1 手术名称
肋软骨肋骨移植颞下颌关节再建术
2 别名
肋软骨肋骨移植颞下颌关节重建术；肋骨肋软骨移植颞下颌关节再建术；肋骨肋软骨移植颞下颌关节重建术；reconstruction of TMJ with costochondral graft transplantation
3 分类
口腔科/颞下颌关节手术/真性颞下颌关节强直手术
4 ICD编码
76.5 03
5 相关解剖
1.颞下颌关节的应用解剖 颞下颌关节由颞骨的关节面、下颌骨髁状突、关节盘、滑膜、关节囊和韧带组成（图10.6.1.3-0-1～10.6.1.3-0-3），具有转动和滑动功能，属真正的联动关节，是人体最复杂关节之一。
（1）颞骨关节面：颞骨的关节面包括关节窝和关节结节两部分。关节窝呈一横卵圆形，实际似三角形。底边为关节结节，外边为颧弓后续部分，内边为岩鼓裂、岩鳞裂和鼓鳞裂，内外两边向后相交于一点，为三角形顶点，此处呈锥形突起，即关节后结节，常常是经耳前切口解剖进入关节的重要标志。关节窝内侧为蝶骨嵴，如蝶骨嵴骨折，可使髁状突向内侧移位。关节窝顶很薄，其上即为颅中窝内容物，因此关节创伤可影响颅脑，髁状突可穿破关节窝顶进入颅中窝。
脑膜中动脉自颌内动脉第一段分出后，即沿关节囊内侧上升，由棘孔入颅，紧贴颅骨内面，穿行于硬脑膜内。皮昕等采用X线摄影及直接测量法，对108例颅骨颞下颌关节窝及关节结节与脑膜中动脉的关系进行了研究，结果发现：①108例中64例（占59.26%）关节窝的颅腔面有脑膜中动脉（主要是后支）超过，100例关节结节颅腔面有脑膜中动脉前支越过；②关节窝的颅腔面至动脉的距离，在关节窝中部约1.48mm，在关节窝周围为2.44～2.80mm；③关节结节嵴顶至对应部位动脉的距离，外侧段为11.08mm，内侧段为6.58～7.81mm，中段为7.10～7.50mm。提示大部分关节窝、绝大部分关节结节与脑膜中动脉关系密切，因此，对累及关节窝与关节结节的手术，需谨慎设计，细心操作，防止穿通颅中窝，损伤脑膜中动脉及脑组织。
关节结节位于颧弓根部，侧面观为明显的突起，正面观稍凹陷。关节结节有两个斜面，前斜面是颞下窝的延长，斜度较小，后斜面为功能面，是关节的负重区，也是承受功能压力主要部位，损伤性关节疾病常破坏此处。关节结节高度随年龄而变化，幼儿低，成人高，老年人又变平坦，一般为7～10mm，降低关节结节不得超过这个高度。
（2）髁状突：髁状突的上面呈卵圆形，关节面由纤维软骨覆盖，内外径长，前后径短，向内突出多，向外突出少。侧面观，有一横嵴将髁状突顶分为前后两个斜面，前斜面较小，为功能面亦称关节面，是关节的负重区，许多关节病变常最早破坏此区。后斜面较大，髁突后移位易引起损伤。从后面观，髁状突顶也有内外两个斜面，外侧斜面是关节应力集中处，它的改建活动大于内侧斜面。髁状突外侧极有一粗糙面，是关节盘和韧带附着处。
（3）关节盘与关节腔：关节盘由纤维软骨组成，内外径大于前后径，中央较薄，前缘及侧缘较厚，后缘最厚。前后向矢状剖面观，关节盘呈双凹形，在关节内位置与关节窝一致，凹面分别与关节结节后斜面及髁状突相对。关节盘从前到后可分为四部分，即前带、中间带、后带和双板区（图10.6.1.3-0-4～10.6.1.3-0-6）。前带位于关节结节下方，向前突出形成一个脚形突起，即关节盘脚或称关节盘前伸部，此突起向上附着到关节结节前斜面及翼外肌上头，即颞前附着，向下附着到髁状突前斜面前端即下颌前附着。中间带介于关节结节后斜面与髁状突前斜面之间，薄而致密，为关节盘的功能负重区。后带介于髁状突横嵴与关节窝之间，后带的后缘位于髁状突横嵴的上方。双板区，即关节盘后附着，上板止于鳞鼓裂即颞后附着，下板止于髁状突后斜面后端即下颌后附着。关节盘内侧和外侧有粗大纤维束直接附着于髁状突内侧极和外侧极，为盘内侧附着和盘外侧附着（图10.6.1.3-0-7～10.6.1.3-0-9）。关节盘中间带和后带由胶元纤维和弹力纤维组成，无血管神经分布。双板区上板由胶元纤维和粗大的弹力纤维组成，下板由粗大的胶元纤维组成，上下板之间为含有丰富的神经血管结缔组织所充满，其间静脉交织成网，血运丰富。当髁状突向前下移动时，此区血管扩张而形成负压，因此进行关节盘手术切开此区时，可有明显的出血，此时让病人咬紧牙消除该区负压，出血即可停止。
关节腔位于关节窝与髁状突之间，关节盘居中，四周与关节囊相连，因而把关节间隙分为上下互不相通的两个腔，上腔大而松，下腔小而紧。人刚出生时，关节腔内表面覆盖一层滑膜组织，随着关节功能出现，关节面的滑膜逐渐消失，滑膜组织仅覆盖于关节囊内层及双板区上、下表面，在髁状突、颞骨关节面和关节盘的周围，逐渐移行为纤维组织。滑膜表面光滑发亮，双板区的滑膜形成较多的褶皱突向关节腔内，称为滑膜绒毛（图10.6.1.3-0-1），其中含有丰富的血管神经和淋巴管，因此滑膜非常容易出血，关节内手术须注意保护。
（4）关节囊和韧带：关节囊上起自关节结节、颧弓、关节窝边缘及鼓鳞裂，下止于髁状突颈部及蝶骨嵴，外侧被颞下颌韧带所加强（图10.6.1.3-0-10），为韧性很大的囊袋，松而薄，是人体中惟一没有外伤可以脱位，而脱位时关节囊并不撕裂的关节。关节囊前内部与翼外肌上头融合，后部由关节盘后部伸展而成。关节囊内、后、外侧壁和前壁的外侧部分由耳颞神经支配，在髁状突颈部后内阻滞耳颞神经，一般可使颞颌关节获得麻醉。
关节韧带主要为颞下颌韧带、蝶下颌韧带和茎突下颌韧带（图10.6.1.3-0-11～10.6.1.3-0-13）。颞下颌韧带又称侧副韧带，上宽下窄，分浅、深两层，有部分纤维和关节囊相融合。浅层起于颧弓，呈扇形向下后止于髁状突颈部的外侧和后缘。深层起于关节结节，水平向后止于髁状突外侧。关节韧带的主要功能是悬吊下颌，限制下颌在正常范围内活动。此外还有蝶下颌韧带，起自内耳蝶骨，穿过鼓鳞裂，止于关节囊的内后上方及关节盘的后内缘，这种关节与内耳之间的连接关系，可能与关节病出现耳症有关。
（5）颞下颌关节血管及神经：颞下颌关节血液供应来自颈外动脉的分支，关节外侧面主要有颞浅动脉及其分支面横动脉（图10.6.1.3-0-14），关节内侧面主要有颌内动脉的关节深支、鼓前动脉、颞深后动脉、翼外肌动脉及脑膜中动脉等（图10.6.1.3-0-15）。这些血管发出分支进入关节囊，并彼此吻合在关节囊内形成血管网。关节囊特别是后附着有丰富的血管丛，滑膜内有毛细血管，但关节盘中央区无血管分布，双板区疏松结缔组织中血管丰富，静脉交织成网。
颞下颌关节的神经主要来自耳颞神经、嚼肌神经、颞深后神经和翼外肌神经、这些神经发出关节分支分布于关节囊的不同部位，由于关节囊有丰富的游离神经末梢，因此对疼痛非常敏感。关节盘无神经分布，仅在双板区及关节盘边缘有游离神经末梢。
颞浅动、静脉，面横动脉、颌内动脉、耳颞神经及面神经与颞下颌关节手术关节密切。颞浅动脉先走行于腮腺实质内，然后穿出腮腺上极，在皮下层内由颧弓根浅面向上走行，颞浅静脉与之伴行，在动、静脉之间有耳颞神经。面横动脉为颞浅动脉穿出腮腺前分出，横向走行于腮腺深面与颞下颌韧带之间（图10.6.1.3-0-16）。由耳前进路显露关节，常遭遇此动脉，需结扎。
面神经颞支和颧支，通常由髁状突前越过颧弓至颞部（图10.6.1.3-0-14），颞支至外耳道前最凹处的距离为2.0±0.5cm（图10.6.1.3-0-17），表示耳屏前翻瓣或颧弓切口前伸的安全范围（图10.6.1.3-0-18～10.6.1.3-0-20）。由耳前切口显露关节，为避免损伤血管及神经可自外耳道软骨与腮腺包膜之间无血管区分离，将腮腺及其筋膜组织瓣翻起，颞浅血管及耳颞神经则被推向前方，面神经颞支及颧支也包含在翻起的组织瓣内而得到保护。颌内动脉由颈外动脉分出后，经髁状突颈部深面，走行于关节囊与蝶下颌韧带之间，手术如误伤此动脉，可引起凶猛出血，进行颞下颌关节及髁状突颈部手术时，应特别注意对此血管保护。
（6）颞下颌关节区筋膜：颞筋膜被覆颞肌，起于上颞线，向下至颧弓上2cm处分为深浅两层，浅层较厚，止于颧弓外侧面上缘；深层较薄，与颧弓内侧面骨膜相融合，两层筋膜间隔以少量脂肪组织。腮腺嚼肌筋膜包绕腮腺与嚼肌，向上附着于颧弓下缘，并与颧弓骨膜、颞筋膜浅层融合成一层致密的纤维组织，而且与浅筋膜混合。面神经颞支与颧支越过颧弓，并位于三层混合的致密结缔组织之中。在颞区，颞支与颞浅血管及耳颞神经均位于浅筋膜层内。因此颞颌关节手术时，按图示的解剖路线切开（图10.6.1.3-0-21），可避免面神经分支的损伤。
2.颞下颌关节手术径路 进入颞下颌关节手术途径有许多种，但基本手术进路有耳前、耳后、耳周、口内和颌下切口。理想的切口要求显露充分，不损伤面神经，并最少损害容貌。术者必须熟悉解剖，了解每一切口的特点，根据病变的性质、范围和手术类型作出选择。
（1）耳前切口：耳前切口是暴露颞下颌关节的主要途径，接近髁状突，易于进入和直接暴露关节，特别对关节外侧面和前面的显露较好，是最常用的一种切口。缺点是解剖路线通过富于血管及面神经分布区，影响手术野的暴露，且有损伤面神经颞支及颧支的危险。另外遗留耳前瘢痕，对面容有一定的影响。耳前切口形式有各种变异，但基本皮肤切口都位于关节后耳面皮肤交界处，切口下端不超过耳垂附着，以防损伤面神经干，切口的上端以不同角度向颞部发际内和耳前延伸，如耳前垂直切口、角形切口、拐杖形切口（图10.6.1.3-0-22）、问号形切口及倒“L”形切口等。
①耳前垂直切口：
A.切口设计：切口线自耳轮脚开始，沿耳前褶皱向下至耳垂附着处，必要时切口线上端可再往上延伸。
B.切开与翻瓣：沿切口线切开皮肤及皮下组织，作皮下潜行分离，向前翻开皮瓣约2cm，并缝合固定到前方皮肤上以作牵引。
C.显露关节囊：在切口内沿外耳道软骨与腮腺筋膜之间向深部分离，暴露出颧弓根部。然后移动下颌骨，触及髁状突的位置后，继续作钝性解剖，显露关节窝外侧缘与关节囊（图10.6.1.3-0-23）。此时浅面重要结构，包括颞浅动静脉、腮腺和经过这个区域的面神经分支，都被牵拉到前方而不致损伤。
②耳前角形切口：
A.切口设计：先用亚甲蓝在皮肤上域出髁状突、关节窝、关节结节及颧弓的骨性标志，再沿耳前褶皱作垂直切口线，上平颧弓，下不超过耳垂，然后在颧弓平面作一水平切口线，此切口与垂直切口上端成直角或钝角，长约2.5cm左右。
B.切开与翻瓣：沿切口线切开皮肤，自腮腺筋膜浅面剥离，向前下翻开皮瓣，可将皮瓣缝合固定于前方皮肤上。垂直切口不宜切开太深，注意勿损伤颞浅动、静脉及耳颞神经，显露后可将其拉向后方。向下分离深部组织勿超过耳垂标志，以防损伤面神经干。
C.解剖面神经、显露关节囊：同皮肤水平切口一致切开腮腺嚼肌筋膜，沿此切口用钝分离法解剖面神经颞支与颧支，觅见后，即沿神经走向从腮腺实质中予以游离，用橡皮片将其牵拉向前方保护之（图10.6.1.3-0-24）。再与皮肤垂直切口一致切开腮腺嚼肌筋膜，自腮腺内分出颞浅动、静脉及耳颞神经并拉向后方，此时若遇到面横动脉则需切断结扎，然后向前下翻开腮腺及其筋膜组织瓣，即可显露颞下颌韧带及关节囊。
③耳前拐杖形切口：
A.切口设计：自耳轮脚沿耳前褶皱向下作一垂直切口，下端止于耳垂附着处，再由此切口的上端向前上发际内作一斜切口，长约2.5cm，两切口夹角约120°～150°，转弯处使呈弧形（图10.6.1.3-0-22）。
B.切开与分离：沿切口线切开皮肤与皮下组织，在颞部将切口加深至颞筋膜，在垂直切口内自外耳道软骨和腮腺后缘之间作钝性分离，将颞浅血管自腮腺上极分出，牵至伤口后方或予以切断结扎，即可向前推开腮腺，显露关节囊后面。
C.掀起筋膜组织瓣、显露关节囊：自颧弓根处斜向前上与皮肤切口一致切开颞筋膜浅层，自颞筋膜深浅两层之间向下分离至颧弓上缘，切开颞筋膜浅层在颧弓外侧面的附丽，再用骨膜剥离器自骨面向下剥离，剥开腮腺嚼肌筋膜在颧弓下缘的附丽，再继续向下分离，即可掀起包含颞筋膜、颧弓骨膜、腮腺嚼肌筋膜及其浅层结构的组织瓣（图10.6.1.3-0-25），充分显露颞下颌韧带及关节囊（图10.6.1.3-0-26），面神经分支在此组织瓣内而得到保护。
（2）耳后切口：切口自耳郭上附着发际处开始，旁开耳郭后褶皱3～5mm，向下延伸至乳突尖（图10.6.1.3-0-27）。切开皮肤、皮下组织及耳后肌，深至乳突筋膜及其上方颞筋膜的浅面。在此平面围绕外耳道向前分离，通过钝性和锐性解剖，显露外耳道上面和下面，于骨性和软骨外耳道交界处将其完全切断。然后在耳后切口的上面切开颞筋膜，自颞肌表面向前下分离到颞筋膜深浅两层分叉处，抬起颞筋膜浅层及其在颧弓上缘的附着处，再切开颧弓根处骨膜，向前下剥离，分开附着在颧弓下缘的腮腺嚼肌筋膜即可显露颞下颌韧带及关节囊（图10.6.1.3-0-28）。
耳后切口瘢痕隐蔽，很少有面神经颞支损伤的危险，对关节手术能提供良好的显露，但可引起外耳道狭窄及耳软骨感染，临床上已很少应用。
（3）耳周切口：耳周切口自耳屏前向上，至耳轮上附着处转向后，沿耳郭附着根部向后下至乳突尖（图10.6.1.3-0-29）。切口上后部分可直接切到骨面，自骨面向前下剥离，暴露颧弓根部及关节窝。软骨性外耳道很容易自骨膜游离，除其最下缘外，均可游离到与骨性外耳道接合处。切口耳前部分，在无血管平面直接加深到软骨性外耳道。耳前和耳后切口分离至骨膜后，在颧弓根上方相连接，将关节凹浅面组织拉向前方以暴露关节囊浅面，由于耳被拉至后下方，而获得关节区有效暴露（图10.6.1.3-0-30）。
耳周切口实际为耳后和耳前切口的联合，具有耳后切口的优点，但不切断软骨外耳道，避免了外耳道狭窄和软骨感染的危险。
（4）口内切口：切口由咬平面上方1cm，沿下颌升支前缘垂直向下，再向前延伸至下颌第3磨牙颊侧（图10.6.1.3-0-31）。全层切开至骨面，向上翻转黏骨膜瓣直到颞肌附着处。然后向后作骨膜下剥离，显露升支外侧面及髁状突颈部，再将升支后缘牵拉器置入，推开保护软组织，以显露手术区（图10.6.1.3-0-32）。
口内途径显露关节，手术安全，不需作皮肤切口，但显露不充分，并需要充足的光源和适宜的牵拉器，可提供髁状突颈部截开和髁状突切除手术的显露。
（5）改良颌下切口：典型的颌下途径（Risdon法）对髁状突颈部手术难以施行垂直操作，而将下颌升支后途径与颌下途径结合，则有助于显露，下面介绍这种改良颌下切口。
自耳垂下后1cm处开始，平下颌升支后缘，向下绕下颌角，再距下颌下缘1.5cm处平行向前，至嚼肌附丽前2cm处作一弧形切口（图10.6.1.3-0-33）。切开皮肤、皮下及颈阔肌，在下颌角或角前切迹处，解剖出面神经下颌缘支，结扎剪断颌外动脉及面前静脉。然后沿胸锁乳突肌和腮腺之间，于腮腺筋膜外作锐性分离，使腮腺与胸锁乳突肌及深面组织分开，再切开下颌下缘骨膜及嚼肌附丽，用骨膜剥离器自骨面向上剥离，并切断升支后缘骨膜。由于腮腺下极已被游离，当向上牵拉升支外侧软组织瓣时，腮腺亦随软组织瓣向上翻起，而使向上牵拉的阻力减小，这样下颌升支上部及髁状突则可得到较好的显露。
6 概述
肋软骨肋骨移植颞下颌关节再建术用于真性颞下颌关节强直的手术治疗。 在生长发育期，肋软骨与肋骨接合处具有潜在生长的能力，用带肋软骨的肋骨移植治疗颞下颌关节强直，用肋软骨头代替髁突再建关节，能恢复下颌骨升支高度，同时也使下颌骨获得继续生长。因此，始于20世纪70年代的这一手术术式，在20世纪80年代得到广泛的应用。
7 适应症
肋软骨肋骨移植颞下颌关节再建术适用于：
1.颞下颌关节单侧或双侧真性强直，特别是骨粘连范围大、下颌后缩畸形明显者，尤以儿童最为合适。
2.复发性颞下颌关节强直。
8 禁忌症
全身情况差，不能耐受手术者。
9 术前准备
1.通过X线及临床检查，明确病变部位、性质及范围。了解胸腔及胸壁有无病变。
2.上下颌牙齿颊面贴钩，以便术中作颌间牵引。常规配血及面颈胸部备皮。
10 麻醉和体位
1.宜作全麻，清醒盲探插管气管内麻醉，如盲探插管失败，需做气管造口插管。
2.仰卧位、头偏向健侧，并将取肋侧肩及臀部垫高。
11 颞下颌关节手术径路
进入颞下颌关节手术途径有许多种，但基本手术进路有耳前、耳后、耳周、口内和颌下切口。理想的切口要求显露充分，不损伤面神经，并最少损害容貌。术者必须熟悉解剖，了解每一切口的特点，根据病变的性质、范围和手术类型作出选择。
（1）耳前切口：耳前切口是暴露颞下颌关节的主要途径，接近髁状突，易于进入和直接暴露关节，特别对关节外侧面和前面的显露较好，是最常用的一种切口。缺点是解剖路线通过富于血管及面神经分布区，影响手术野的暴露，且有损伤面神经颞支及颧支的危险。另外遗留耳前瘢痕，对面容有一定的影响。耳前切口形式有各种变异，但基本皮肤切口都位于关节后耳面皮肤交界处，切口下端不超过耳垂附着，以防损伤面神经干，切口的上端以不同角度向颞部发际内和耳前延伸，如耳前垂直切口、角形切口、拐杖形切口（图10.6.1.5-0-22）、问号形切口及倒“L”形切口等。
①耳前垂直切口：
A.切口设计：切口线自耳轮脚开始，沿耳前褶皱向下至耳垂附着处，必要时切口线上端可再往上延伸。
B.切开与翻瓣：沿切口线切开皮肤及皮下组织，作皮下潜行分离，向前翻开皮瓣约2cm，并缝合固定到前方皮肤上以作牵引。
C.显露关节囊：在切口内沿外耳道软骨与腮腺筋膜之间向深部分离，暴露出颧弓根部。然后移动下颌骨，触及髁状突的位置后，继续作钝性解剖，显露关节窝外侧缘与关节囊（图10.6.1.5-0-23）。此时浅面重要结构，包括颞浅动静脉、腮腺和经过这个区域的面神经分支，都被牵拉到前方而不致损伤。
②耳前角形切口：
A.切口设计：先用亚甲蓝在皮肤上域出髁状突、关节窝、关节结节及颧弓的骨性标志，再沿耳前褶皱作垂直切口线，上平颧弓，下不超过耳垂，然后在颧弓平面作一水平切口线，此切口与垂直切口上端成直角或钝角，长约2.5cm左右。
B.切开与翻瓣：沿切口线切开皮肤，自腮腺筋膜浅面剥离，向前下翻开皮瓣，可将皮瓣缝合固定于前方皮肤上。垂直切口不宜切开太深，注意勿损伤颞浅动、静脉及耳颞神经，显露后可将其拉向后方。向下分离深部组织勿超过耳垂标志，以防损伤面神经干。
C.解剖面神经、显露关节囊：同皮肤水平切口一致切开腮腺嚼肌筋膜，沿此切口用钝分离法解剖面神经颞支与颧支，觅见后，即沿神经走向从腮腺实质中予以游离，用橡皮片将其牵拉向前方保护之（图10.6.1.5-0-24）。再与皮肤垂直切口一致切开腮腺嚼肌筋膜，自腮腺内分出颞浅动、静脉及耳颞神经并拉向后方，此时若遇到面横动脉则需切断结扎，然后向前下翻开腮腺及其筋膜组织瓣，即可显露颞下颌韧带及关节囊。
③耳前拐杖形切口：
A.切口设计：自耳轮脚沿耳前褶皱向下作一垂直切口，下端止于耳垂附着处，再由此切口的上端向前上发际内作一斜切口，长约2.5cm，两切口夹角约120°～150°，转弯处使呈弧形（图10.6.1.5-0-22）。
B.切开与分离：沿切口线切开皮肤与皮下组织，在颞部将切口加深至颞筋膜，在垂直切口内自外耳道软骨和腮腺后缘之间作钝性分离，将颞浅血管自腮腺上极分出，牵至伤口后方或予以切断结扎，即可向前推开腮腺，显露关节囊后面。
C.掀起筋膜组织瓣、显露关节囊：自颧弓根处斜向前上与皮肤切口一致切开颞筋膜浅层，自颞筋膜深浅两层之间向下分离至颧弓上缘，切开颞筋膜浅层在颧弓外侧面的附丽，再用骨膜剥离器自骨面向下剥离，剥开腮腺嚼肌筋膜在颧弓下缘的附丽，再继续向下分离，即可掀起包含颞筋膜、颧弓骨膜、腮腺嚼肌筋膜及其浅层结构的组织瓣（图10.6.1.5-0-25），充分显露颞下颌韧带及关节囊（图10.6.1.5-0-26），面神经分支在此组织瓣内而得到保护。
（2）耳后切口：切口自耳郭上附着发际处开始，旁开耳郭后褶皱3～5mm，向下延伸至乳突尖（图10.6.1.5-0-27）。切开皮肤、皮下组织及耳后肌，深至乳突筋膜及其上方颞筋膜的浅面。在此平面围绕外耳道向前分离，通过钝性和锐性解剖，显露外耳道上面和下面，于骨性和软骨外耳道交界处将其完全切断。然后在耳后切口的上面切开颞筋膜，自颞肌表面向前下分离到颞筋膜深浅两层分叉处，抬起颞筋膜浅层及其在颧弓上缘的附着处，再切开颧弓根处骨膜，向前下剥离，分开附着在颧弓下缘的腮腺嚼肌筋膜即可显露颞下颌韧带及关节囊（图10.6.1.5-0-28）。
耳后切口瘢痕隐蔽，很少有面神经颞支损伤的危险，对关节手术能提供良好的显露，但可引起外耳道狭窄及耳软骨感染，临床上已很少应用。
（3）耳周切口：耳周切口自耳屏前向上，至耳轮上附着处转向后，沿耳郭附着根部向后下至乳突尖（图10.6.1.5-0-29）。切口上后部分可直接切到骨面，自骨面向前下剥离，暴露颧弓根部及关节窝。软骨性外耳道很容易自骨膜游离，除其最下缘外，均可游离到与骨性外耳道接合处。切口耳前部分，在无血管平面直接加深到软骨性外耳道。耳前和耳后切口分离至骨膜后，在颧弓根上方相连接，将关节凹浅面组织拉向前方以暴露关节囊浅面，由于耳被拉至后下方，而获得关节区有效暴露（图10.6.1.5-0-30）。
耳周切口实际为耳后和耳前切口的联合，具有耳后切口的优点，但不切断软骨外耳道，避免了外耳道狭窄和软骨感染的危险。
（4）口内切口：切口由咬平面上方1cm，沿下颌升支前缘垂直向下，再向前延伸至下颌第3磨牙颊侧（图10.6.1.5-0-31）。全层切开至骨面，向上翻转黏骨膜瓣直到颞肌附着处。然后向后作骨膜下剥离，显露升支外侧面及髁状突颈部，再将升支后缘牵拉器置入，推开保护软组织，以显露手术区（图10.6.1.5-0-32）。
口内途径显露关节，手术安全，不需作皮肤切口，但显露不充分，并需要充足的光源和适宜的牵拉器，可提供髁状突颈部截开和髁状突切除手术的显露。
（5）改良颌下切口：典型的颌下途径（Risdon法）对髁状突颈部手术难以施行垂直操作，而将下颌升支后途径与颌下途径结合，则有助于显露，下面介绍这种改良颌下切口。
自耳垂下后1cm处开始，平下颌升支后缘，向下绕下颌角，再距下颌下缘1.5cm处平行向前，至嚼肌附丽前2cm处作一弧形切口（图10.6.1.5-0-33）。切开皮肤、皮下及颈阔肌，在下颌角或角前切迹处，解剖出面神经下颌缘支，结扎剪断颌外动脉及面前静脉。然后沿胸锁乳突肌和腮腺之间，于腮腺筋膜外作锐性分离，使腮腺与胸锁乳突肌及深面组织分开，再切开下颌下缘骨膜及嚼肌附丽，用骨膜剥离器自骨面向上剥离，并切断升支后缘骨膜。由于腮腺下极已被游离，当向上牵拉升支外侧软组织瓣时，腮腺亦随软组织瓣向上翻起，而使向上牵拉的阻力减小，这样下颌升支上部及髁状突则可得到较好的显露。
12 手术步骤
12.1 1.切口及显露
采用改良颌下切口显露。
自耳垂下后1cm处开始，平下颌升支后缘，向下绕下颌角，再距下颌下缘1.5cm处平行向前，至嚼肌附丽前2cm处作一弧形切口（图10.6.1.3-1）。切开皮肤、皮下及颈阔肌，在下颌角或角前切迹处，解剖出面神经下颌缘支，结扎剪断颌外动脉及面前静脉。然后沿胸锁乳突肌和腮腺之间，于腮腺筋膜外作锐性分离，使腮腺与胸锁乳突肌及深面组织分开，再切开下颌下缘骨膜及嚼肌附丽，用骨膜剥离器自骨面向上剥离，并切断升支后缘骨膜。由于腮腺下极已被游离，当向上牵拉升支外侧软组织瓣时，腮腺亦随软组织瓣向上翻起，而使向上牵拉的阻力减小，这样下颌升支上部及髁状突则可得到较好的显露。
12.2 2.截骨
切骨下界在下颌孔水平以上，上界尽可能接近原关节平面，喙突包括在切除范围内（图10.6.1.3-2），用电钻（气钻）或骨凿先沿着下切骨线逐层去骨（图10.6.1.3-3），接近内侧骨板时，用骨凿震开，此时可将下颌骨向下牵拉，再用咬骨钳咬去其余部分骨质。修整颅侧骨断面，用球钻使之平整光滑，稍呈凹状（图10.6.1.3-4），并将下端骨断端缩小。然后除去升支外侧皮质骨，形成骨创面，以受纳植骨片。
12.3 3.取肋
一般在右侧6、7、8肋骨区取肋，切取肋软骨长度0.5～1cm，肋骨长度5～6cm，切下后修整软骨头，使成半球面。
12.4 4.植骨
暂时作颌间结扎，植入肋骨，使软骨头抵于关节窝内，肋骨部分与升支外侧后缘用不锈钢丝结扎固定（图10.6.1.3-5）。
12.5 5.下颌骨前移
若将肋骨形成L形植入，植骨片可达下颌骨体部，则可以前移下颌骨。双侧强直作两侧L形植骨，则可使后缩的下颌骨前移，矫正小颌畸形。单侧强直作L形植骨，还需在健侧行升支截骨，才能使下颌骨对称前移。
12.6 6.缝合
尽可能将翼外肌缝合固定于原来位置，缝合嚼肌、颈深筋膜及皮肤，放置橡皮片引流，加压包扎伤口。
13 术中注意要点
1.切骨时注意正确使用器械和正规操作，防止损伤下牙槽神经血管和颅底。
2.切取肋骨时要细心操作，防止肋软骨肋骨交界处折裂或穿破胸膜。
3.植骨时，先作颌间牵引，恢复原来的咬，或调整到比较好的咬状态，再植入肋骨，用钢丝作骨间固定。
14 术后处理
肋软骨肋骨移植颞下颌关节再建术术后做如下处理：
基本与高位颞下颌关节成形术术后处理相同。但术后需作颌间固定2～4周，以利植骨片生长。
1.严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，及时抽吸口咽部及鼻腔内分泌物，注意观察有无下颌后退或舌后坠引起的呼吸道阻塞现象，必要时作气管造口。
2.观察神志、瞳孔变化，注意有无颅脑损伤体征，发现异常情况，立即请神经外科会诊。
3.常规应用抗生素（静滴或肌肉）5～7d，预防伤口感染，术后第1～2d可应用地塞米松5～10mg，雾化吸入3/d，有喉水肿征象者增加雾化次数。
4.术后24h抽出引流条，6～7d拆除缝线。
5.术后流食3～5d，以后改半流食，术后1周开始练习开口活动，坚持半年。
6.为减轻或防止双侧关节强直术后开，可在磨牙面上垫橡皮，颌间牵引2周左右。
15 并发症
与高位颞下颌关节成形术基本相同，此外，术中要严格无菌操作，术后要适当制动，以防植骨片感染。
1.呼吸道梗阻 关节强直病人口咽腔狭小，截骨手术后，特别是双侧关节强直的病人，由于下颌后退，咽腔更缩小，术后若未清醒即拔除麻醉插管，极易因舌后坠而发生窒息。另外小儿病人，由于盲探插管损伤或手术时间较长，也容易发生喉头水肿而引起呼吸道阻塞。因此必须完全清醒方可拔管，同时作好气管造口准备，并积极防治喉水肿，避免呼吸道阻塞发生。
2.术后开及下颌偏斜 关节强直截骨后，由于升支变短，支点前移，下颌骨向后上旋转，双侧病人则发生开，单侧者主要表现下颌向患侧偏斜。开可通过颌间牵引改善，下颌偏斜可戴用斜面导板矫正。
3.术后伤口感染 关节强直手术如果发生感染，易导致术后复发，因此术前必须做好皮肤准备，术中严格无菌操作，积极预防伤口感染发生。术后要严密观察伤口，注意局部肿胀消退情况，有感染征象应及时处理，如全身改用广谱抗生素静滴，局部引流积血、积液等。如果伤口已经化脓，应及时引流，对插入异质材料者，应予以取出。
4.关节强直复发 据文献报道，复发率在10%～25%之间。复发以术后1～2年内最多，以后随时间的延长，复发的机会趋于减少。复发原因尚不完全明了，但与病人年龄、手术方式、技巧等有密切关系。