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苓桂术甘汤

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1 拼音

líng guì shù gān tāng

2 概述

苓桂术甘汤记载于《伤寒论》,其组成为茯苓12g、桂枝9g、白术9g、炙甘草6g,具有健脾渗湿,温化痰饮之功效。主治痰饮病,为治疗痰饮病的代表方剂。现代常用于治疗慢性支气管炎支气管哮喘、心源性水肿、特发性水肿、慢性肾小球肾炎肾病综合征、美尼尔病、心包积液、风湿性关节炎病毒性心肌炎等属痰饮内停者。

3 《伤寒论》方之苓桂术甘汤

该方剂对免疫功能具有促进、调节作用,又有广谱抗过敏作用,抗炎、抗氧化损伤作用,并对病原微生物具有一定抑杀作用,因而对慢性胃炎、支气管哮喘应有一定治疗作用。该方剂对胃肠功能有一定保护作用和利尿作用,同时对心脏血管功能、血液流变学均具有改善作用,因此对心源性水肿、肾源性水肿、哮喘及慢性支气管炎并发水肿应当有一定治疗作用。值得重视的是该方剂对肝胆功能及胃肠道功能、神经内分泌功能均有十分积极影响,这对保证上述适应证的疗效可起到辅助作用,同时还发现该方剂各味中药均具有抗肿瘤作用。因此应用范围可适当扩大。但是对上述适应证和并发水肿,从现代医学分析,大多已合并心力衰竭或其他心功能障碍,特别是慢性支气管炎、支气管哮喘还应配合现代医学解痉止喘、吸痰吸氧、强心利尿等治疗为宜。[1]

3.1 组成

茯苓12g、桂枝9g、白术9g、炙甘草6g[2]

3.2 用法

水煎服。

3.3 功效主治

健脾渗湿,温化痰饮。主治痰饮病。症见胸胁胀满,眩晕心悸,或气短而咳,舌苔白滑,脉弦滑或沉紧。[2]

3.4 方解

本方是为中阳不足、水饮内停所致之证而设,不论是伤寒吐、下之后,还是杂病痰饮内停,其致病之因,皆为中焦阳虚脾失健运,水饮内停。仲景云“病痰饮者,当以温药和之”(《金匮要略》)。其治法温阳化饮,健脾和中。[2]

本方所治痰饮病,乃因中阳不足,饮停心下所致。中焦阳虚,脾失运化,则湿聚成饮;饮阻中焦,清阳不升,故头晕目眩;上凌心肺,则心悸,胸满,或短气而咳。治宜温阳健脾利湿以化饮。方中以茯苓为君,取其甘淡性平,健脾利湿、化饮。饮属阴邪,非温不化,故以桂枝为臣,温阳以化饮。苓、桂相伍,一利一湿,颇具温化渗利之效。湿源于脾,脾阳不足,则湿聚为饮,故以白术为佐,健脾燥湿,俾脾气健运,则湿邪去而不复聚。使以甘草调药和中。药仅4味,配伍精当,温而不热,利而不峻,实为治痰饮之和剂。此方服后,当小便增多,是饮从小便而去之征。[3]

3.5 运用

1.本方为治疗痰饮病的代表方剂。凡临床上出现以胸胁支满、目眩心悸、舌苔白滑、脉沉紧等为主要表现者,即可使用本方加减治疗。[2]

2.加减:若呕吐痰水,加制半夏;痰多,再加陈皮气虚,加党参黄芪;脾阳不足、湿盛泄泻,可与平胃散合用。[2] 若咳嗽痰多者,加半夏、陈皮以燥湿化痰心下痞或腹中有水声,可加枳实以快气行水[3]

3.使用注意:本方药性偏于辛温,若属阴虚火旺湿热阻遏而生的痰饮者,不宜应用。[2]

3.6 现代适应证

[3]

适应证:适用于慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性或慢性肾小球肾炎所致的水肿属阳虚者,均可加味用之。

3.6.1 慢性肾炎

慢性肾炎仅少数是由急性肾炎发展所致,其病因多为免疫介导的炎症。其中除免疫因素外,非免疫、非炎症因素也占重要地位。首先是免疫反应,某些外源性抗原或内源性抗原可刺激机体产生抗体,在血循环中形成免疫复合物,在某些情况下免疫复合物沉积或被肾小球捕捉并激活炎症介质导致肾炎产生;多个抗原、抗体分子形成网络状肾小球内免疫复合物,单核-巨噬细胞系统吞噬功能和(或)肾小球系膜清除功能降低及补体成分功能缺陷等原因使免疫复合物沉积于肾小球而患病;血循环中的游离抗体与肾小球固有抗原或已种植的肾小球的外源性抗原相结合在肾小球的局部形成肾小球内免疫复合物,并导致肾炎。若原位肾小球内免疫复合物或循环免疫复合物不能被机体清除或机体针对肾小球内免疫复合物中免疫球蛋白产生自身抗体则导致病变并持续和进展;同时细胞免疫在某些类型的肾炎发病机制中也有重要作用。其次免疫反应需引起炎症反应才能导致肾小球损伤,炎症反应中炎症细胞可产生炎症介质,炎症介质又可趋化、激活炎症细胞,各种炎症介质间又相互促进或制约,形成十分复杂的网络关系,造成肾小球炎症病变。主要炎症细胞包括单核-巨噬细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞血小板;主要炎症介质包括补体、凝血纤溶因子、血管活性胺、白细胞三烯、激肽,近年又发现许多新的炎症介质,如活性氧等自由基、活性氮、血管活性肽、前列腺素类、血管活性胺、细胞黏附因子等。

3.6.2 慢性支气管炎

支气管患者连续咳嗽、咳痰3个月以上,或每年咳嗽2个月以上,连续超过两年并除外心肺和其他疾病者为慢性支气管炎。其病因主要是机体和呼吸道局部抵抗力降低,外因常常是细菌微生物感染、有害气体、尘埃吸入、过冷过热、空气干燥等,常见感染微生物是腺病毒流感病毒呼吸道合胞病毒鼻病毒、单纯疱疹病毒等;常见细菌为流感嗜血杆菌肺炎链球菌衣原体、支原体等,也有在病毒感染基础上继发细菌感染者。同时吸入职业性粉尘化学物质花粉、粉尘或空气污染大气中的有毒气体,或蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡等细菌蛋白质的过敏以及体内的因素等也是常见的病因。病原微生物在呼吸道生长繁殖及其代谢产物、毒素等作用对支气管黏膜破坏,从而引起支气管黏膜充血、水肿,上皮细胞破坏、渗出和单核细胞浸润等,慢性期主要是支气管壁的慢性非特异性炎症。临床上主要以慢性咳嗽、咳痰,两肺支气管内可闻及干湿哕音为主要表现。

3.6.3 心源性水肿

心源性水肿一般认为是右心衰竭的表现,引起右心衰竭的常见疾病首先为慢性支气管肺炎肺气肿、支气管哮喘、各类急重症肺炎等严重呼吸道阻塞性疾病;其次为心肌病、急慢性心肌炎心瓣膜炎及心内膜炎,心内膜弹力纤维增生症等心脏本身疾病;第三为心包积液、心包肿瘤、缩窄性心包炎等心包病变。右心衰竭往往不单纯存在,常累及左心,同时心肌、心内膜、心瓣膜以及心包病变也常累及全心,而不是单一右心或左心衰竭;第四为严重高血压心脏病、心肌梗死妊娠高血压等。该类疾病产生水肿主要是因右心射血能力降低,上腔、下腔静脉回流受阻而瘀血所致。临床主要表现为心衰或心包积液、心包缩窄等心脏症状及体征,同时出现肝脏肿大、颈静脉怒张以及门静脉高压

3.6.4 支气管哮喘

支气管哮喘除细菌、病毒等微生物诱发外,还可由物理、化学及其他过敏因素诱发,是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症导致气道高反应性增强,支气管除上述黏膜病变外,还可出现平滑肌痉挛,气道上皮细胞纤维化,基底膜增厚,气道内分泌物潴留等。支气管哮喘发病机制十分复杂,遗传环境因素共同影响哮喘的发展,其主要病理改变为:①气道黏膜中可见大量炎性细胞浸润;②气道上皮损伤与脱落,纤毛细胞有不同程度的损伤,甚而坏死;③气道壁增厚,黏膜水肿,胶原蛋白沉着;④气道黏液腺肿大,血管壁通透性增高,气道黏膜充血水肿,渗出物质增多,黏液滞留导致气道黏液栓形成;⑤气道平滑肌收缩,部分出现功能性改变及缺陷。由于病原微生物的直接侵袭及代谢产物作为致热原,从而诱发体温调节功能障碍而发热,呼吸道黏膜炎症及渗出物刺激从而出现咳嗽、咳痰,以及因黏膜水肿、气道狭窄、平滑肌痉挛肺部听诊可出现不同程度及不同性质的干湿性哕音及哮鸣音。

3.6.5 其他

常用于治疗特发性水肿、肾病综合征、美尼尔病、心包积液、病毒性心肌炎等属痰饮内停者。

3.7 苓桂术甘汤的药理作用

[4]

3.7.1 对免疫功能的影响

君药茯苓及茯苓多糖既能增强细胞免疫,又能增强体液免疫,茯苓多糖及羟乙基茯苓多糖可使淋巴细胞毒性增加20~28倍,羧甲基茯苓多糖能明显增加特异性玫瑰花环形成率,新型羧甲基茯苓多糖可提高巨噬细胞吞噬功能,拮抗免疫抑制剂对巨噬细胞功能的抑制,使脾脏胸腺淋巴结重量增加;茯苓煎剂还能升高植物血凝素诱发的淋巴细胞转化率,使脾脏抗体分泌细胞数明显增加,提高免疫球蛋白IgG,茯苓多糖能诱生IL-2;茯苓素对免疫功能也有调节作用,能提高机体非特异性免疫功能,增强巨噬细胞功能,但对IL-2的产生呈剂量依赖性抑制作用,从而对PHA、ConA、LPS诱导的淋巴细胞转化、血清抗体、脾脏细胞抗体产生能力具有显著抑制作用。臣药桂枝浸膏在肾炎的研究中对嗜异性抗体反应显示抑制补体活性的作用;桂枝能抑制IgE肥大细胞脱颗粒,减少过敏性介质的释放,抑制补体活性;桂枝挥发油佐剂关节炎有抑制作用。佐药白术水浸剂可显著增强抗体产生能力,增强淋巴细胞转化率,增强巨噬细胞吞噬功能;可促进骨髓细胞增殖反应及IL-1、IL-2的分泌,提高外周血WBC数量,增加脾脏和胸腺的重量,对T淋巴细胞功能也有增强作用,使免疫抑制动物TH细胞数明显增加,提高TH/TS比值,增加T细胞表面IL-2R的表达,使IL-2显著提高;白术多糖能促进淋巴细胞转化,显著提高IL-2分泌水平;白术挥发油可提高巨噬细胞活性,增强机体非特异性免疫功能。甘草及多种成分对免疫功能影响比较复杂,甘草多糖能提高网状内皮系统和单核细胞的功能,甘草甜素能增强ConA诱导的淋巴细胞分泌IL-2的能力,甘草酸二胺可提高血清中INF-α水平,甘草次酸可升高淋巴细胞比率,甘草Lx可降低抗原量,抑制抗体形成,防治青霉素过敏性休克,甘草甜素还可抑制肥大细胞释放组胺,抑制IgE、ConA、化合物48/80诱导的组胺释放,β-甘草次酸是人体补体经典途径的抑制剂。

由此可见,该方剂4味中药对免疫功能均有促进、调节作用,而且对过敏反应有抑制作用。

3.7.2 抗炎、抗氧化损伤作用

君药茯苓所含新型羧甲基茯苓多糖对佐剂性关节炎或继发性炎症有较强的抑制作用,同时能改善炎症的全身症状。臣药桂枝可抑制组胺生成,抑制前列腺素E的合成和释放,清除自由基,提高心肌SOD活性,减少LPO生成,对多种致炎物质所致毛细血管通透性亢进、棉球肉芽肿等过程均有显著抑制作用。佐药白术可抑制脂质过氧化过程,降低组织中LPO含量,防止有害物质对组织细胞结构和功能的破坏,对抗人RBC自氧化溶血,提高RBC中SOD的活性,增强自由基的清除作用,抑制脑内单胺氧化酶B的活性,显著提高全血GSH-Px活性,显著降低RBC中MDA含量。甘草具有保泰松氢化可的松样抗炎作用,对炎症的毛细血管通透性亢进、渗出、水肿、棉球肉芽肿等均有显著的抑制作用,同时对免疫性炎症也有显著的抑制作用;甘草也有抗氧化作用,甘草中胀果香豆素A有较强的清除超氧阴离子的能力,光果甘草酮、甘草查耳酮有较强的抑制H2O2溶血的作用;光果甘草定、西班牙光果甘草定A、B对肝线粒体过氧化损伤有保护作用。

3.7.3 对病原微生物的影响

君药茯苓煎剂对金黄色葡萄球菌大肠杆菌变形杆菌钩端螺旋体等均有抑杀作用。臣药桂枝挥发油对炭疽杆菌、金黄色葡萄球菌、霍乱弧菌肺炎球菌、变形杆菌、沙门菌、痢疾杆菌、伤寒及副伤寒杆菌、结核杆菌等有抑制作用;桂枝煎剂对流感病毒、孤儿病毒及部分霉菌等有抑制作用。佐药白术水浸剂对絮状表皮癣菌、星形奴卡菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌脑膜炎球菌枯草杆菌等均有抑制作用。甘草醇提取物及黄酮类化合物对金黄色葡萄球菌、结核杆菌、铜绿假单胞杆菌、大肠杆菌、酵母菌真菌幽门螺旋杆菌、链球菌、枯草杆菌等均有抑制作用,甘草对HIV、肝炎病毒水疱性口炎病毒、腺病毒Ⅲ型,单纯疱疹病毒Ⅰ型,牛痘病毒均有抑制作用;甘草酸对柯萨奇病毒、腺病毒、合胞病毒抑制力较强;甘草多糖对水痘病毒、Ⅰ型单纯疱疹病毒、牛痘病毒有抑制作用,β-甘草次酸能抑制HIV,甘草甜素除对上述病毒有抑制作用外还能抑制肝炎病毒;甘草煎剂对阿米巴原虫阴道滴虫也有抑制作用,其热水提取物对华支睾吸虫也有杀虫作用。

3.7.4 对肾功能的影响

君药茯苓对健康人的利尿作用不明显,但对肾源性及心源性水肿病人利尿作用显著,茯苓素是利尿的有效成分,具有和醛固酮及其拮抗剂相似的结构,可与肾小管细胞浆膜的醛固酮受体结合,拮抗醛固酮活性,提高尿中Na+/K+比值,产生利尿作用。臣药桂枝所含桂皮油具有很强的利尿作用,同时扩张血管,改善血液循环,使血液运行体表而具有显著的发汗作用,从而使水分皮肤蒸发。佐药白术具有明显而持久的利尿作用,抑制肾小管对Na+、K+Cl-重吸收,增加其排泄。甘草所含甘草酸可减轻急性缺血再灌注肾损伤

由此可见,该方剂各味中药均能保护肾功能。

3.7.5 对心血管系统功能的影响

君药茯苓的水、乙醇乙醚提取物均可使心肌收缩力加强,心率加快。臣药桂枝水煎剂注射给药可增加冠状动脉血流量,增加心肌营养性血流,降低缺血再灌注心脏室颤的发生率,改善心功能,减少心肌乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶的释放,减少LPO生成,提高SOD活性,扩张外周血管,改善微循环,降低血浆纤维蛋白含量,降低血浆黏度,有利于血细胞表面电荷充分暴露和变形活动,从而使全血黏度降低,并能解除RBC及血小板聚集,改善组织血液循环,消除肌浆网和雪旺细胞内质网水肿,使病变组织逆转修复。佐药白术有扩张血管和降血压作用,能利尿,减轻心脏前负荷,但对心房肌有抑制作用;白术煎剂和醇浸剂可延长凝血酶原时间凝血时间,对血小板也有显著抑制作用,甘草提取液、甘草黄酮对多种原因引起的心律失常均有拮抗作用;甘草次酸能减少心肌梗死范围,且具有血管紧张素ⅡAT1受体的激动剂样作用,甘草甜素反应性引起血压升高,甘草次酸具有显著降血脂和抗动脉硬化的作用;甘草中黄酮成分对胶原ADP诱导的血小板聚集具有较强的抑制作用,其抑制作用比阿司匹林强17.7倍。

3.7.6 对消化系统功能的影响

君药茯苓对肝损伤有良好的保护作用,能降低肝硬化患者肝脏的胶原蛋白,促进肝内纤维组织重吸收,具有显著抗肝硬化作用;同时茯苓可加速肝脏再生速度,使肝重量明显增加;茯苓还能降低胃酸含量,预防胃溃疡发生,能松弛血管,具有解痉作用。臣药桂枝所含桂枝醛能促进肠蠕动,使肠中腐败气体得以排除,桂皮酸有促进胆汁分泌和利胆作用。佐药白术煎剂具有保肝作用,能减轻肝细胞坏死,促进肝细胞再生,降低ALT,防止肝糖元减少;白术乙酸乙酯提取物可明显增加胆汁分泌,促进胃黏膜细胞增殖,抑制胃蛋白酶分泌,同时抑制胃液分泌,降低胃液酸度,对胃炎、胃溃疡有预防及治疗作用;白术提取物能促进小肠隐窝细胞株细胞增殖,对小肠黏膜损伤有修复作用;对胃肠肌电紊乱有一定调节作用,可显著促进胃排空及肠推进,当肠管受乙酰胆碱作用处于兴奋状态时,白术抑制之,当肠管受肾上腺素作用而抑制时,白术则兴奋之,从而使肠管活动恢复正常,所以对胃肠活动具有双相调节作用。佐药甘草及甘草甜素对多种试验性肝损伤均有明显的保护作用,甘草甜素及甘草次酸对肝硬化均有抑制作用,可抑制纤维组织增生及减轻间质炎症反应,减轻肝坏死及气球样变;甘草酸二胺具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用,甘草酸对HBV有直接抑制作用;甘草还具有显著的抗溃疡作用,可抑制胃酸分泌,直接吸附胃酸,降低胃液酸度,增加胃黏膜细胞己糖胺成分,保护胃黏膜不受损伤,促进消化道上皮再生,刺激胃黏膜上皮细胞合成和释放有黏膜保护作用的内源性前列腺素;甘草FM100具有罂粟碱样解痉作用,抑制肠管痉挛和收缩。

由此可见,该方剂各味中药具有一致的保肝、利胆、抗肝硬化作用,以及抗溃疡、保护胃肠黏膜、调节胃肠运动的作用。

3.7.7 对神经、内分泌系统功能的影响

君药茯苓不仅具有镇静作用,而且茯苓水煎剂口服可出现暂时性血糖先升高而后下降作用;研究发现茯苓的三萜化合物、茯苓乙醇提取物、茯苓皮甲醇提取物使胰岛素的分化诱导活性增强,白色脂肪细胞ST13前脂肪细胞的分化增强。臣药桂枝水煎剂及桂皮醛具有解热、降温、镇痛作用,桂皮醛还具有镇静和抗惊厥作用。佐药白术挥发油少量具有镇静作用,白术煎剂能抑制脑内单胺氧化酶B的活性,降低MDA含量;白术及白术多糖还能提高学习记忆能力,白术多糖对胰岛损伤有一定修复作用,同时具有降血糖作用,还能促进肾上腺皮质功能。甘草及总黄酮对大脑中动脉局灶性缺血再灌注损害有保护作用;甘草次酸可提高缺血再灌注大脑线粒体ATP酶、脑组织乳酸脱氢酶活性,减轻脑水肿;甘草FM100有镇静和抗惊厥作用;甘草可兴奋下丘脑腺垂体-肾上腺皮质轴,从而显著提高神经、内分泌调节能力,提高机体的适应性协调其他神经、内分泌激素发挥作用。

3.7.8 对肿瘤的影响

本方剂4味中药均具有抗肿瘤作用。君药茯苓及茯苓多糖具有明显的抗肿瘤作用,茯苓多糖通过直接细胞毒作用及提高免疫功能对腹水癌及肉瘤S180细胞、人慢性骨髓白血病K256细胞具有显著抑制作用;茯苓素通过抑制核酸转运和肿瘤细胞DNA合成,对白血病L1210细胞的增殖具有显著抑制作用。臣药桂枝所含桂皮醛也具有抗肿瘤作用。佐药白术挥发油对癌细胞有细胞毒作用,能降低瘤细胞的增殖率,降低瘤组织的侵袭性,提高机体的抗肿瘤反应;白术挥发油对艾氏腹水癌、淋巴肉瘤、食管癌、肉瘤180等均有抑制作用。佐药甘草具有抗肿瘤及抗突变作用,甘草提取物对胃癌MGC803肝癌HepG2肺癌NSCLL、官颈癌传代HeLa细胞等可选择性诱导其凋亡,使原癌基因c-fos、c-jun、c-myc蛋白表达上调。

3.8 歌诀

苓桂术甘化饮剂,健脾又温膀胱气;饮邪上逆气冲胸,水饮下行眩晕去。[2]

3.9 摘录

《伤寒论》

4 参考资料

  1. ^ [1] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:565.
  2. ^ [2] 魏睦新,王刚. 方剂一本通[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  3. ^ [3] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:562.
  4. ^ [4] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:562-565.

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开放分类:祛湿剂温化寒湿剂温化水湿中医学方剂中药学
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    2017/4/29 23:40:36 | #0
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