1 拼音
liǎng zhǒng pí bàn wǎ hé fù hé yí zhí jiá zhòng jiàn shù
2 英文参考
reconstruction of cheek with “tiling flap“
3 手术名称
两种皮瓣瓦合复合移植颊重建术
4 别名
两种皮瓣瓦合复合移植颊再造术
5 分类
口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/颊癌切除术及区域性皮瓣或游离皮瓣颊重建术
6 ICD编码
27.9913
7 概述
两种皮瓣瓦合复合移植颊重建术用于口腔颌面部恶性肿瘤的手术治疗。
颊部位于面侧，构成口腔侧壁。上界为颧骨、颧弓下缘；下界为下颌骨下缘；前界鼻唇沟、口角；后界嚼肌及翼下颌韧带。包括皮肤、皮下组织、颊筋膜、颊部肌肉、颊脂体、黏膜下组织和黏膜。皮下组织疏松，其中有面神经和三叉神经的分支、面动脉、面前静脉及颊动脉通过。腮腺导管开口于颊黏膜。颊癌侵犯这些结构及周围组织，手术切除后造成不同程度和形状的缺损，不仅影响语言、咀嚼、表情等重要功能和容貌，而且会给病人造成心理上、精神上创伤，因此需进行恢复功能和重建外形两者兼顾的颊重建术（图10.4.3.5.9-0-1～10.4.3.5.9-0-3）。
8 适应症
两种皮瓣瓦合复合移植颊重建术适用于：
1.病人全身情况良好，能承受此手术。
2.术者具有熟练的显微外科血管吻合技术。
3.适用于颊部大范围洞穿缺损，一块皮瓣难于修复的病例。
9 禁忌症
1.病人身体条件较差，难于承受此大手术。
2.所选择的两种皮瓣其自身的禁忌证。
10 术前准备
1.术前应仔细检查受区及两处供区血管，保证无异常。
2.手术显微镜及显微血管吻合器械，手术器械分三台准备。
3.术前3d，用1∶5000呋喃西林液及3%双氧水液清洗口腔，3/d，连续3d。
4.配新鲜血1200～1500ml，5%低分子右旋糖酐500ml及肝素等术中用。
5.术前1d口腔洁治，晚睡前清洁灌肠。
6.术日晨放置导尿管。
7.供区、受区手术部位皮肤准备及术前用药等与一般手术要求相同。
11 麻醉和体位
采用气管内插管麻醉。病人仰卧位、垫肩、头偏向健侧，左上肢外展90°。
12 手术步骤
手术分三组同时进行。以颊癌侵犯下颌骨及颊部皮肤的大范围洞穿缺损为例。
12.1 1.病灶切除
①切口设计：在病灶边界外1.5cm正常组织内设计切口，颈淋巴清扫和胸大肌肌皮瓣切口，以亚甲蓝画线（图10.4.3.5.9-1）。②病灶切除：常规颈淋巴清扫术，但保留面动脉。如面动脉受侵犯，则保留甲状腺上动脉，颈外静脉也保留，以备血管吻合。沿病灶切口线全层切开皮肤、皮下组织、肌肉及口内黏膜，结扎腮腺导管。下颌骨体部按常规方法切除，冲洗、止血（图10.4.3.5.9-2）。
12.2 2.前臂尺侧皮瓣切取及移植
①皮瓣切口设计：以尺动脉及贵要静脉为中心，根据口内侧缺损大小及形状，在前臂尺侧设计皮瓣，详见“前臂尺侧皮瓣（折叠）游离移植颊重建术”。②皮瓣切取：按前臂尺侧皮瓣切取常规，沿设计线切开皮肤、皮下组织，游离血管蒂及剥离皮瓣。常规切取下腹部游离全厚皮片修复前臂供区创面（图10.4.3.5.9-3）。③皮瓣游离移植：受区准备就绪，前臂尺侧皮瓣断蒂，移植于颊缺损受区创面，皮瓣皮肤侧向口腔，创面侧向口外。在手术显微镜下，用9-0无创缝线，尺动脉与面动脉，贵要静脉与颈外静脉分别行端端吻合。皮瓣皮肤创缘与颊缺损黏膜创缘用1-0缝线间断缝合（图10.4.3.5.9-4，10.4.3.5.9-5）。
12.3 3.胸大肌骨肌皮瓣切取及移植
①骨肌皮瓣切取：沿切口设计画线，切开皮肤、皮下直至深筋膜层，翻开皮肤瓣，游离解剖胸肩峰动脉血管蒂，再沿肌皮瓣切口线切开皮肤、皮下组织、肌肉直至肋骨骨膜，在肌皮瓣内外侧边缘第8肋骨处，切开骨膜，剥离，在该处用肋骨剪剪断皮瓣两侧肋骨，将骨膜缝合固定于肌皮瓣肌肉断面，以防骨瓣与肌皮瓣剥离，肌皮瓣连同肋骨翻起，结扎止血（图10.4.3.5.9-6）。②胸大肌骨肌皮瓣转移颊重建：将胸大肌骨肌皮瓣的肌血管蒂扭转并旋转至颊缺损区。下颌骨两断端分别用骨钻钻孔。骨肌皮瓣的肋骨两游离断端亦分别钻孔，用不锈钢丝结扎双侧骨断端。肌皮瓣皮肤创缘与颊缺损皮肤创面用1-0缝线间断缝合（图10.4.3.5.9-7）。③关闭颈、胸伤口及放置负压引流管：冲洗止血后，用1-0缝线逐层缝合颈、胸部伤口。在肌血管蒂两侧分别放置负压引流管（图10.4.3.5.9-8）。
13 术中注意要点
1.颊、颈创面及前臂尺侧皮瓣、胸大肌骨肌皮瓣创面应彻底止血，以防术后血肿形成。
2.前臂尺侧皮瓣设计切取皮瓣要大于缺损区1.0cm。
3.切取皮瓣时注意 ①皮瓣远端血管结扎切断后，其皮瓣侧断端缝合固定于皮瓣皮下，防止血管与皮瓣分离。②游离皮瓣过程中，提起血管、皮瓣皮下固定线操作，勿用手抓捏皮瓣，防剪切作用损伤皮瓣皮下血管网。③解剖游离尺动脉时注意保护位于其下方伴行的尺神经，勿损伤。④血管蒂切取长度要适中，如太长，吻合后易扭曲；太短，吻合后有张力。
4.吻合血管操作要轻柔准确，按血管吻合常规进行。
5.放置负压引流管勿与血管蒂交叉及靠近，以防血管蒂被吸入负压引流管的侧孔内，影响血液循环。
6.胸大肌骨肌皮瓣转位移植术中，该肌皮瓣修复同侧颊皮肤缺损，其肌血管蒂需旋转180°，翻转180°，其旋转不应集中于肌血管蒂根部而应均匀分布在整条肌血管蒂。应将肌血管蒂边缘间断缝合固定数针于颈部创面。防止肌血管蒂下坠，影响血液循环。
7.切取及移植肌皮瓣时注意 ①肌皮瓣设计要大于缺损区2.0cm。②制作双叶瓣即消除胸大肌肌皮瓣折叠区的皮肤时，仅削除表皮层，完整保留真皮及真皮下血管网。③切取肌皮瓣操作中将皮瓣皮下组织与肌肉断端边缘缝合固定数针，以防肌肉与皮瓣分离，并以此缝线牵引提起皮瓣进行操作，禁用手指抓捏肌皮瓣，以防剪切作用损伤肌肉与皮肤间的血管网。④肌血管蒂一定要够长、够宽，其宽度在近锁骨处为3～4cm，靠近肌皮瓣处其宽度应接近肌皮瓣宽度。长度以肌皮瓣就位后，颈部肌血管蒂保持松弛状态为准，一般为15～17cm。⑤肌皮瓣就位后肌血管蒂有张力，可采取以下方法延长：一是将肌血管蒂靠近锁骨根部的部分削除一层胸大肌，但注意避免损伤肌肉深面的胸肩峰动脉；二是切开锁骨骨膜，凿除部分锁骨，锉平后骨膜复位缝合；三是在肌血管蒂跨过锁骨处，截断锁骨，将肌血管蒂直接从锁骨下通过，锁骨断端复位，钻孔，钢丝结扎固定。以上三项措施不但可延长肌血管蒂，而且还可防止肌血管蒂跨过锁骨处受压。⑥肌皮瓣及肌血管蒂创面均需彻底止血。⑦肌皮瓣内乳头的处理，我们主张切除。⑧肌血管蒂于颈部缝合固定数针，一是有利止血，二是防止其下坠影响血运。
8.切取肋骨及钻孔植骨过程中，注意防止骨与肌皮瓣脱离。
9.瓦合瓣复合应用，应将两瓣创面之间缝合固定数针，以防无效腔和血肿形成，但缝合处要避开皮瓣上的主要血管。
14 术后处理
两种皮瓣瓦合复合移植颊重建术术后做如下处理：
1.限制头颈部活动，头固定于偏向患侧，以免血管蒂受压及牵拉。
2.术后定时观察皮瓣血运情况，并作记录。
3.术后禁食5d。口腔清洁3/d，连续5d。从进食开始，健侧牙颌间结扎固定4周。
4.5%低分子右旋糖酐液500ml，静脉滴注，1/d，连续5d。必要时可用抗血管痉挛和抗凝药物。
5.室温保持在25～30℃之间。
6.全身应用抗生素，预防感染。
7.术后留置导尿1～2d。
8.术后第1次大便，需行灌肠。
9.防止负压引流管脱落、漏气及倒流。
10.术后4d拔除负压引流管。口外伤口7d拆线，口内伤口9d拆线。胸、腹部伤口10d拆线。胸、腹部减张缝合线及前臂植皮缝线13～15d拆线。
15 并发症
1.肌血管蒂及吻合血管痉挛、受压、吻合口漏血，血栓形成等。
2.皮瓣、骨肌皮瓣和肌血管蒂创缘出血，血肿形成。
3.颌面颈部伤口感染。此手术大，结扎线头多，口腔内彻底消毒困难，手术时间长、创伤大等因素常可引起术后伤口感染，导致皮瓣创缘裂开或部分坏死，甚至全部坏死。
4.胸、腹部供区伤口缝合后张力大，拆线过早可导致伤口裂开，延迟愈合。