1 手术名称
淋巴管静脉吻合术
2 别名
淋巴管静脉吻合；lymphaticovenous shunt
3 分类
骨科/显微外科手术/显微外科手术在骨科的应用/淋巴管吻合术
4 ICD编码
40.9
5 概述
淋巴水肿是指人体某部分由于淋巴系统缺陷引起的淋巴液潴留，导致组织水肿。一般可分为原发性及继发性淋巴水肿，前者原因至今未明，亦称特发性水肿；后者都有比较清楚的原因，如手术、恶性肿瘤、丝虫病、复发性丹毒和大剂量放射治疗等。
自1952年，Kinmouth创用淋巴管造影检查法成功以来，对淋巴系统的解剖、生理和病理有了更进一步的了解。1962年Thompson采用了埋藏真皮技术，1967年Goldsmith报道带蒂大网膜移植等方法，以改善四肢淋巴回流。虽然在临床上有一定的疗效，但其疗效不巩固，并发症也较多。近些年来，随着显微外科技术的迅速发展，淋巴管外科亦得到了相应发展。淋巴管静脉吻合和淋巴结静脉吻合等手术，为淋巴水肿的治疗开辟了一个新途径（图3.8.1.5.1-0-1～3.8.1.5.1-0-3）。
用淋巴管静脉吻合手术治疗四肢淋巴水肿，自从1977年O′Brien报道后，国内外开展逐渐增多。对控制感染和消肿均有一定的效果。
6 适应症
淋巴管静脉吻合术适用于各种类型的淋巴水肿，尤其适用淋巴结广泛受累的病人。
7 禁忌症
有严重的静脉病变，如髂静脉栓塞和急性血管栓塞病变者。
8 术前准备
1.全身情况准备 除了解心、肺、肝、肾功能及凝血功能等以外，对慢性丹毒感染的病人，虽全身反应很轻，若患肢有潮红，局部温度增高，也必须先用抗生素治疗，至局部无炎症后方可进行手术。
2.准确记录肢体肿胀情况 记录方法有两种：①测量肢体周径。可分别记录股部、膝部、小腿和踝部各段的具体数字。但每次必须用骨性标志来确定检查部位，以免发生误差。②排水法测量肢体肿胀情况，即将患肢浸入盛满水的水缸或大小瓶中，观察其排出的水量数目，同时做双侧肢体对比。
3.术前要让病人卧床休息，抬高患肢，必要时还可适当应用利尿药物，弹性绷带包扎，电热毯包裹肢体等方法，使肢体肿胀情况减轻到最大限度，以利手术进行。
4.因橡皮肿病人皮肤角化严重，可提前1～3d消毒皮肤，并用刺激性轻的0.1%苯扎溴铵溶液消毒。术前1d剃毛清洁皮肤，但切勿损伤皮肤，因局部抵抗力低，容易诱发感染，在趾缝和臃肿皮肤相接触部分特别容易发生湿疹，术前应予以彻底治疗。
5.进行淋巴管穿刺造影，了解淋巴管及淋巴结情况，以帮助选择合适的淋巴管吻合方法。如淋巴结广泛受侵则不宜选择淋巴结静脉吻合术，而宜行淋巴管静脉吻合术。但因造影剂在肢体停留的时间较长，刺激性大，反应也大，并会加重淋巴管炎症状及阻塞程度，对手术不利，故只有在诊断或判断可疑时，才做造影。造影后还需待刺激反应消除后再行手术。
6.应用抗生素预防感染。对于体弱、年老患者，可适当准备少量新鲜全血，或补充一些白蛋白或丙种球蛋白，有助于提高机体抵抗力和预防感染。
7.因手术时间较长，术中最好留置导尿管。
9 麻醉和体位
根据手术部位，可选用硬膜外、臂丛或局部麻醉。依手术切口选择体位。
10 手术步骤
10.1 1.切口
淋巴水肿的患者常有慢性感染，结缔组织增生，淋巴管往往不能从足部到腹股沟全长通畅，可能发生多处阻塞扩张，瓣膜失效等改变。因此仅在腋部或腹股沟部找出淋巴管与静脉吻合，对整个肢体的淋巴液引流可能不够充分。因此，应采用分段多条淋巴管静脉吻合，即将患肢分为四段：下肢分为足部、小腿、膝部及大腿四段；上肢分为手部、前臂、肘部和上臂四段（图3.8.1.5.1-1），各切口设计在每段的近端。因为管径粗大的集合管与皮下大静脉干伴行，故吻接上肢淋巴管的切口要选择在头静脉或贵要静脉的浅面。
10.2 2.寻找集合淋巴管
在所设计的切口线上，横行切开皮肤约5～8cm，显露皮下脂肪组织，在16～25倍的手术显微镜下寻找集合淋巴管和小静脉。皮下小静脉较多、易寻找，但淋巴管壁很薄，且透明无色，有时既使在皮下组织内找到一些管状组织，亦无法肯定是否为淋巴管，所以常用染色法来识别。临床常用的染料有10%天蓝，0.5%～3%偶氮蓝，0.4%～0.8%靛红等。其中以天蓝的弥散性较强，不与组织内蛋白质结合，可迅速透过淋巴毛细血管壁，进入淋巴管中，使淋巴液染成蓝色。其具体的染色方法有两种：一种为间接注射染色法，即用4.5号针头在上述肢体分段的切口远侧约10cm的皮肤内，皮下组织内横排成“一”字形，分3点或5点注射稀释2倍的染料2～3ml。轻轻按摩局部皮肤2～3min后，皮下组织内的淋巴管即被染成蓝色。另一种方法是在间接注射法显示淋巴管的基础上，将针头穿入淋巴管，直接注入染料，使近侧淋巴管显示更清楚。这时可用蚊式小弯钳插入皮下脂肪小叶中，进行钝性分离。一般将蚊式小弯钳撑开1～2cm宽，便可将皮下脂肪小叶间的膜性结缔组织撕开，但不要将0.3cm口径以上较粗淋巴管撕断。集合淋巴管常由皮下脂肪小叶的间隔部分通过，而不会穿入脂肪小叶内，所以无需在脂肪小叶内的脂肪球里寻找。每穿破一个脂肪小叶后，最好跟着将突出的脂肪组织摘去，就在这些间隙中，即可观察到脂肪小叶的间隔内有染色成蓝色的管腔通过。找到淋巴管后，在手术显微镜下进行仔细的解剖，在寻找淋巴管时要同时注意找寻小静脉，以便进行吻合。小静脉的位置较淋巴管为浅。如皮下组织浅层无静脉，可只找出皮下主要静脉，以此再找汇入此静脉的小分支。不过有时会遇到找不到合适的小静脉的困难。所以从手术开始，便要把寻找静脉与找淋巴管提到同等重要的地位，以免找到淋巴管却找不到静脉，同样达不到手术目的。
在皮下寻找淋巴管时，还会碰到小神经、小动脉及纤维索条，需注意与淋巴管相鉴别。
10.3 3.淋巴管、静脉吻合方法
具体吻合方法与一般空腔吻合术相似。这里仅叙述其主要特点。淋巴管、静脉吻合术有端端吻合与端侧吻合术两种。端端吻合较为常用，方法是将显露好的淋巴管与静脉，在适合于吻合的部位用显微外科剪剪断。在吻合口处修剪淋巴管、静脉外膜，使用带针的11-0单股尼龙线，在16～25倍显微镜下进行缝合。缝合的边距在静脉端可等于静脉壁厚度，而在淋巴管端，由于淋巴管壁很薄，边距可相当于管壁厚度的3～4倍。打结以外科结较好。打结时张力不宜太大，要求在第1次线结所形成三线圈的直径，保持相当于静脉壁的厚度。尽量少绞扎管壁，只要吻合口两端能完全对合就是最合适的张力，不要求内翻或外翻。吻合过程中可见蓝色的淋巴液不断地流入静脉腔内，表示吻合口对合准确，一般间断缝合即可（图3.8.1.5.1-2）。
由于淋巴管壁薄，管腔小，吻合时寻找管腔口难度极大，容易误将管腔外围组织当管壁缝合，可采用了淋巴管挤压缝合法（图3.8.1.5.1-3A）和持续冲注缝合法（图3.8.1.5.1-3B），有利于准确吻合。即在缝合淋巴管端时，术者应用左手示指将染成蓝色的淋巴液从近端挤压到吻合口处，使淋巴管口扩张，随即进针，缝合淋巴管。持续冲注缝合法，即采用2%利多卡因抽入2ml注射器内，使用4号钝性针头，术者应用显微外科细尖镊夹持少许淋巴管壁外组织提起，助手连续冲注淋巴管口，使淋巴管口张开，随即进针缝合淋巴管。此方法大大加快了缝合的速度，对合较为准确。
10.4 4.缝合
每个肢体至少吻合3根以上的淋巴管，手术结束时用等渗盐水冲洗切口，缝合切口时注意勿使吻合口受压，皮下置引流条引流。
11 术中注意要点
1.在游离及处理淋巴管时，因为淋巴管壁很薄，要靠管壁外围的脂肪组织支撑着，方能保持一定的形态。一旦将其四周的脂肪组织完全剥离，很容易缩成一团，甚至在吻合时连管腔口也找不到，比处理静脉要困难得多。为此手术时，不宜剥离太多的淋巴管外膜，要保留少许外围组织在淋巴管壁上，有利于支撑起淋巴管和镊持管壁。
2.切断淋巴管进行吻合的位置，要在没有瓣膜的部位，否则会使吻合口形成一个双层套管的管口，妨碍准确吻合，而且切断的瓣膜浮动在吻合口，影响吻合口的通畅。在瓣膜明显的淋巴管充盈时呈串珠状，瓣膜附着处相当于串珠狭窄的部位，约占一个珠的下2/3。在珠的上1/3部分没有瓣膜，也就是最适合淋巴管做吻合的部位。若在珠的下2/3部分切断，容易有瓣膜附在吻合口上造成吻合手术操作困难，而降低手术成功率（图3.8.1.5.1-4）。
3.一般手术，要求每个肢体至少要吻合3根以上淋巴管，方能有较充分的引流。但在临床上会碰到静脉与淋巴管数目不对称。即淋巴管多而静脉少或静脉多而淋巴管少，这样会使吻合的数目减少。为了解决这个难题，可应用下述方法进行解决。当静脉数目少时，可将静脉向近方或远方解剖，常可以找出分支，增加静脉的数目，即可将两根淋巴管与一根有分支的静脉吻合，这样便可增加淋巴液流入静脉的分量和压力，减少静脉反流的机会（图3.8.1.5.1-5）。若淋巴管数目少时，可细心观察淋巴管有无淋巴液反流现象，只要观察到有反流时，便可将淋巴管的远端和近端都吻合到静脉的近端去，同样可以引流淋巴液进入静脉（图3.8.1.5.1-6）。这样就可增加淋巴管与静脉吻合的数目，取得更多更好的引流作用，提高术后疗效。
4.一个肢体的手术可分两期或一期来完成，这主要根据病人全身情况，以及寻找淋巴管与静脉的困难程度而定，若病人全身情况差，淋巴管静脉寻找比较困难时，手术可分二期进行。
12 术后处理
1.术后常规使用抗生素。
2.48h后拔除引流条。
3.10d后拆线，3周后逐渐下床活动。
4.术后患肢用弹性绷带包扎，抬高患肢，有利于淋巴液回流。并注意观察肢体肿胀情况。
5.术后不用抗凝剂，可用500～1000ml右旋糖酐-40静滴，1次/d，应用3～7d。