1 手术名称
两瓣手术
2 别名
两瓣法腭裂修补术；两瓣法改良的Dorrance手术；两瓣术；双瓣法；二瓣手术法
3 分类
口腔科/腭裂修复术
4 ICD编码
27.6202
5 概述
两瓣手术用于腭裂的修复治疗。 此法历史悠久，为定型的成熟手术，目前一直沿用其基本操作法，但有多处改进。此法的缺点是单纯修复裂隙而达不到延长软腭的目的，因而术后发音不够理想。腭部解剖（图10.10.1-1～10.10.1-4）。
6 适应症
两瓣手术适合于软腭裂和硬软腭裂或硬软腭部穿孔的病例。
7 禁忌症
有贫血、上呼吸道感染、耳鼻道炎症及扁桃体Ⅲ度肿大的病例，尤其是有先天性心脏畸形的病例，均应经有关科室检查和处理后才能手术。
8 术前准备
应在术前制作好腭护板，并试戴1～2d后，使之习惯进食。其后缘过长者应磨去，以防止引起恶心呕吐。
术前2d开始用0.25%氯霉素滴鼻，每日4次。
备血150～200ml。
成年病人术前1～2d需做口腔洁治，并经常含漱朵贝尔液。
术前1h，皮下注射适量阿托品。
手术晨禁食，手术推迟较晚进行的病儿，可在术前4h服用糖水200ml左右。
9 麻醉和体位
采用气管内插管乙醚或安氟醚麻醉，最好为鼻腔插管，或插管给氧，静脉复合麻醉。麻醉不宜过深，应使麻醉全过程中能保持咳嗽反射。硬软腭局部均可注射0.25%～0.5%普鲁卡因少量，以加强麻醉效果，减少局部出血。垫肩，保持头后仰位，插管上连接的麻醉管偏向一侧，麻醉师居于侧方，有利于术者操作。
10 手术步骤
10.1 1.切口设计及切开
在两侧腭侧、离齿槽嵴约1～2mm处，前起尖牙的腭侧，后及上颌结节，并弯向后外方到达舌腭弓的外侧，用15号刀片先做一侧纵形切口，深达骨面。改用弯形腭裂剥离器，插入松弛切口的骨面上，自前向后剥离至裂隙边缘，使黏骨膜从骨面上完全掀起。出血时可用含肾上腺素的小纱条填塞压迫止血（图10.10.1-5，10.10.1-6）。
10.2 2.凿断翼钩
继续剥离腭后孔周围的软组织，慎勿损伤其前的腭大动脉。在翼内板附近扪及突起的翼钩，改用骨凿或施加压力即可将翼钩折断，其目的是使滑行在翼钩上面的腭帆张肌失去紧张软腭的能力。从而可减少两侧软腭相对缝合后的张力，避免在此处裂开穿孔（图10.10.1-7）。
10.3 3.剖开裂隙边缘剪断腭腱膜
用11号尖刀片，沿硬腭裂隙边缘剖开，并向后剖开软腭，直达悬雍垂顶端。刀片宜锋利，刺入软腭2～3mm以剖开肌肉为宜。注意不能撕裂悬雍垂，否则易导致悬雍垂短小或缺损而影响术后语音效果。
在硬软腭交界处用小钩将黏骨膜瓣向外侧牵拉，沿腭骨后缘用弯形剥离器进行剥离，暴露附丽在腭骨后缘上的腭腱膜。改用弯头剪刀将腭腱膜及鼻黏膜一并切断，应注意不要损伤腭大动脉。此时，软腭组织就完全没有张力而松弛下垂，两侧甚易向中缝处靠拢（图10.10.1-8～10.10.1-10）。
10.4 4.缝合
用0号丝线先缝合硬软腭交界处的腭腱膜部的鼻黏膜，用反针缝合，线头向着鼻腔黏膜。缝合第一针后，以此线作为牵引，继续缝合鼻腔黏膜，直至缝合至悬雍垂顶端。同法缝合软腭的肌层，可用丝线或肠线缝合，肌层对位要确切，不能前后错位扭曲，不宜缝合过多。悬雍垂更应精确对位，避免因错位缝合而缩短。缝线线头应埋入肌深层。最后用1号丝线缝合软腭的口腔黏膜，要深及软腭的肌层，以加强两侧组织的密合。间断缝合硬腭部的黏骨膜，其间尚可辅以2～3针横褥式缝合。必要时尚可在硬软腭交界处，辅以1针褥式减张缝合（4号线），但应注意不要勒住腭大动脉而导致黏骨膜瓣部分坏死（图10.10.1-11，10.10.1-12）。
11 术中注意要点
用骨膜分离器插入松弛切口后，应循骨面向前后侧方滑动推进，切忌暴力致使黏骨膜瓣撕裂。
遇到血运丰富、出血较猛时，应在松弛切口内塞入肾上腺素小纱条，并用手指紧压腭大孔附近部位止血，1～2min后即可获得止血目的。不应不停地用吸引器吸血，造成过多的失血。
在分离至上颌第2磨牙腭侧后缘时，此处正好是腭大孔的部位，要注意自两侧分离，慎勿损伤腭大动脉。
在腭裂过宽的病例，可不作腭侧松弛切口，可循腭侧牙龈乳头进行剥离，这样每侧节约2mm，可增宽两侧的黏骨膜瓣，有利于减轻中缝部张力，避免术后裂开。
在剥开裂隙的硬腭边缘时，只应修去边缘黏骨膜，不宜切去过多的组织。改用新、锐利的11号尖刀片，刺入软腭肌层2～3mm，略偏鼻侧，用单钩钩住悬雍垂鼻侧肌层固定，而后整齐地剖开。这样能保证悬雍垂完整，鼻侧缝合后组织略挤向腭侧，使外侧缝合后显出悬雍垂丰满。
术中要注意插管或套管接头处有无滑脱现象，应及时纠正。在剖开裂隙边缘时，慎勿割破气管插管，避免血液流入气管内。并应经常吸尽咽部的血性分泌物，以防阻碍呼吸。
手术应有步骤地分侧做，最后同时剖开两侧的裂隙进行缝合。在作另一侧手术时，对侧的松弛切口内要充分用纱布条填塞，防止任何渗血现象。
12 术后处理
两瓣手术术后做如下处理：
1.在两侧松弛切口中，松松地填塞碘仿纱布条，而后在创面上覆盖1～2层碘仿纱布，戴入腭护板。
2.吸净口腔内分泌物，俟有咳呛和吞咽反射、清醒后拔管，按全麻后常规护理。
3.常规注射抗生素直至拆线后3d。
4.注射氢化考地松或地塞米松，以减轻局部因创伤所致的水肿。注射止血药物以预防出血。
5.雾化吸入以减轻喉咽部疼痛和湿润口腔。
6.0.25%氯霉素溶液滴鼻以预防腭黏膜瓣鼻侧感染。
7.术后第1天禁食，以后用全流进食1周，每日适当补充少量静脉输液。1周后可改用半流质饮食，直至拆线后1周。
8.术后第5天首次交换口腔内的敷料，先洗净腭护板周围口腔软组织，而后取出护板，揭下覆盖的碘仿纱布。观察黏骨膜瓣生长情况，检查局部有无炎症现象，有无缝线及松弛口内的碘仿纱条松动脱落现象。用1∶1000高锰酸钾溶液或生理盐水冲洗骨黏膜瓣及整个口腔，然后在其表面再覆盖1～2层碘仿纱布，戴入腭护板。以后应每日或隔日交换敷料1次。
9.术后8～10d间断拆除缝线，14d拆除减张缝线。第10天开始逐日抽除松弛口内的碘仿纱布，2周后全部抽完，去除腭护板。
13 并发症
13.1 1.出血
可因损伤腭大动脉、鼻腭动脉和周围小血管而引起出血，血液不断从填塞的松弛伤口边缘渗出。应填塞肾上腺素纱条并加压止血，尚可自鼻腔内滴入含肾上腺素的抗生素溶液。加用止血剂，必要时打开伤口，结扎止血。
13.2 2.呼吸困难
常因插管损伤引起喉头水肿，可用激素和雾化吸入治疗。少数情况下气管内黏膜严重水肿致呼吸困难逐渐加重者，应作气管造口术。
13.3 3.伤口部分裂开穿孔
由于黏骨膜瓣缝合后仍有一定张力，易在硬软腭交界处裂开穿孔。可任其自愈，半年后再进行修复。
13.4 4.黏骨膜瓣部分坏死
由于切断了一侧的腭大动脉，或在作褥式减张缝合中，阻断了腭大动脉的血供，致黏骨膜瓣尖端部分坏死。逐日交换敷料，剪除坏死的组织，俟愈合后半年再进行修复。