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立体定向脑内血肿清除术

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1 拼音

lì tǐ dìng xiàng nǎo nèi xuè zhǒng qīng chú shù

2 英文参考

stereotactic evacuation of intracerebral hematomas

3 手术名称

立体定向脑内血肿清除术

4 立体定向脑内血肿清除术的别名

立体定向颅内血肿清除术

5 分类

神经外科/立体定向手术

6 ICD编码

01.3911

7 概述

高血压动脉硬化引起的脑出血,许多年来仍有争论的问题是外科手术的适应证与禁忌证、手术的时机与手术方法。深昏迷丘脑出血脑干内出血术后死亡率可高达60%~80%。但对这些危重病人若能早期手术,不但可挽救病人生命,而且脑功能还可得到一定的改善,常规开颅手术清除血肿并无技术性困难,但危重病人由于手术危险大,许多病人的家属不愿意接受手术,还有许多医师认为深昏迷状态是手术禁忌证。多年来人们试图寻找用简单方法在不加重病情的情况下来清除血肿,例如用穿刺抽血或与之相似的碎化吸引方法等,但由于在卒中发作后的短时间内约80%的血肿即成凝血块,用钻孔穿刺抽血是很少成功的,故寻找创伤较小的手术清除脑内血肿引起人们的广泛探索。CT扫描的发展使神经外科揭开了用立体定向技术清除脑内血肿的可能,1978年Backlund和Vonholst提出一种新设计的立体定向血肿排出器,并成功地为脑出血病人做了血肿清除手术(图4.10.6-1)。Higgins(1980、1982)、陈牺光等(1990)、张延庆等(1998)又对这种方法作了改进,使这种技术得到广泛使用。刘宗惠等(1999)报告用CT引导立体定向清除高血压脑内血肿208例,手术死亡率降至8.7%。

8 适应症

立体定向脑内血肿清除术适用于:

1.大脑半球内各部位的血肿,小脑和脑干内血肿,都适合行定向手术清除。

2.有脑内血肿的高龄病人和心肺复苏稳定后的危重病人也可行此手术。

3.在脑疝晚期,迅速清除血肿的急救时,可使用此法。

9 禁忌症

1.年龄过大,各脏器功能衰竭,或已处于脑死亡者。

2.家属或病人不愿接受手术者。

3.心、肺功能衰竭,可能在手术过程中呼吸、心跳停止者。

10 术前准备

1.迅速行CT扫描确定颅内血肿的部位、大小、范围,并计算血肿量。

2.对呼吸道梗阻者,可先行气管插管或气管切开,改善呼吸功能

3.按一般开颅手术做常规准备。

11 麻醉体位

一般采用局部麻醉,必要时加用镇痛剂。大脑半球血肿取仰卧位,头部抬高10°,清醒病人也可坐位安装定向仪框架。

12 手术步骤

12.1 1.安装定向仪框架

将病人头部放在枕托上,用龙胆紫标记出矢状中线及冠状缝。定向仪框架上的两个固定耳塞棒等距离抵达病人外耳道,同时一人固定定向仪,使框架保持在水平及正中位,防止偏斜;然后将4个金属尖钉分别呈对角位按放在两侧前额与枕部头皮处。用0.5%普鲁卡因溶液行局部浸润麻醉后将尖钉刺入头皮,深达骨膜,再用电钻把尖钉送入颅骨板障后,电钻就自动停止。以尼龙尖棒或碳纤维尖棒替换出金属钉到板障孔内,并借螺旋外套将其拧紧固定。证实框架位置正确和牢固后,取出耳塞棒,无菌巾包裹定向仪框架去CT室进行术前定位扫描。

12.2 2.脑CT扫描

病人平卧于检查台上,头带框架安放在CT床端的结合器上。该结合器有三个磁吸帽与框架可耦合吸附牢固,保证CT扫描时位置正确和不移动。脑出血病人一般行平扫即可看清血肿的位置和大小,勿需增强扫描。按定向手术所需的靶点层面洗出放大的CT片1或2张备用。

12.3 3.确定立体定向手术靶点

把所需CT片放在特制的计算盘上,选择好排出血肿的靶点,一般取血肿中心点后1/3处为靶点,记录下X、Y、Z三维坐标系数。

12.4 4.血肿量计算

利用CT扫描计算机可直接测出血肿体积,即将每个层面血肿的面积×层厚度,再将每个层面血肿体积相加就是血肿总量。也可以把CT片的血肿体积转换X线片上,用特制的计算盘换算而得,但重要的是所取CT片层面必须与颅基底线平面相平行,即CT扫描与立体定向框架标志线在同一平面,这样才能得到准确系数。

12.5 5.头皮切口和颅骨钻孔

病人取仰卧位,头戴立体定向框架置于手术台的枕托上,在矢状线旁两侧3cm的冠状缝处各画一入颅标线,用颅骨螺旋钻(直径4mm)钻孔,尖针刺破硬脑膜,手术对侧也用一细(直径4mm)螺旋钻钻一骨孔,为脑室持续引流用。

12.6 6.安装立体定向仪导向装置

根据所得的立体定向靶点三维系数,依次将Y、Z、X系数对位,安装好侧环杆和弧形弓。调整弧形弓的角度,把导向器主杆对准血肿侧颅骨钻孔处,先送入细穿刺针试抽,如为液体性血肿则可缓慢抽出血肿量的3/4,更换内径2mm的硅胶管到达靶点后固定,用含凝血酶盐水反复冲洗血肿腔,待液体清亮后为止。如穿刺证明血肿为凝血块时,从导向器置入一个外径4mm、长17mm的血肿碎化器,其外面是尖端有侧孔的套管针,内有一个螺旋轴;套管针末端连接负压吸引瓶,旋转套管内的螺旋轴,就可把凝血块粉碎后吸出。也可用Higgin改良的排空器,即套管针的侧孔改在尖端,把螺旋轴缩短1.5mm,套管针内放两个管,一个螺旋轴,一个冲洗管,其余部分相同(图4.10.6-1)。操作时,螺旋轴旋转速度控制在100转/min,两个大气压吸引力,血肿排出量控制在每分钟2~4ml。血肿回收到吸引瓶内,瓶上有刻度可计算排除量,一般排除量应比估计量少3~5ml。血肿清除后应观察10~15min,再无新鲜出血时拔出血肿排空器,留下带套囊的引流管。然后在手术对侧把一引流管送入侧脑室前角,待脑脊液流出后接脑压监护仪,观察记录颅内压。

12.7 7.缝合

用缝合线固定引流管,逐层缝合头皮,取下立体定向仪框架,无菌包扎,手术完成。

13 中注意要点

安装立体定向仪框架应与头部矢状线对准,框架基底平面要与颅基底线平行,这样就可保证在CT扫描时脑内靶点与框架标志位置准确。选择理想的CT扫描层面做靶点的标准片,精确测出X、Y、Z三维坐标系数,选好排除血肿靶点。安装定向仪时要反复校对各系数,及其在框架和定位弧形弓上的位置。行血肿排空时一定要掌握好螺旋转速、负压吸力大小及每分钟血肿排出量,严防吸力过大或转速过快,排出量要精确计算以详知血肿内情况及决定注入压迫水囊的容量。血肿排空后必须严密观察10~15min,无新鲜出血时方可拔出排空器。

14 术后处理

1.血肿腔内水囊压迫控制在一定压力至3~4天,根据情况每日放出囊内生理盐水3~4ml,待囊内盐水已排净,从引流管排出液体已无血色时可拔除血肿腔引流管,一旦发生再出血立刻做CT扫描复查。

2.术后次日常规行CT复查,了解血肿腔内残留血肿量及脑室复位和脑水肿等情况,必要时3~5天再复查一次。

3.若发现在血肿腔内积血量仍多于10ml时,可从引流管内注入尿激酶溶凝血块,一般1万~5万U溶于等渗盐水3~4ml,注入血肿腔内夹闭引流管,2h后放开引流管,尿激酶注入每日1~2次,一般2~3天可把凝血块全部溶解,平稳后拔除引流管。

15 并发症

术后再出血约占2%~5%,行CT扫描动态观察,一旦发现新的血肿形成,应再次行立体定向清除血肿。

相关文献

开放分类:手术神经外科手术立体定向手术
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  • 评论总管
    2020/5/30 16:20:57 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:07:11 (GMT+08:00)
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