1 手术名称
痉挛性斜颈的定向手术
2 别名
颈肌张力障碍的定向手术；捩颈的定向手术；Stereotactic Operation for Cervical Dystonia；Stereotactic Operation for Wryneck
3 分类
神经外科/立体定向手术/锥体外系疾病的定向手术
4 ICD编码
92.3904
5 概述
此症是一种头部运动过度性疾病，其病因尚不明了，但公认这是一种基底节或锥体外系疾病，是颈肌受到异常神经冲动引起的一种不可控制的阵挛或痉挛。本病的手术疗法有两类。一类是切断或切除颈部受累的肌肉或其支配神经。另一类用定向手术来阻断异常神经冲动。
6 适应症
痉挛性斜颈的定向手术适用于：
1.病情经过较长时间无自发缓解（有20%的病人能自发改善，另约10%的病人能自发痊愈），并经药物治疗半年以上无效者。
2.肌痉挛已超过颈段范围者（肌痉挛范围局限于颈部者可采用上述受累颈肌切除及神经切断术）。
7 禁忌症
1.周身情况很差或有其他严重疾病不适于手术者。
2.有明显精神因素者，手术效果较差，应慎重考虑。
8 术前准备
1.手术前应注意全身的体检，尤其注意有无心血管疾病，并做血、尿常规化验和脑电图、心电图、肝功能检查、胸部摄片等。
2.长期卧床及行动困难的病人，应扶助下床活动或进行力所能及的锻炼，以增强心功能。
3.血压偏高的病人，应服用降压药物，将血压降至正常范围。
4.如病人精神紧张，手术前一日或手术前晚应用适量镇静药物。
5.剃发，普鲁卡因和碘过敏试验。
9 麻醉和体位
一般采用局部麻醉，术中可用适量镇静药物缓解痉挛，以利手术进行。必要时可用全身麻醉。一般用仰卧位，亦可采取坐位。
10 手术步骤
1.安装定向仪 定向仪有多种，安装时要严格按各种类型定向仪要求，力求标准。例如彬田定向仪，必须调整病人头位，使框架两侧之耳塞对准外耳道，头颅中线对准框架前后之中心孔（即仪器中线）。Leksell定向仪安装时必须使框架矢状中线与头颅中线重合，框架的Y轴与G-I线平行，前后方向上头颅位于框架中心，避免框架后仰，前倾或旋转，尽可能消除定位误差。
2.头皮切口及颅骨钻孔 在冠状缝之前，手术侧中线旁2.5cm做3～4cm长的纵切口。在切口中央做颅骨钻孔，“十”字形切开硬脑膜，然后在皮质表面电凝一点，以备脑室穿刺及靶点穿刺之用。
3.脑室造影 经颅骨钻孔穿刺侧脑室前角，行压力充气脑室造影或注入阳性造影剂8～10ml，随即摄头颅正侧位片，显示第三脑室、室间孔、导水管、松果体隐窝和前、后连合等定位标志结构。
4.手术靶点可在苍白球或丘脑。Cooper（1965）主张毁损灶做得大一些，位置稍靠后一些，范围包括丘脑腹外侧核（VL）的后半，丘脑腹后核（VP）的前半和中央中核（CM）的外1/3。在130例中，77%扭转痉挛解除。现在多以丘脑核为手术靶点，特别是VL的后部效果较好。
5.毁损灶制作多采用射频电热或冷冻法。
11 术中注意要点
1.病人的头部固定在仪器框架内，这是本手术的第一个关键步骤，应严格按规定与要求进行。特别要注意头架基准面与AC-PC线平行；头架正中矢状面尽可能与头颅中线重合。
2.靶点的定位主要靠显示脑室影像来确定。做好造影摄片，使造影反应小，第三脑室及前、后联合等标志结构显影清晰，是本手术的又一关键步骤。造影剂要与脑脊液充分混匀，如显影不佳，应重复注药及摄片。
3.在确定靶点位置时，应考虑有无脑室扩大及个体差异的可能。在定位时最好配合电生理学方法（如电刺激试验）或其他核对电极位置的方法进行监护，以弥补解剖定位的不足。
4.在制作毁损灶过程中，密切注意和观察病人的反应和临床效果，对争取满意疗效与防止并发症至关重要。术中最好不用或少用镇静药物，以保持病人高度清醒和合作。如症状不缓解或出现并发症，说明定位有偏差，应立即停止毁损。对术中出现意识混乱不能配合的病人，也应终止手术。
12 术后处理
1.测量脉搏、呼吸、血压及体温每2小时1次，并注意神志、瞳孔及一般情况，直至情况稳定为止。
2.侧卧位或平卧位，病人无呕吐反应者可取头高位。
3.当日即可进食，有呕吐反应者应暂禁食。
4.术后可发生高热，及时采取降温措施和应用激素治疗。
5.运动障碍较重的病人每2小时协助翻身1次。
6.注意口腔卫生，鼓励咳嗽，预防肺部并发症。
7.应用抗生素防止感染。
8.术后可用甘露醇和（或）速尿脱脱水，以减轻脑水肿。
13 并发症
由于立体定向术、神经影像学等高新技术和先进设备的出现及应用，现代立体定向术已有了飞速发展，进入了一个定位更准确、创伤更小、效果更好的新时代。手术并发症已较过去大为减少，主要有以下几类。
1.运动障碍 偶见偏瘫、平衡障碍、多动症等，多因定位误差、血管损伤、血栓和水肿等累及内囊、小脑-皮质通路、丘脑底核等所致。运动障碍多为暂时性，但少数可长期存在。
2.言语障碍 包括音量减小、构音障碍和失语症三种形式。一般见于双侧手术和优势半球手术，多为暂时性。与言语功能有关的部分位于优势半球丘脑的外后上部，手术时可在病人连续计数或连续命名时进行电刺激，如出现计数或命名中断，提示该部位与言语功能有关，必须将毁损区向前下方移动。
3.精神障碍 多为暂时性。优势半球的手术，对计数、造句等口语功能影响较多，近事记忆障碍也比较多见；非优势半球的手术，对构图、造型等空间形像功能影响较多。
4.脑内出血 可因穿刺时直接损伤血管或毁损灶局部出血（继发于电凝、冷冻或机械切割等损伤之后）。动脉硬化、高血压等全身性因素是引起出血的诱发因素。出血多呈急性，有时呈亚急性或慢性过程。病人术后逐渐出现偏瘫，意识不清及颅内压增高，病情呈进行性恶化，应考虑出血可能。CT检查可迅速确诊。惟一的救治是及时开颅手术处理。