类风湿性关节炎临床路径（2017年县医院适用版）

时间

住院第1天

住院第2天

住院第2-3天（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    上级医师查房

□    初步的诊断和治疗方案

□    完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□    开检查检验单

□    必要时请相关科室会诊

□    功能量表评分

□    上级医师查房与手术前评估

□    确定诊断和手术方案

□    完成上级医师查房记录

□    完善术前检查项目

□    收集检查检验结果并评估病情

□  相关科室会诊

□    上级医师查房，明确手术方案，完成上级医师查房记录

□    向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书

□    麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书、麻醉药品使用知情同意书

□    完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    三级护理/二级护理

□    饮食

临时医嘱：

□    血常规、尿常规、便常规+潜血

□    血型、凝血功能、肝肾功能

□    传染性疾病筛查

□    胸部X线平片、心电图

□    膝关节正侧位、下肢全长片

□    根据病情选择：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析（根据病情需要）

长期医嘱：

□  骨科护理常规

□  三级护理/二级护理

□  饮食

□  患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□  根据会诊科室要求安排检查、化验和用药

长期医嘱：同前

临时医嘱：

□    术前医嘱

□    明日在椎管内或全麻下行人工全膝关节置换术

□    术前禁食水

□    配血

□  其他特殊医嘱

□    术前用抗菌药物皮试（根据病情需要）

□    术前备导尿包（根据病情需要）

主要

护理

工作

□    入院介绍（病房环境、设施等）

□    入院护理评估

□  观察患肢情况及护理

□    观察患者病情变化

□    防止皮肤压疮护理

□  心理和生活护理

□    做好备皮等术前准备

□    提醒患者术前禁食水

□  术前心理护理

□  术前宣教（术前及术后注意事项）

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3-4天

（手术日）

住院第4-5天

（术后第1日）

住院第5-6天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□    手术

□    向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□    术者完成手术记录

□    完成术后病程

□    上级医师查房

□    麻醉医师查房

□    观察有无术后并发症并做处理

□    上级医师查房

□    完成常规病程记录

□    观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理

□    拍摄患膝正侧位X线片（平车转运）

□    指导/辅助患者床上康复锻炼

□    上级医师查房

□    完成病程记录

□    指导/辅助患者床上功能锻炼

□    指导/辅助患者坐床边（根据康复 进度）

□    指导/辅助患者下地活动（根据康复进度）

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    骨科术后护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    患肢抬高

□    留置引流管并记引流量

□    抗菌药物

□    抗凝

□    下肢静脉泵/抗血栓弹力袜

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    今日在椎管内或全麻下行全髋关节置换术

□    心电监护、吸氧（根据病情需要）

□    补液

□    胃粘膜保护剂（酌情）

□    止吐、镇痛等对症处理（视情况）

□    急查血常规（根据病情需要）

□  输血（根据病情需要）

长期医嘱：

□    骨科术后护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    患肢抬高

□    抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以于术后24h停止抗菌药物治疗

□    抗凝

□    下肢静脉泵/抗血栓弹力袜

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    复查血常规（必要时）

□    输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）

□    换药，拔除引流、并行膝关节正侧位X光片检查（或根据具体病情适当延长留置时间）

□  镇痛等对症处理

长期医嘱：

□    骨科术后护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    患肢抬高

□    抗凝

□    下肢静脉泵/抗血栓弹力袜

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    复查血常规（必要时）

□    输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□    镇痛等对症处理

主要

护理

工作

□    观察患者病情变化并及时报告医师

□    术后心理与生活护理

□    指导术后患者功能锻炼

□    观察患者病情并做好引流量等相关记录。

□    术后心理与生活护理

□    指导术后患者功能锻炼

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

□  指导术后患者功能锻炼

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第6-7天

（术后第3日）

住院第7-8天

（术后第4日）

住院第8-18天

（术后第5-14日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    住院医师完成病程记录

□    伤口换药（必要时）

□    指导/辅助患者床上功能锻炼

□    指导/辅助患者坐床边

□    进行CPM辅助膝关节活动度锻炼（视膝关节肿胀及伤口等情况而定）

□    上级医师查房

□    住院医师完成病程记录

□    伤口换药（必要时）

□    进行CPM辅助膝关节活动度锻炼（视膝关节肿胀及伤口等情况而定）

□    适当下地活动

□    上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□    术后14天，如伤口愈合良好，予以拆线

□    完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历

□    向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    骨科术后护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患肢抬高

□    抗凝

□    下肢静脉泵/抗血栓弹力袜

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    复查血尿常规、生化、电解质（必要时）

□    补液（必要时）

□    换药（必要时）

□    镇痛等对症处理

长期医嘱：

□    骨科术后护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    抗凝

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    复查血尿常规、生化（必要时）

□    补液（必要时）

□    换药（必要时）

□  镇痛等对症处理

出院医嘱：

□    出院带药

□    1个月后门诊或康复科复查

□  不适随诊

主要

护理

工作

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

□    指导患者功能锻炼

□    观察患者病情变化

□    指导患者功能锻炼

□    术后心理和生活护理

□    指导患者办理出院手续

□    出院宣教

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名