状窝瘘切除术,视为变异因素不再使用本临床路径。

释义

■依据近年来的权威文献资料,支撑喉镜下梨状窝瘘内瘘口封闭术较传统颈外入路手术具有微创、美容效果好、手术快捷、节约费用等显著优势,可基本替代传统手术。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。建议使用第一代或者第二代头孢菌素(例如头孢唑林、头孢呋辛)+甲硝唑;预防性抗生素在术前0.5小时-2小时使用。

4.1.8 (八)手术日。

1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。

2.术中用药:麻醉常规用药。

3.手术方式:支撑喉镜下梨状窝内瘘口封闭术。

4.输血:通常无需输血。

释义

n  出院2-3月后应返院再次行全麻支撑喉镜梨状窝内瘘口探查术,若内瘘口未闭合,应再次行内瘘口封闭术。直至内瘘口闭合。

n  目前公认的治愈标准:

全麻支撑喉镜梨状窝内瘘口探查见内瘘口已闭合,且无颈部反复感染症状

4.1.9 (九)术后恢复。

1.必须复查的检查项目:血常规

2.术后用药:

(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选用药物,建议用药时间2-3天。

(2)奥美拉唑:按体重使用抑酸药,一般至术后7-14天。

3.术后多数需鼻饲饮食至1-2周。

释义

■本术式伤口位于咽喉部,存在感染风险,因此可按规定适当预防性应用抗菌药物。一般应用二代头孢类抗生素,应用2-3天为宜。

■奥美拉唑:术后喉咽反流胃酸刺激,可影响伤口愈合,增加颈部感染几率。奥美拉唑抑制胃酸分泌,降低喉咽反流风险。

■鼻饲饮食:是否需鼻饲饮食目前尚无定论。考虑到进食可能影响伤口愈合,增加颈部感染几率,目前建议术后鼻饲饮食至1-2周。

4.1.10 (十)出院标准。

1.颈部无红、肿、疼痛等感染表现。

2.体温正常,颈部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常,没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

释义

■患儿出院前临床表现无异常,体温正常,血常规检查正常,如检查结果明显异常,主管医师应进行仔细分析,并作出相应处理。

■患儿吞咽正常,无声音嘶哑等喉返神经损伤表现,无痰中带血及黑便等伤口出血表现。

■患儿可带鼻饲管出院,鼻饲1-2周后门诊拔除鼻饲管。

4.1.11 (十一)变异及原因分析。

1.术前发现合并其他影响手术的基础疾病,需要进行相关的诊断和治疗。

2.术前根据患者病情初步确定手术方式,根据患者术中情况更改手术方式。

3.手术后继发声音嘶哑,食道瘘等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。

4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。

4.2 二、梨状窝瘘临床路径表单

适用对象:第一诊断为梨状窝瘘(ICD-10:Q18.003)支撑喉镜下梨状窝内瘘口封闭术

患者姓名  性别年龄门诊号住院号

住院日期  年月日   出院日期  年月日  标准住院日天

时间

住院第1天

住院第2天

(术前1天)

住院第3天

(手术日)

术后

□  询问病史和体格检查

□  完成住院病历和首次病程记录

□  上级医生查房

□  制定治疗计划

□  完善术前准备

□  完善术后病程录

□  术后监护治疗

长期医嘱:

□    头颈外科护理常规

□    二级护理

□    禁食

临时医嘱:

□  三大常规

□  肝肾功能

□  凝血全套

□  血气分析、电解质

□  电子喉镜

□  颈部B超(必要时)

□  颈部MRI(必要时)

□  心脏彩超(必要时)

长期医嘱:

□    头颈外科护理常规

□    二级护理

□    普食

临时医嘱:

□  手术医嘱

□  清洁皮肤

□  术前0.5h预防性抗生素(二代头孢+甲硝唑)

长期医嘱:

□    头颈外科护理常规

□    一级护理

□    心电监护

□    禁食

□    抗生素(同术前)

临时医嘱:

□  补液支持

护理工作

变异

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

护士

签名




医师

签名




时间

住院第4天

(术后第1天)

住院第5天

(术后第2天)

出院日

□    询问病情和体格检查

□    完善病程录

□    上级医生查房

□    询问病情和体格检查

□    完善病程录

□    上级医生查房

长期医嘱:

□    头颈外科护理常规

□    二级护理

□    鼻饲

临时医嘱:

□  补液支持

□  抗生素治疗(二代头孢+甲硝唑)

□  抑制胃酸治疗(奥美拉唑)

长期医嘱:

□    头颈外科护理常规

□    二级护理

□    鼻饲

临时医嘱:

□  补液支持

□  抗生素治疗(二代头孢+甲硝唑)

□  抑制胃酸治疗(奥美拉唑)

□  出院

护理工作

变异

□无    □有,原因:

□无    □有,原因:

护士

签名



医师

签名



5 临床路径下载

梨状窝瘘.docx

梨状窝瘘临床路径表单.doc

大家还对以下内容感兴趣:

用户收藏:

特别提示:本站内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。