1 拼音
liǎng chù qià gǔ jié gǔ shù
2 英文参考
double osteotomy of the innominate bone
3 手术名称
两处髂骨截骨术
4 分类
骨科/先天性畸形手术/先天性髋关节脱位的手术治疗/骨盆截骨术
5 ICD编码
77.3902
6 概述
两处髂骨截骨术用于先天性髋关节脱位的手术治疗。1977年，Sutherland报道两处髂骨截骨术治疗较大年龄的先天性髋关节脱位。本手术是在完成Salter髂骨截骨后接着在耻骨联合和耻骨结节之间截骨，使获得比Salter髂骨截骨术更多的旋转度，以髋臼软骨对股骨头软骨，解剖形态相称，符合生理要求。由于耻骨截骨，使髋臼能充分旋转，改善对股骨头的覆盖，加上髋臼向内侧移位，水平力臂减少，增加了髋关节的稳定性（图3.19.5.2.2-1）。采用Steel三处髂骨截骨术虽然也能增加髋臼的旋转度，但本术式手术损伤小，方法较简便。手术相关解剖见下图（图3.19.5.2.2-2～3.19.5.2.2-4）。
7 适应症
两处髂骨截骨术主要适用于7～9岁先天性髋关节脱位和10～14岁单侧先天性髋关节脱位。
8 禁忌症
1.全身情况不良和手术区域皮肤有感染病灶。
2.股骨头达不到髋臼相对平面的位置。
3.头大臼小，关节面不一致。
4.髋关节活动度明显受限。
5.年龄过大。
9 术前准备
1.牵引 术前进行患肢牵引是很必要的。除非同时行股骨缩短术。牵引能使：①挛缩的软组织松弛，手术容易复位；②复位后股骨头稳定，防止因肌肉挛缩而产生再脱位；③减轻术后股骨头与髋臼之间的压力，防止软骨面受压迫而坏死及股骨头无菌性坏死。
除3岁以下和股骨头向上移位轻者可采用皮肤牵引外，一般均采用克氏针胫骨结节下骨牵引，对年龄大脱位高者宜采用克氏针股骨髁上牵引。牵引时抬高床脚10～20cm，作为对抗牵引。牵引方向应取患髋轻度屈曲、与躯干的纵轴相一致或轻度内收位牵引。若将患肢放在外展位牵引，股骨头抵在髂骨上而受到阻挡，不能牵引下降。当股骨头牵至髋臼平面时，患髋可逐渐外展和伸直，以牵拉挛缩的软组织。牵引的重量开始用2～3kg，以后逐渐加重，一般不超过7～8kg。牵引时间为2～4周，如股骨头下降不够，可适当延长时间。病儿的年龄、病变各不相同，所需的牵引重量和时间也各异。牵引过程中应注意测量两下肢的长度，检查腹股沟部是否可触及股骨头，牵引2周后每周在牵引下摄X线片1次，以确定股骨头的位置。待股骨头下降到髋臼平面并维持1～2周后即可进行手术。如采用同时股骨缩短的术式，术前可不需牵引治疗。
2.做好全身情况和手术区皮肤准备。
3.备血 如估计手术困难大或需同时加做其他手术者，应配血300～600ml。
4.术前必须自行排空膀胱或留置导尿。
10 麻醉和体位
全身麻醉或基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加骶管麻醉。
仰卧位，患侧臀部和背部垫高使身体向健侧倾斜30°。
11 手术步骤
11.1 1.切口
从髂嵴中段开始，做弧形切口，经髂前上棘于缝匠肌和阔筋膜张肌间隙向下外延伸6～8cm（图3.19.5.1.1-4）。
11.2 2.显露关节
按皮肤切口线切开髂骨嵴上的深筋膜。在髂前上棘远端1～2cm处，靠近缝匠肌的外侧缘显露并游离股外侧皮神经，妥善保护，并将它用橡皮片向内侧牵开（图3.19.5.1.1-5）。钝性分离并向外、内侧拉开阔筋膜张肌和缝匠肌（图3.19.5.1.1-6）。将髂骨嵴骨骺软骨从其中段至髂前上棘纵行剖开，直至骨质，骨膜下剥离附于髂骨翼的骨骺软骨的外侧部分、阔筋膜张肌、臀中肌的前侧部分和臀小肌，显露髋臼上缘和髋关节囊的上外侧部分。剥离应在骨膜下进行，剥开后用纱布填塞止血（图3.19.5.1.1-7）。从髂骨翼的内面剥离髂骨嵴骨骺软骨的内侧部分和髂肌，剥离也在骨膜下进行，以减少出血。缝匠肌可与髂前上棘内侧骨骺软骨一并拉向内侧或从髂前上棘剥离其起端，切断后用丝线缝扎并向远侧翻转和牵开。在髂前下棘显露股直肌直头，于髂前下棘下方2cm处斜行切断，从髋臼上缘剥离并切断股直肌反折头，钝性分离此肌腱和近端肌腹，用丝线缝合其游离肌起端，并向远端翻转和牵引，切勿损伤该肌的血管和神经（图3.19.5.1.1-8）。向远侧翻开股直肌后，切开深筋膜，结扎其下的旋股外侧动、静脉分支并剥离其下的脂肪组织显露关节囊。应尽可能保留旋股外侧动、静脉分支，以利于保留股骨头的血供。
11.3 3.关节外障碍的处理
关节外妨碍复位的主要因素是臀中、小肌和髂腰肌的短缩和粘连。关节囊与髂骨翼的粘连应彻底剥离，尤其要注意对继发髋臼部分的剥离，应一直剥离到真髋臼上缘为止，使解剖关系清楚，切勿把假髋臼误认为真髋臼。充分剥离关节囊与臀中、小肌的粘连，充分显露关节的外上部分。将髂腰肌和耻骨肌向内侧推开，显露关节囊的前侧和内侧部分。将患髋屈曲、外展、外旋，显露髂腰肌腱和股骨小转子。注意保护股神经及股动、静脉，将其连同耻骨肌、髂腰肌一起向内侧轻轻牵开。髂腰肌腱常缩短，紧张地压在关节囊的前下方，亦与关节囊粘连，应剥离粘连。髂腰肌腱可切断或采用Z形延长（图3.19.5.1.1-9）。继续剥离内下方关节囊至髋臼缘。用轻手法牵引患肢，将患髋外展内旋，并在大粗隆部轻压，试行将股骨头复位，查明阻碍复位的原因（图3.19.5.1.1-10）。在关节外妨碍复位的原因排除后，进一步解除关节内妨碍复位的原因。
11.4 4.关节内妨碍复位因素的处理
①切开关节囊：离髋臼缘1cm处做一与髋臼平行切口，再沿股骨颈方向另做一切口，两者构成T形，切开关节囊（图3.19.5.1.1-11）。如有哑铃状或葫芦状缩窄，其狭窄处必须彻底解除，内下方关节囊应充分剪开，直至真髋臼平面，必要时可剪除部分内下方关节囊，以利股骨头的复位和充分显露髋臼。用丝线缝合切开后的关节囊边缘，并将它牵开。②切除圆韧带和髋臼横韧带：通常圆韧带变长、增粗，妨碍解剖复位，应予切除。先将它在股骨头的附着点切断，再沿圆韧带跟踪找到真髋臼，切断它在髋臼的附着点（图3.19.5.1.1-12）。如髋臼横韧带上移，阻挡髋臼入口的下1/3，应予切除。③清除髋臼：髋臼内常见有纤维脂肪组织充填，亦妨碍中心复位，应予彻底清除，但应避免损伤关节软骨（图3.19.5.1.1-13）。盂唇一般不应切除，有利于复位后的稳定性。但如盂唇内翻明显，可用钝物将它从髋臼内钩出，并予切除（图3.19.5.1.1-14）。
清除妨碍复位因素后，应检查髋臼的深度和倾斜度、股骨头的形状和它的表面关节软骨情况以及股骨颈前倾角和颈干角。然后轻轻牵引患肢，患髋屈曲、外展、内旋，在股骨大粗隆部轻施压力，小心将股骨头纳入髋臼内。股骨头复位后，将患髋做屈伸、旋转和内收外展的动作，检查各方面活动有无障碍和股骨头的稳定性。若髋臼和股骨头发育尚好，股骨颈前倾角＜45°，颈干角在100°～140°，患髋伸直、轻度内收、外旋位时股骨头位置仍较稳定，则不做其他手术。
11.5 5.耻骨截骨术
按Salter术式完成髂骨截骨术后，沿耻骨联合和耻骨上支走行，做第2个正中弧形切口。切开皮肤、皮下组织和筋膜。分离并向外侧牵开男性精索或女性圆韧带（图3.19.5.2.2-5A）。紧靠耻骨和耻骨联合处分离和切断腹直肌及锥状肌。自耻骨前缘游离内收长肌肌腱（图3.19.5.2.2-5B）。切开骨膜，并在骨膜下游离耻骨上、下支的内侧部分，显露耻骨联合与闭孔内侧。用注射针头轻刺耻骨联合上缘的纤维软骨，找到耻骨联合和耻骨交界处。然后用小尖嘴单关节咬骨钳在耻骨结节与耻骨联合之间，紧靠耻骨联合，咬除0.7～1.3cm宽的一条耻骨，使耻骨完全离断。但要注意耻骨内侧段保留少量松质骨和外侧段保持闭孔的完整（图3.19.5.2.2-5C）。用巾钳提起耻骨截骨的外侧端，沿耻骨下缘向外行骨膜下剥离2～3cm（图3.19.5.2.2-5D）。
11.6 6.髋臼部分的旋转和固定
在Salter髂骨截骨的远侧段用巾钳夹住，术者一手将此钳向前、向下牵引，而不向外牵拉；同时在耻截骨的外侧段用第2把巾钳夹住，术者另一手将此巾钳向后上和内侧方向斜向牵引（图3.19.5.2.2-6A、B）。将从髂嵴取下的三角形全层髂骨块嵌入髂骨截骨处张开的间隙。髂骨和耻骨截骨处分别用2枚克氏针固定（图3.19.5.2.2-6C）。
11.7 7.关节囊成形
彻底剥离继发髋臼处的关节囊，切除关节囊的多余部分或将关节囊重叠缝合，严密修整，消除外上方松弛口袋样关节囊，以防发生再脱位。缝合关节囊时由一助手将患髋保持屈曲，外展30°，轻度内旋位，直到术后石膏固定完毕为止。
11.8 8.缝合
缝合股直肌，如有紧张，可将股直肌反折头缝在直头的起始端上，髂骨嵴骨骺原位缝合，逐层缝合深筋膜、皮下、皮肤。
12 术中注意要点
1.耻骨截骨时注意勿损伤精索、膀胱、尿道、尿生殖隔和阴部内动脉。要特别轻柔细致地游离耻骨上缘和耻骨下缘，并用尖咬骨钳咬除耻骨。克氏针固定耻骨截骨处时应注意进针的方向和深度，以免损伤重要组织。
2.应正确掌握髋臼的旋转方向。两处截骨后髋臼部分应遵守耻骨截骨端向内、向后上和髂骨截骨远端向前、向下牵拉的原则，才能达到充分旋转髋臼和内移髋关节的目的。
13 术后处理
两处髂骨截骨术术后待X线检查证实截骨处的植骨愈合后，才允许负重行走，并在基础加局麻下拔除钢针。