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连续性肾脏替代疗法

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1 拼音

lián xù xìng shèn zàng tì dài liáo fǎ

2 定义及概述

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指一组体外血液净化治疗技术,是所有连续、缓慢清除水分溶质治疗方式的总称。传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时,目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏,近来更扩展到常见危重疾病的急救,成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一,与机械通气全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包括以下技术。

1、缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration,SCUF)

2、连续性静-静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration,CVVH)

3、连续性静-静脉血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF)

4、连续性静-静脉血液透析(continuous venovenous hemodialysis,CVVHD)

5、连续性高通量透析(continuous high flux dialysis,CHFD)

6、连续性高容量血液滤过(high volume hemofiltration,HVHF)

7、连续性血浆滤过吸附(continuous plasmafiltration adsorption,CPFA)

3 适应证和禁忌

3.1 连续性肾脏替代疗法的适应证

1、肾脏疾病

(1) 重症急性肾损伤(AKI) 伴血流动力学稳定需要持续清除过多水或毒性物质,如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭肺水肿脑水肿急性呼吸窘迫综合征ARDS)、外科术后、严重感染等。

(2) 慢性肾衰竭(CRF) 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征MODS)、脓毒血症或败血症休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、挤压综合征乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭肝性脑病药物毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。

3.2 连续性肾脏替代疗法的禁忌证

CRRT无绝对禁忌证,但存在以下情况时应慎用。

1、无法建立合适的血管通路。

2、严重的凝血功能障碍。

3、严重的活动出血,特别是颅内出血。

4 治疗前患者评估

选择合适的治疗对象,以保证CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU 医师决定。肾脏专科或ICU 医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。

5 治疗时机

急性单纯性肾损伤患者血清肌酐>354μmol/L,或尿量<0.3ml/(kg.h),持续24 小时以上,或无尿达12 小时;急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2~3 倍,或尿量<0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时,即可行CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时,立即给予治疗:严重并发症经药物治疗等不能有效控制者,如容量过多包括急性心力衰竭,电解质紊乱,代谢性酸中毒等。

6 治疗方式和处方

6.1 治疗模式选择

临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。常用CRRT模式比较见表6.1。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗;CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者;CHFD适用于ARF伴高分解代谢者;CVVHDF有利于清除炎症介质,适用于脓毒症患者;CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。

表6.1 CRRT 常用治疗模式比较

CRRT 常用治疗模式比较

6.2 透析剂量

推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位[ml/(kg·h)]。CVVH 后置换模式超滤率至少达到35~45 ml/(h·kg) 才能获得理想的疗效,尤其是在脓毒症、SIRS、MODS 等以清除炎症介质为主的情况下,更提倡采用高容量模式。

7 血管通路

(一) 临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管,右侧颈内静脉插管为首选,置管时应严格无菌操作。提倡在B 超引导下置管, 可提高成功率和安全性。

(二) 带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3 周,使用带涤纶环的长期导管,首选右颈内静脉。

8 抗凝

8.1 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择

参照血液净化的抗凝治疗

8.2 抗凝方案

1、普通肝素

采用前稀释的患者,一般首剂量15~20mg,追加剂量5~

10mg/h,静脉注射;采用后稀释的患者,一般首剂量20~30mg,追加剂量8~15mg/h,静脉注射;治疗结束前30~60 分钟停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整;治疗时间越长,给予的追加剂量应逐渐减少。

2、低分子肝素

首剂量60~80IU/kg,推荐在治疗前20~30 分钟静脉注射;追加剂量30~40IU/kg,每4~6 小时静脉注射,治疗时间越长,给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性,根据测定结果调整剂量。

3、局部枸橼酸抗凝

枸橼酸浓度为4%~46.7%,以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例,4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入,控制滤器后的游离钙离子浓度0.25~0.35mmol/L;在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水(10%氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中)40ml/h,控制患者体内游离钙离子浓度1.0~1.35mmol/L;直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是,临床应用局部枸橼酸抗凝时,需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠(或枸橼酸置换液)和氯化钙生理盐水的输入速度。

4、阿加曲班

一般1~2μg/(kg·min) 持续滤器前给药,也可给予一定的首剂量(250μg/kg 左右),应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测,调整剂量。

5、无抗凝剂

治疗前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注20 分钟后,再给予生理盐水500ml 冲洗;血液净化治疗过程每30~60 分钟,给予100~200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。

8.3 抗凝治疗的监测和并发症处理

参照血液净化的抗凝治疗

9 血滤器或血透器选择

根据治疗方式选择血滤器或血透器,通常采用高生物相容性透析器或滤器。

10 置换液

10.1 电解质

原则上应接近人体细胞外液成分,根据需要调节钠、钾和碱基浓度(表6.2)。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐,但MODS 及脓毒症伴乳酸酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采用枸橼酸抗凝时,可配制低钠、无钙、无碱基置换液。

10.2

浓度通常为100~200 mg/dl,无糖置换液可引起低血糖反应,高糖溶液可能引起高血糖症,不建议使用。

10.3 温度

在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。

10.4 细菌检查

必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过,应使用无菌透析液。

表6.2 碳酸氢盐置换液成份及浓度

碳酸氢盐置换液成份及浓度

10.5 前稀释与后稀释模式

对于CVVH 和CVVHDF 模式,置换液既可以从血滤器前的动脉管路输入(前稀释法),也可从血滤器后的静脉管路输入(后稀释法)。

后稀释法节省置换液用量、清除效率高,但容易凝血,因此超滤速度不能超过血流速度的30%。前稀释法具有使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长等优点;不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释,清除效率降低,适用于高凝状态或血细胞比容>35%者。

11 操作程序及监测

操作规范以CVVHDF 模式,肝素抗凝为例。

11.1 治疗前准备

1、准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器消毒液、无菌纱布及棉签等物品。

2、操作者按卫生学要求着装,然后洗手、戴帽子、口罩、手套。

3、检查并连接电源,打开机器电源开关。

4、根据机器显示屏提示步骤,逐步安装CRRT 血滤器及管路,安放置换液袋,连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋,打开各管路夹。

5、进行管路预冲及机器自检。如未通过自检, 应通知技术人员对CRRT 机进行检修。

6、CRRT 机自检通过后,检查显示是否正常,发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹和静脉夹。

11.2 治疗开始

1、设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数,此时血流量设置在100ml/min 以下为宜。

2、打开患者留置导管封帽,用消毒液消毒导管口,抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液,确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。

3、将管路动脉端与导管动脉端连接,打开管路动脉夹及静脉夹,按治疗键,CRRT 机开始运转,放出适量管路预冲液后停止血泵,关闭管路静脉夹,将管路静脉端与导管静脉端连接后,打开夹子,开启血泵继续治疗。如无需放出管路预冲液,则在连接管路与导管时,将动脉端及静脉端一同接好,打开夹子进行治疗即可。用止血钳固定好管路,治疗巾遮盖好留置导管连接处。

4、逐步调整血流量等参数至目标治疗量,查看机器各监测系统处于监测状态,整理用物。

11.3 治疗过程中的监护

1、检查管路是否紧密、牢固连接,管路上各夹子松开,回路各开口关/开到位。

2、机器是否处于正常状态:绿灯亮,显示屏开始显示治疗量。

3、核对患者治疗参数设定是否正确。准确执行医嘱。

4、专人床旁监测,观察患者状态及管路凝血情况,心电监护,每小时记录一次治疗参数及治疗量,核实是否与医嘱一致。

5、根据机器提示,及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。

6、发生报警时,迅速根据机器提示进行操作,解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转,则立即停止治疗,手动回血,并速请维修人员到场处理。

11.4 治疗结束

1、需要结束治疗时,准备生理盐水、消毒液、无菌纱布、棉签等物品。

2、按结束治疗键,停血泵,关闭管路及留置导管动脉夹,分离管路动脉端与留置导管动脉端,将管路动脉端与生理盐水连接,将血流速减至100ml/min 以下,开启血泵回血。

3、回血完毕停止血泵,关闭管路及留置导管静脉夹,分离管路静脉端与留置导管静脉端。

4、消毒留置导管管口,生理盐水冲洗留置导管管腔,根据管腔容量封管,包扎固定。

5)根据机器提示步骤,卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源,擦净机器,推至保管室内待用。

12 并发症及处理

CRRT 并发症种类同血液透析和血液滤过等技术,但由于CRRT 治疗对象为危重患者,血流动力学常不稳定,且治疗时间长,故一些并发症的发病率较高,且程度较重,处理更为困难。如低血压、低钾或高钾血症低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因素相关并发症。另外,由于治疗时间长,肝素等抗凝剂应用总量较大,故容易出血;但如血流量较低、红细胞压积较高或抗凝剂剂量不足,则容易出现凝血。如治疗时间较长,则可导致维生素微量元素氨基酸等丢失,应适当补充。

13 来源

血液净化标准操作规程(2010 版)

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开放分类:医疗技术名
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  • 评论总管
    2019/9/17 9:22:41 | #0
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本页最后修订于 2010年2月8日 星期一 12:26:48 (GMT+08:00)
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