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淋巴管静脉吻合术

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1 拼音

lín bā guǎn jìng mài wěn hé shù

2 英文参考

lymphatic venous anastomosis

3 手术名称

淋巴管静脉吻合术

4 淋巴管静脉吻合术的别名

淋巴管静脉吻合;lymphaticovenous shunt

5 分类

骨科/显微外科手术/显微外科手术在骨科的应用/淋巴管吻合

6 ICD编码

40.9

7 概述

淋巴水肿是指人体某部分由于淋巴系统缺陷引起的淋巴液潴留,导致组织水肿。一般可分为原发性继发性淋巴水肿,前者原因至今未明,亦称特发性水肿;后者都有比较清楚的原因,如手术、恶性肿瘤丝虫病、复发性丹毒和大剂量放射治疗等。

自1952年,Kinmouth创用淋巴管造影检查法成功以来,对淋巴系统的解剖、生理和病理有了更进一步的了解。1962年Thompson采用了埋藏真皮技术,1967年Goldsmith报道带蒂大网膜移植方法,以改善四肢淋巴回流。虽然在临床上有一定的疗效,但其疗效不巩固,并发症也较多。近些年来,随着显微外科技术的迅速发展,淋巴管外科亦得到了相应发展。淋巴管静脉吻合和淋巴结静脉吻合等手术,为淋巴水肿的治疗开辟了一个新途径(图3.8.1.5.1-0-1~3.8.1.5.1-0-3)。

用淋巴管静脉吻合手术治疗四肢淋巴水肿,自从1977年O′Brien报道后,国内外开展逐渐增多。对控制感染和消肿均有一定的效果。

8 适应

淋巴管静脉吻合术适用于各种类型的淋巴水肿,尤其适用淋巴结广泛受累的病人。

9 禁忌症

有严重的静脉病变,如髂静脉栓塞和急性血管栓塞病变者。

10 术前准备

1.全身情况准备  除了解心、肺、肝、肾功能凝血功能等以外,对慢性丹毒感染的病人,虽全身反应很轻,若患肢有潮红,局部温度增高,也必须先用抗生素治疗,至局部无炎症后方可进行手术。

2.准确记录肢体肿胀情况  记录方法有两种:①测量肢体周径。可分别记录股部、膝部、小腿和踝部各段的具体数字。但每次必须用骨性标志来确定检查部位,以免发生误差。②排水法测量肢体肿胀情况,即将患肢浸入盛满水的水缸或大小瓶中,观察其排出的水量数目,同时做双侧肢体对比。

3.术前要让病人卧床休息,抬高患肢,必要时还可适当应用利尿药物,弹性绷带包扎,电热毯包裹肢体等方法,使肢体肿胀情况减轻到最大限度,以利手术进行。

4.因橡皮肿病人皮肤角化严重,可提前1~3d消毒皮肤,并用刺激性轻的0.1%苯扎溴铵溶液消毒。术前1d剃毛清洁皮肤,但切勿损伤皮肤,因局部抵抗力低,容易诱发感染,在趾缝和臃肿皮肤相接触部分特别容易发生湿疹,术前应予以彻底治疗。

5.进行淋巴管穿刺造影,了解淋巴管及淋巴结情况,以帮助选择合适的淋巴管吻合方法。如淋巴结广泛受侵则不宜选择淋巴结静脉吻合术,而宜行淋巴管静脉吻合术。但因造影剂在肢体停留的时间较长,刺激性大,反应也大,并会加重淋巴管炎症状及阻塞程度,对手术不利,故只有在诊断或判断可疑时,才做造影。造影后还需待刺激反应消除后再行手术。

6.应用抗生素预防感染。对于体弱、年老患者,可适当准备少量新鲜全血,或补充一些白蛋白丙种球蛋白,有助于提高机体抵抗力和预防感染。

7.因手术时间较长,术中最好留置导尿管。

11 麻醉体位

根据手术部位,可选用硬膜外、臂丛或局部麻醉。依手术切口选择体位。

12 手术步骤

12.1 1.切口

淋巴水肿的患者常有慢性感染,结缔组织增生,淋巴管往往不能从足部到腹股沟全长通畅,可能发生多处阻塞扩张,瓣膜失效等改变。因此仅在腋部或腹股沟部找出淋巴管与静脉吻合,对整个肢体的淋巴液引流可能不够充分。因此,应采用分段多条淋巴管静脉吻合,即将患肢分为四段:下肢分为足部、小腿、膝部及大腿四段;上肢分为手部、前臂、肘部和上臂四段(图3.8.1.5.1-1),各切口设计在每段的近端。因为管径粗大集合管与皮下大静脉干伴行,故吻接上肢淋巴管的切口要选择在头静脉或贵要静脉的浅面。

12.2 2.寻找集合淋巴管

在所设计的切口线上,横行切开皮肤约5~8cm,显露皮下脂肪组织,在16~25倍的手术显微镜下寻找集合淋巴管和小静脉。皮下小静脉较多、易寻找,但淋巴管壁很薄,且透明无色,有时既使在皮下组织内找到一些管状组织,亦无法肯定是否为淋巴管,所以常用染色法来识别。临床常用的染料有10%天蓝,0.5%~3%偶氮蓝,0.4%~0.8%靛红等。其中以天蓝的弥散性较强,不与组织内蛋白质结合,可迅速透过淋巴毛细血管壁,进入淋巴管中,使淋巴液染成蓝色。其具体的染色方法有两种:一种为间接注射染色法,即用4.5号针头在上述肢体分段的切口远侧约10cm的皮肤内,皮下组织内横排成“一”字形,分3点或5点注射稀释2倍的染料2~3ml。轻轻按摩局部皮肤2~3min后,皮下组织内的淋巴管即被染成蓝色。另一种方法是在间接注射法显示淋巴管的基础上,将针头穿入淋巴管,直接注入染料,使近侧淋巴管显示更清楚。这时可用蚊式小弯钳插入皮下脂肪小叶中,进行钝性分离。一般将蚊式小弯钳撑开1~2cm宽,便可将皮下脂肪小叶间的膜性结缔组织撕开,但不要将0.3cm口径以上较粗淋巴管撕断。集合淋巴管常由皮下脂肪小叶的间隔部分通过,而不会穿入脂肪小叶内,所以无需在脂肪小叶内的脂肪球里寻找。每穿破一个脂肪小叶后,最好跟着将突出的脂肪组织摘去,就在这些间隙中,即可观察到脂肪小叶的间隔内有染色成蓝色的管腔通过。找到淋巴管后,在手术显微镜下进行仔细的解剖,在寻找淋巴管时要同时注意找寻小静脉,以便进行吻合。小静脉的位置较淋巴管为浅。如皮下组织浅层无静脉,可只找出皮下主要静脉,以此再找汇入此静脉的小分支。不过有时会遇到找不到合适的小静脉的困难。所以从手术开始,便要把寻找静脉与找淋巴管提到同等重要的地位,以免找到淋巴管却找不到静脉,同样达不到手术目的。

在皮下寻找淋巴管时,还会碰到小神经、小动脉纤维索条,需注意与淋巴管相鉴别。

12.3 3.淋巴管、静脉吻合方法

具体吻合方法与一般空腔吻合术相似。这里仅叙述其主要特点。淋巴管、静脉吻合术有端端吻合与端侧吻合术两种。端端吻合较为常用,方法是将显露好的淋巴管与静脉,在适合于吻合的部位用显微外科剪剪断。在吻合口处修剪淋巴管、静脉外膜,使用带针的11-0单股尼龙线,在16~25倍显微镜下进行缝合。缝合的边距在静脉端可等于静脉壁厚度,而在淋巴管端,由于淋巴管壁很薄,边距可相当于管壁厚度的3~4倍。打结以外科结较好。打结时张力不宜太大,要求在第1次线结所形成三线圈的直径,保持相当于静脉壁的厚度。尽量少绞扎管壁,只要吻合口两端能完全对合就是最合适的张力,不要求内翻或外翻。吻合过程中可见蓝色的淋巴液不断地流入静脉腔内,表示吻合口对合准确,一般间断缝合即可(图3.8.1.5.1-2)。

由于淋巴管壁薄,管腔小,吻合时寻找管腔口难度极大,容易误将管腔外围组织当管壁缝合,可采用了淋巴管挤压缝合法(图3.8.1.5.1-3A)和持续冲注缝合法(图3.8.1.5.1-3B),有利于准确吻合。即在缝合淋巴管端时,术者应用左手示指将染成蓝色的淋巴液从近端挤压到吻合口处,使淋巴管口扩张,随即进针,缝合淋巴管。持续冲注缝合法,即采用2%利多卡因抽入2ml注射器内,使用4号钝性针头,术者应用显微外科细尖镊夹持少许淋巴管壁外组织提起,助手连续冲注淋巴管口,使淋巴管口张开,随即进针缝合淋巴管。此方法大大加快了缝合的速度,对合较为准确。

12.4 4.缝合

每个肢体至少吻合3根以上的淋巴管,手术结束时用等渗盐水冲洗切口,缝合切口时注意勿使吻合口受压,皮下置引流条引流。

13 中注意要点

1.在游离及处理淋巴管时,因为淋巴管壁很薄,要靠管壁外围的脂肪组织支撑着,方能保持一定的形态。一旦将其四周的脂肪组织完全剥离,很容易缩成一团,甚至在吻合时连管腔口也找不到,比处理静脉要困难得多。为此手术时,不宜剥离太多的淋巴管外膜,要保留少许外围组织在淋巴管壁上,有利于支撑起淋巴管和镊持管壁。

2.切断淋巴管进行吻合的位置,要在没有瓣膜的部位,否则会使吻合口形成一个双层套管的管口,妨碍准确吻合,而且切断的瓣膜浮动在吻合口,影响吻合口的通畅。在瓣膜明显的淋巴管充盈时呈串珠状,瓣膜附着处相当于串珠狭窄的部位,约占一个珠的下2/3。在珠的上1/3部分没有瓣膜,也就是最适合淋巴管做吻合的部位。若在珠的下2/3部分切断,容易有瓣膜附在吻合口上造成吻合手术操作困难,而降低手术成功率(图3.8.1.5.1-4)。

3.一般手术,要求每个肢体至少要吻合3根以上淋巴管,方能有较充分的引流。但在临床上会碰到静脉与淋巴管数目不对称。即淋巴管多而静脉少或静脉多而淋巴管少,这样会使吻合的数目减少。为了解决这个难题,可应用下述方法进行解决。当静脉数目少时,可将静脉向近方或远方解剖,常可以找出分支,增加静脉的数目,即可将两根淋巴管与一根有分支的静脉吻合,这样便可增加淋巴液流入静脉的分量和压力,减少静脉反流的机会(图3.8.1.5.1-5)。若淋巴管数目少时,可细心观察淋巴管有无淋巴液反流现象,只要观察到有反流时,便可将淋巴管的远端和近端都吻合到静脉的近端去,同样可以引流淋巴液进入静脉(图3.8.1.5.1-6)。这样就可增加淋巴管与静脉吻合的数目,取得更多更好的引流作用,提高术后疗效。

4.一个肢体的手术可分两期或一期来完成,这主要根据病人全身情况,以及寻找淋巴管与静脉的困难程度而定,若病人全身情况差,淋巴管静脉寻找比较困难时,手术可分二期进行。

14 术后处理

1.术后常规使用抗生素。

2.48h后拔除引流条。

3.10d后拆线,3周后逐渐下床活动

4.术后患肢用弹性绷带包扎,抬高患肢,有利于淋巴液回流。并注意观察肢体肿胀情况。

5.术后不用抗凝剂,可用500~1000ml右旋糖酐-40静滴,1次/d,应用3~7d。

相关文献

开放分类:手术骨科手术显微外科手术显微外科手术在骨科的应用淋巴管吻合术
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  • 评论总管
    2019/7/19 1:31:15 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:13:36 (GMT+08:00)
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