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雷诺综合征

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1 拼音

léi nuò zōng hé zhēng

2 英文参考

Raynaud&apos

s syndrome

RS

3 疾病代码

ICD:I73.0

4 疾病分类

心血管内科

5 疾病概述

雷诺综合征(Raynaud‘s syndrome)系由寒冷或情绪因素诱发的一种以双手皮肤发作性苍白、发绀和潮红为特征的病理生理改变。此征由指动脉的发作性痉挛所引起,多见于青年女性,好发于双手和手指,但也可涉及双足和足趾。

6 疾病描述

雷诺综合征(Raynaud‘s syndrome)系由寒冷或情绪因素诱发的一种以双手皮肤发作性苍白、发绀和潮红为特征的病理生理改变。此征由指动脉的发作性痉挛所引起,多见于青年女性,好发于双手和手指,但也可涉及双足和足趾。1862年Maurice Raynaud 首先报道了25 例由指动脉痉挛引起的发作性手指缺血性疾病,即所谓雷诺病。1901 年Hutchinson 观察到雷诺病可由多种疾病如动脉硬化心力衰竭硬皮病等引起,因而认为由Ranyaud 提出的征象并非一种独立的疾病,从而提出了Raynaud 现象。1932 年Allen 和Brown 明确提出由其他疾病引起的发作性指动脉痉挛称为雷诺现象,而将良性、特发性和不伴有任何有关疾病的发作性指动脉痉挛称为雷诺病。1957 年Gifford 和Hines 报道了一组有雷诺症状的病例在发病前就患有可致本病的有关疾病。至20 世纪70 年代诸医学中心已可在多数有雷诺症状的病人发现有关疾病,且大多数有自家免疫性疾病。新近多数权威学者认为区分为雷诺病和雷诺现象并不合理,随着时间的推移和诊断方法的改进认为大多数病人的有关疾病迟早会被诊断出来。因而认为以雷诺综合征命名更为合理。在临床上要解决的问题是:①雷诺综合征诊断是否成立;②仔细检查和随访有无伴发有关疾病;⑧如何施行治疗。在雷诺综合征(以下简称RS)中,约70%的病人迟早可发现原发性疾病。

7 症状体征

1.具有典型雷诺征发作 即在寒冷刺激或情绪激动时,肢端皮肤出现有规律性的颜色变化,由苍白→发绀→潮红→正常。

2.多呈对称性 好发于20~40 岁女性。

3.即使少数重症病人的指(趾)动脉闭塞,而上肢桡、尺动脉、下肢胫后及足背动脉搏动良好。

4.严重病人指(趾)发生皮肤营养障碍,皮肤弹性降低,浅溃疡和坏疽只限于指尖。

5.雷诺病患者体检时一般无异常所见 雷诺征则同时伴有某种原发病的临床表现。

8 疾病病因

病因不能查清者属于特发性RS,其病因或诱发因素包括:1.寒冷刺激 病人对寒冷刺激十分敏感畏寒是病人首要主诉。此病的发病率在寒冷地区较高。一些研究表明,在丹麦哥本哈根和美国波特兰寒湿地带,年轻女性人群的发病率可高达20%~25%。2.神经兴奋 病人多属交感神经兴奋类型,中枢神经多处于紊乱状态,血管运动神经中枢很不稳定。交感神经异常兴奋已构成了小动脉对寒冷刺激敏感的重要条件。1978 年Nielubowicz 等人提出,RS 可能由手指小动脉静脉吻合的开放所致,而它又与颈神经干或外周混合神经损伤有关。在其报道的107 例病人中颈椎X 线摄片异常者占93.6%,而对照的106 例中只有10%。3.内分泌紊乱 女性病例占大多数,有些病人症状在月经期加重,在妊娠期减轻。曾有学者报道丙酸睾酮、甲基雄二醇等可改善症状。1982 年Nielsen 等报道,病人血中肾上腺素去甲肾上腺素含量常较正常人高3 倍。4.其他因素 包括遗传因素和RS 病人的血液黏滞度异常增高等。

9 病理生理

由RS 引起的典型皮肤颜色变化首先是双手和手指的苍白,系由指动脉、指小动脉的痉挛所致,此时毛细血管乳头下血管丛血流量明显减少,直至血流停滞引起毛细血管的缺氧性麻痹,此时肤色便转为发绀。当寒冷刺激解除,指动脉痉挛得以恢复,血管呈一时性缺血后扩张,肤色便转为潮红。此后肤色转为正常。动脉造影证实:在苍白期不仅仅有外周动脉痉挛,且桡动脉、尺动脉和骨间动脉也有痉挛性改变。在发绀期动静脉之间的吻合支广泛开放,进一步导致外周皮肤缺血。在寒冷刺激下,手指血管可处于极度痉挛状态,以微循环显微镜可观察到甲皱毛细血管稀少、短小和血流停滞等改变。在温暖季节病人不易发病,但在18~20℃时便可诱发。RS 病人的血液黏稠度和红细胞凝集均有增高。Porter发现RS 病人的血小板α2 肾上腺受体增高和血清α2 减少。即或在特发性RS 病人,由于指动脉长期和频繁的痉挛发作,桡动脉内膜可增厚、管腔可狭窄以至阻塞,从而可产生指尖溃疡。

10 诊断检查

诊断:

1.具有典型雷诺征发作 即在寒冷刺激或情绪激动时,肢端皮肤出现有规律性的颜色变化,由苍白→发绀→潮红→正常。

2.多呈对称性 好发于20~40 岁女性。

3.即使少数重症病人的指(趾)动脉闭塞,而上肢桡、尺动脉、下肢胫后及足背动脉搏动良好。

4.严重病人指(趾)发生皮肤营养障碍,皮肤弹性降低,浅溃疡和坏疽只限于指尖。

5.雷诺病患者体检时一般无异常所见 雷诺征则同时伴有某种原发病的临床表现。可进一步做相关的实验室检查与辅助检查以确立原发病。

6.对缺少典型发作的病人 可采用辅助检查中之1~2 项确定诊断。

实验室检查:有时为寻找原发病,应作相关实验室检查和其他辅助检查。如疑及自身免疫结缔组织病者,应查血清抗核抗体、抗asDNA 抗体(SLE 的特异性抗体)、抗着丝点抗体(CREST 综合征的特异性抗体)、抗Scl-70(PSS 的特异性抗体)、类风湿因子免疫球蛋白补体冷球蛋白测定、Coombs 试验、抗RNP 抗体(对混合性结缔组织病有特异性)等。

其他辅助检查:

1.激发试验

(1)冷水试验:将双手浸入4℃左右冷水中1min,可出现雷诺现象,诱发率在75%左右。

(2)握拳试验:令患者握拳1min 后,在屈曲状态下松开手指,亦可诱发症状出现。2.指动脉压力测定 用光电容积描记法测定指动脉压力,如指动脉压力低于肱动脉压5.33kPa(40mmHg),应考虑有动脉阻塞性病变。亦可作冷水试验后测定动脉压,压力降低>20%为阳性

3.手指温度恢复时间测定 病人坐在室温(24±2)℃的房间内20~30min,用热敏电阻探头测定手指温度后,将手浸入冰块和水的混合液中20s,予以擦干,然后再每分钟测量手指温度一次,直至温度恢复到原来水平,95%正常人手指温度恢复时间在15min 内,而大多数雷诺病人则超过20min。本试验对轻微的病人可有正常的恢复时间。本方法是用来估计手指血流情况的简易方法,也是估计治疗效果和确立诊断的客观依据。

4.手指光电容积脉波描记 图形显示指动脉波幅低平,弹力波和重搏波不明显或消失,将双手浸入30℃左右温水中,然后描记图形可恢复正常。表明是指动脉痉挛的典型表现。如果指动脉已有狭窄或闭塞,低平或平直的波幅在加热后也不会有明显变化。

5.动脉造影 上肢动脉造影可以了解指动脉及其近端动脉的情况,有助于确诊,可见指动脉管腔细小、迂曲,晚期病例有指动脉内膜不规则、狭窄或阻塞,此法目前尚不能做常规检查。

6.甲皱微循环检查 有助于区分是雷诺病还是继发性雷诺征。在间歇期与发作期的3 个不同阶段微循环变化均有所不同,非发作期轻症患者可无异常所见。轻者有微血管襻迂曲扭转异形管襻(呈多形性改变)偶见轻微的颗粒样血细胞聚集;重者毛细血管周围有散在红细胞渗出,偶见小出血点,管襻内血流缓慢淤滞,如为结缔组织病引起的雷诺现象,可见襻顶显著膨大或微血管口径极度扩张形成“巨型管襻”,管襻周围有成层排列的出血点。

7.其他 手部X 线检查有利于类风湿性关节炎诊断;食道钡透有利于硬皮病诊断,测定上肢神经传导速度有助于发现腕管综合征等。

11 鉴别诊断

1.手足发绀症 此病多见于女性青春期,呈持续性手套和袜套区皮肤弥漫性发绀色,无间歇性皮色变化。冬天重、夏季轻,下垂重上举轻。皮肤细嫩,皮温低,易患冻疮。一般到25 岁左右自然缓解。肢体动脉搏动良好。

2.冻疮综合征 多见于温度低湿度大的地区,尤其初冬和初春季节,以儿童和青少年女性多见。好发部位在双手、双足、耳、鼻尖。冻疮病人对寒冷敏感,初期手背皮肤红肿,继而出现紫红色界线性肿块疼痛,遇热后局部充血,灼痒,甚而出现水疱,形成溃疡,愈合缓慢,常遗留萎缩瘢痕。本病常连年复发。

3.网状青斑症 可发生于任何年龄,以女性多见。发生部位多在足部、小腿和腹部,也可累及上肢、躯干、面部。皮肤呈持续网状或斑状紫红色花纹,寒冷或肢体下垂时青紫斑纹明显,温暖或患肢抬高后青紫斑纹减轻或消失。肢体动脉搏动良好。

4.冷球蛋白血症 本病是一种免疫复合物病。约15%病人以雷诺现象为首发症状,主要表现有皮肤紫癜,为下肢间歇发作的出血性皮损,消退后常留有色素沉着,严重者在外踝部形成溃疡,少数可有肢端坏疽,溃疡也见于鼻、口腔、喉、气管黏膜及耳。约70%病人有多关节痛,50%病人有肾损害,其次有肝脾肿大、神经系统损害等。血中冷球蛋白增高、C3 补体降低,RF 阳性、丙球蛋白增高等。

5.腕管综合征 本征是由于正中神经在腕管内受压迫而引起,主要表现是手指烧灼样疼痛,活动患手后指麻木可解除,手指痛觉减退或感觉消失,鱼际肌肉萎缩。但无间歇性皮肤颜色改变,无对称性。

12 治疗方案

1.西药治疗

(1)一般治疗:雷诺病患者多属神经质类型,情绪易激动,尤其对寒冷极敏感,寒冷和情绪波动可诱发本病发作,因此应细心向病人说明,注意保暖,避免精神紧张是防治本病的重要措施,必要时可投给镇静安神药,用2%硝酸甘油软膏涂擦手指,有减少血管痉挛发作的作用。雷诺征的治疗主要是针对原发病的治疗,同时可选择治疗本病的各种内科疗法。

(2)交感神经阻滞药及血管扩张剂:以解除血管痉挛,降低周围血管对寒冷刺激的反应。常用药物有以下各种,可根据病人对药物的耐受情况和药物作用的有效时间来选择其中比较满意的1~2 种。

妥拉唑林(Tolazoline):又名苄唑啉。是一种α-受体阻滞药,具有罂粟碱样直接松弛血管平滑肌的作用及阻断交感神经和α受体,从而阻滞肾上腺素和去甲肾上腺素的缩血管作用。舒张血管效应高峰在服药后40~100min,肌内注射后30~60min,可持续数小时,用量25~100mg,3~4 次/d,饭后服以减轻对胃肠道刺激。25~50mg/次肌内注射或加生理盐水做静脉注射或动脉注射,1~2次/d。

硝苯地平(硝苯吡啶):又名心痛定,是一种钙通道拮抗药,是目前治疗本病最有效的药物之一。具有松弛血管平滑肌、缓解动脉痉挛、降低外周血管阻力和加速血流量的作用。用法为10~20mg/次,3 次/d,口服或舌下含服,持续2周~3 个月。副作用有轻度的颜面潮红、头痛呕吐胃区不适、踝部水肿便秘等,一般无需停药。

酚妥拉明(Pentolamine):又名瑞吉丁(Regitine),是一种α受体阻滞药,其化学结构式和药理作用与托拉苏林相似,尤对末梢动脉作用明显,具有较强的降低末梢血管阻力和增加血液流量的作用。用法为5mg/次,肌注或加5%葡萄糖(或生理盐水)250ml 静滴,滴速宜慢,注意本药有降低血压之作用。

己酮可可碱(Pentoxifylline):是一种较新的血管扩张药,是目前国内外治疗周围血管病的常用药物之一。具有扩张末梢血管,改变红细胞的流变性,降低纤维蛋白原抑制血小板聚集,从而改善血液的流体性质,增加末梢动脉的血流量。用法为100~200mg/d,分3 次口服,6~8 周为一疗程,据病人耐受情况可成倍增加药量,亦可静点100~400mg 溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水中,1 次/d。本药口服后吸收迅速,数小时内从尿中排泄90%,副作用是胃肠道反应。

烟酸(Nicotinic acid):是扩血管药物。口服后作用快,作用时间短。用量为50~200mg,3~6 次/d,饭后服,副作用有皮肤潮红、灼热、瘙痒和胃肠道反应。

前列腺素E1(Prostaglandin E1、PGE1):具有扩张末梢血管,调整TXA2/PGI2比值和通过增加环磷酸腺苷(cAMP)浓度,来抑制血小板聚集的作用;及扩张血管、调整机体免疫功能和降低免疫复合物的作用,用PGE1 治疗后,绝大多数病人的自觉症状改善,溃疡愈合较快;对硬皮病的雷诺征不仅可以改善手指的血液循环,而且使手指和颜面硬化的皮肤松软,弹性增加和色泽好转。用法为100~200μg静脉缓慢点滴,1 次/d,15~20 天为一疗程,停药5~7 天后继续静点。对结缔组织并发的雷诺征治疗,一般应在3~4 个疗程;亦可40μg/次,2 次/d 静脉注射。

⑦硝酸甘油(Nirtoglcerine):硝酸甘油贴膜贴在腕部或手背部,具有缓解血管痉挛和改善手指血液循环的作用,从而产生治疗效果。

胰激肽释放酶(血管舒缓素):由哺乳类动物的胰腺中提取,在人体作用于激肽原而释放出激肽,激肽能使血管扩张,松弛毛细血管和血管平滑肌,改善血液循环,起调节血压作用;本药也是一种活化因子,能使纤溶酶原激活成纤溶酶,纤溶酶能将不溶的纤维白水解成可溶性肽,致使血栓溶解,但作用比尿激酶缓慢。用法为224U,3 次/d 口服。

⑨其他改善血液循环:减少血管痉挛发作的药物:低分子右旋糖酐500ml,1 次/d 静滴,15 天为一疗程;蝮蛇抗栓酶复方丹参注射液路路通注射液尼可占替诺注射液等均可采用,利舍平胍乙啶司坦唑醇(康力龙)、甲基多巴等药均可应用。

血浆交换疗法:本疗法可降低病人血纤维蛋白水平、血浆黏度、血小板黏附性和聚集性,循环免疫复合物,增强红细胞的柔变性,从而加快血液流速和改善局部血管痉挛状态。适用于血液黏滞性过高、血小板功能亢进和免疫异常的病例。方法:每周输入代血浆2~2.5 L/次,共5 次,经一疗程治疗后,疗效至少维持6 周,常在冬季前进行本疗法,以防冬季发病。??生物反馈疗法:这是治疗各种身心和精神生理性疾病的心理治疗的有效方法。原理:机体在正常情况下,非知觉的或难以知觉的生物信息,经过特殊设备予以收集并放大、记录和显像,可以转化为能觉察到的信息反馈给患者,从而使本人能感觉到这种信息与功能的变化,并使两者联系起来,达到调节这种功能的治疗目的。方法有两种:

A.用连接灯光指示系统的温度仪:每隔15s 测定1 次皮温,当皮温上升或稳定时,灯光指示系统便发光,皮温下降时不发光:患者通过指示系统,便能感受到这一反映皮温的发光与否对视觉自我刺激

B.自我控制训练:让病人自我放松、深呼吸,然后回想愉快、温暖环境的经历,如沐浴于温暖的阳光下;躺在松软的沙滩上,周围的海浪轻轻地拍打着沙滩。每次治疗1h,第1 个月每周3 次,第2 个月每周2 次,第3 个月每周1 次。治疗期内,患者每天在家进行15min 的相同训练。治疗后病人能解除思想负担,调整紊乱的血管神经功能,逆转病理生理过程和改善临床症状。据报道,应用此法可使70%雷诺病(原发性)和40%继发性雷诺征病人获得改善。

气功疗法:气功疗法的理论,与生物反馈训练的理论同属一个范畴,气功学的核心理论之一是经络学说,根据现代科学手段研究气功的作用机制,证明用来治疗雷诺病也会获得良好的效果。气功的三大基本要素是心静、体松和气和,即要求病人一定做到心神凝静和意念集中,姿势适当和全身放松,自然呼吸和调整节律,三者互相关联缺一不可,从而产生扶正祛邪、平秘阴阳、激发精气、疏通经络、调和气血的作用。在练气功时,通过“意念导向”病人感到有一股暖流沿前臂某一经络向末梢运行(即所谓内气循经运行效应),并感到手部发胀和有温热感觉,练功经络感传现象出现率占27%~42.5%,非练功者仅有11%~21.7%。红外线热像图上显示手部的红外线辐射量增强,甲皱微循环也得到改善,说明病人的血管神经功能得到改善,血管痉挛缓解,血液流速加快和血流量增加。

2.外治疗法

(1)手术治疗:指征:

①病程大于3 年;

②症状严重,病情进展,影响生活和工作,或出现远端组织缺血坏死者;

③经过足够剂量和疗程的药物治疗或其他治疗仍无效者;

免疫学检查正常。

(2)手术方法:

①交感神经切除术:这是一种传统手术疗法,术后,受其支配的血管处于去交感状态而呈扩张,外周阻力降低,血流量增加,达到治疗目的。术式有两种:胸交感神经切除术腰交感神经切除术,分别治疗上肢和下肢动脉缺血性疾病;末梢交感神经切除术,是近年应用于临床的显微外科新术式,术后数小时,患者疼痛缓解,远期疗效好。疗效评价:胸交感神经切除术治疗本病已有60 余年历史,但目前已很少应用,原因是:A.约80%~90%雷诺病病人,经中西药物等内科治疗可使症状好转或停止发展,故很少手术治疗;B.支配上肢血管的交感神经来源较复杂,除胸交感神经干和交通支外,与颈椎神经也有联系,所以手术效果不能令人满意。文献报道术后症状改善率仅有30%~60%。而且交感神经功能多在2~5 年(短者3~6个月)内恢复,血管痉挛又复发。在研究胸交感神经切除术效果不佳的同时,施行了指动脉周围交感神经末梢切除术,取得较好手术效果。本手术具有保留交感神经主干的功能和手术创伤小的优点,但与交感神经主干切断术相同。手术并不能达到阻断血管壁神经——肌纤维结合平面的功能,术后难免复发。

②动脉重建术:通过重建动脉通路的方法,使原先阻塞的病变动脉获得新的血流途径,恢复缺血组织的血供。上肢近端动脉阻塞引起的雷诺综合征,血管重建的效果良好,但在腕平面及其远端动脉的口径甚小,微血管旁路术的远期通畅率并不理想

(2)血管内神经阻滞术:

①静脉内交感神经阻滞术:Hannington-Kiff(1974)用此法静注胍乙啶治疗雷诺病等肢体血管疾病,获较好效果,并称为“静脉内局部交感神经阻滞术”,以后有称为“药物性局部交感神经切除术”和“静脉逆行交感神经阻滞术”。方法:病人平卧,上臂扎测血压的气囊袖带,从手腕部作静脉穿刺,用肝素盐水或生理盐水保持血管通畅,然后抬高患肢使之处于缺血状态,袖带内充气使压力维持在33.3kPa(25mmHg),缓慢注入(10~20min)胍乙啶10~20mg 或利舍平0.5~0.125mg 加生理盐水或0.5%利多卡因40m1,使药物反流至远端静脉,注完后逐渐放出袖带气体,让病人平卧30~60min,以防止或减轻心悸鼻塞头晕直立性低血压等反应。一般反应不需要处理,5~6 天注射1 次。作用机制:胍乙啶与利舍平属肾上腺素能神经拮抗药,它可以干扰交感神经末梢释放去甲肾上腺素和耗竭其储存,当肾上腺素能神经冲动达到末梢时,不再有足够的介质进行传递,使交感神经功能降低,从而产生较持久的扩血管作用。这两种药物还具有直接松弛平滑肌的作用。实验证明,本疗法可以使皮肤温度明显升高,冷水试验皮色恢复时间明显缩短,疗效时间平均 7~14 天。1982 年Taylar 用利舍平作静脉阻滞治疗14 例严重雷诺病,没有动脉器质性病变的病人,都获得明显效果。Mckain 等对比研究表明:胍乙啶的效果优于利舍平。此外,还可应用托拉苏林25~50mg,654~2 注射液10~20mg。

②动脉内封闭疗法:1967 年Abbud 等在用利舍平口服治疗雷诺病有效的基础上,首先采用肱动脉或桡动脉注射利舍平0.5mg 来治疗此病,获得了较好的效果,并认为可以避免用胸交感神经切除术。方法:直接穿刺肱动脉,然后缓慢注入含利舍平0.25~0.5mg 的等渗盐水稀释液数毫升,一般可使病情好转10~14天,间隔2~3 周再重复注射。因有损伤动脉之缺点,限制了应用。亦有学者认为是一种无效的方法,但对合并溃疡等严重病例可以试用。

③诱导血管扩张疗法:患者全身暴露于0℃的寒冷环境中,双手则浸泡在43℃的热水中,每次治疗10min,治疗后肢端温度平均升高2.2℃。治疗机制为通过条件反射,使患者再次暴露于寒冷环境中,肢端血管不再出现过度痉挛反应。

④正负压治疗法(又称血管运动疗法):原理是通过正负压力的交替变化,产生充血与缺血的反应,使外周血管得到运动,增加了肢体血流量,改善肢体血液循环,促进微循环。方法是:取坐位,将患肢置于负压舱内,压力上肢为8~10kPa,下肢为10~12kPa,每次10~15min,1 次/d,10~20 次为一疗程。据报道,有效率为88%。

13 并发症

严重病例时可见指端皮肤营养障碍、肌肉萎缩、甲周易感染;当动脉狭窄或闭塞后,指端有潜在性溃疡和小面积坏疽,伴剧烈疼痛,溃疡愈合后遗留点状皮肤瘢痕。

14 预后及预防

预后:雷诺病经避免寒冷刺激和情绪激动,忌烟,药物和手术治疗,预后较好,可以完全治愈。雷诺征则取决于原发病的治疗效果和预后,由自身免疫性风湿病引起的雷诺现象,一般预后较差。

预防:护理上要告诉病员避免情绪激动、寒冷刺激。要忌烟,尽量减少发作。皮肤要保持清洁,避免创伤。室内保持温暖,定期消毒。若患处有溃疡或坏疽时,应注意皮肤的清洁,必要时配合药物熏洗和外敷。若兼见发热恶寒身痛等全身症状时,应及时控制感染和对症治疗

15 流行病学

据统计,雷诺病与雷诺征病例数的比率,1966 年雷诺病占总数的72%,1974 年下降到23.1%,据报道雷诺病常常作为各种结缔组织病的首发症状,据报道约占72%。

16 特别提示

避免情绪激动、寒冷刺激。要忌烟,尽量减少发作。皮肤要保持清洁,避免创伤。室内保持温暖,定期消毒。若患处有溃疡或坏疽时,应注意皮肤的清洁,必要时配合药物熏洗和外敷。若兼见发热、恶寒、身痛等全身症状时,应及时控制感染和对症治疗。

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  • 评论总管
    2018/10/19 19:51:54 | #0
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本页最后修订于 2009年1月20日 星期二 20:25:39 (GMT+08:00)
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