离体肾动脉成形及自体肾移植术

目录

1 拼音

lí tǐ shèn dòng mài chéng xíng jí zì tǐ shèn yí zhí shù

2 英文参考

extracorporeal renal artery reconstruction and autotrans-plantation

3 手术名称

离体肾动脉成形及自体肾移植术

4 别名

离体肾动脉成形术及自体肾移植术

5 分类

泌尿外科/肾脏手术/肾血管性高血压的手术治疗

6 概述

1962年Hardy首先将一因腹主动脉手术严重伤及输尿管的肾脏移植于同侧髂窝获得成功,次年Woodruff即将自体肾移植术用于治疗肾血管性高血压。1967年Ota报道了对肾动脉病变在离体条件下,经显微外科技术施行动脉血管的成形术后,再行自体肾移植术取得理想效果,从而使该项技术即较普遍地应用于肾血管性高血压的治疗。1970年Belzer设计出肾脏体外循环装置,并用来连续冷灌注离体肾试验,以便有充裕的时间和环境修复动物的肾动脉分支病变,完成后再行自体肾移植获得成功。Corman第1次将上述动物实验方法应用于临床。20世纪70~80年代间,由于采用了单次冷灌特制细胞内电解质液,有效地保护了离体肾的细胞功能,使此项手术的施行更为简便、安全、可靠,被更多地施用于肾血管性高血压的治疗。特别对一些在原位无法修补的分支病变或对小儿的肾动脉病变的治疗,更能显示此项技术的优越性。

20世纪70年代中期以后,我国各地医院也报道了采用自体肾移植术治疗肾血管性高血压的经验。

7 适应症

离体肾动脉成形及自体肾移植术适用于:

肾动脉主干的病变,多可在肾原位施行各种肾动脉成形术。但肾动脉肌纤维增殖症的病变范围多较广泛,往往侵及第1级分支甚至第2级分支,凡病变血管范围超出肾动脉主干,血管直径小于3mm者,不可能在原位施行肾动脉成形术。但若采用离体肾手术,在无血流情况的直视下将肾窦加以剥离,肾动脉的第2级分支多可在肾实质外被清楚显露,如再应用显微外科技术,完成复杂的动脉血管成形手术将不致有任何困难。近年来国外所报道的治疗肾血管性高血压的离体肾手术,多用于肾动脉分支病变的肾动脉重建。小儿的肾血管性高血压,以往在采用原位施行肾动脉成形术时多遭失败,分支病变更无法手术,皆行肾切除术,自采用离体肾手术技术后,才有保留肾脏治愈高血压的可能。

腹主动脉病变广泛,不适宜施行主-肾动脉旁路移植术者,只要髂动脉完好,即为此手术的适应证。

第1次行肾动脉成形术失败,局部结缔组织增生严重,粘连多,在原位不能剥离清楚得到良好显露者,都可试行离体肾动脉成形自体肾移植术,成功机会较多。

肾自体移植术是离体肾手术的后续手段,是这项技术的最后步骤,目前已不单纯行自体肾移植治疗肾血管性高血压。

8 手术步骤

8.1 1.切口及显露

在全麻下经腹部直切口进入腹腔并广泛显露腹膜后间隙,暴露肾及输尿管,并将切口下延暴露出同侧髂窝部及髂血管。游离肾脏及上段输尿管时,为了保护肾周已建立的侧支循环及输尿管的血液供给,应连同完整的外膜及脂肪一同剥下。

8.2 2.灌注肾脏

肾血管断离前,必须使肾脏的内在环境处于最良好的稳定状态。常用的方法是:常规输入低分子右旋糖酐500~1000ml,甘露醇25g,呋塞米(速尿)40mg,氢化可的松250mg。上述各项治疗完成后,轻柔剥离肾蒂,切下肾脏,连同未切断的输尿管上段移出体外,立即经肾动脉进行冷灌注。灌注液以4~8℃的高渗性细胞内电解质液为好,加入定量肝素,以重力法滴注,直至肾静脉流出液清澈,全肾呈苍白为止(图7.2.7.7-1)。

8.3 3.吻合血管

灌注毕,对肾动脉进行解剖,并剪除狭窄病变部分。如病变切除后,仍留有一段主干可供成形,可选用自体大隐静脉或脾动脉做游离移植与髂内动脉作端端吻合(图7.2.7.7-2)。也可端侧吻合在髂总动脉上。肾静脉与髂外静脉吻合,未切断的输尿管置于腹膜后间隙,引流不受影响。

如肾动脉病变已累及分支,则在无血流的情况下剥离肾窦,完全分离出动脉分支,彻底切除动脉的病变部分,将2分支并缝为一腔管(图7.2.7.7-3)。所缺损的动脉段采用自体血管游离移植的方法填补后,再与髂内动脉行端端吻合(图7.2.7.7-4)。肾静脉与髂外静脉行端侧吻合。

离体肾冷灌注也曾采用体外肾循环装置,认为效果更佳,但实际上与单次冷灌注并无差别,此项手术的温缺血时间及冷缺血时间均颇短暂,勿需这种特殊装置。在手术实施中,也有断离输尿管者,如肾切下后勿需移至另外手术台由另一组术者施行血管成形术时,则不必切断,以免发生输尿管尿瘘等并发症。

9 术中注意要点

1.操作宜轻柔,勿伤及保留的动脉壁,尽量减轻动脉痉挛。

2.动脉的成形及吻合皆需精细地完成,对合缝合要准确、严密。成形完成后的血管腔应灌注试探,保证畅通,不漏液。

3.离体肾术式必须在术前确定,不能先行原位手术,在手术无法完成时再临时改行离体肾手术,这样常使热缺血时间延长,动脉壁挫伤、痉挛加重,效果不佳。

4.移植肾固定好后,观察输尿管无锐角形扭曲,蠕动、排尿功能良好。

10 术后处理

1.除不用抗排异治疗外,其他同异体肾移植术后的处理。

2.随访中重点观测移植肾的动脉是否再度狭窄或血栓形成。

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