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老年消化道出血

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1 拼音

lǎo nián xiāo huà dào chū xuè

2 疾病分类

急诊科,老年病科

3 疾病概述

消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管肛门的管道,包括胃、十二指肠、空肠、回肠盲肠结肠直肠上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血

临床表现: 消化道大量出血出现头昏心悸恶心口渴、黑朦或晕厥皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷;按压甲床后呈现苍白,且经久不见恢复。静脉充盈差,体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力,进一步可出现精神萎糜、烦躁不安,甚至反应迟钝、意识模糊。上消化道大量出血出现呕血和黑粪。 下消化道大量出血急性大量出血多数表现为呕血;慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现.

4 疾病描述

消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管到肛门的管道,包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。

临床表现: 消化道大量出血出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥;皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷;按压甲床后呈现苍白,且经久不见恢复。静脉充盈差,体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力,进一步可出现精神萎糜、烦躁不安,甚至反应迟钝、意识模糊。上消化道大量出血出现呕血和黑粪。 下消化道大量出血急性大量出血多数表现为呕血;慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现.

治疗:(一)一般治疗:卧床休息(二)补充血容量 (三)上消化道大量出血的止血处理:1.胃内降温 2.口服止血剂 3.抑制胃酸分泌和保护胃粘膜 4.内镜直视下止血5.食管静脉曲张出血的非外科手术治疗。(四)下消化道大量出血的处理 基本措施是输血输液,纠正血容量不足引起的休克。内镜下止血治疗是下消化道出血的道选方法。(五)手术处理

5 症状体征

(一)出血

1、 呕血

(1)可见于食管出血、胃出血、十二指肠出血、胃—空肠吻合术后的空肠出血。以上部位出血伴呕吐、反流或梗阻等因素时会呕血。(2)颜色:食管静脉屈张破裂出血常呈暗红色,若与胃液混合再呕出则呈咖啡色,胃或十二指肠出血呕出者呈咖啡色,若量大未及与胃液充分混合则为暗红或鲜红色。

2、 便血

(1)黑便:

可见于上消化道出血,空肠、回肠、或右半结肠出血排出慢者。

性状:典型者色黑、发亮、粘稠、呈柏油样、若出血量少与粪便混合,可呈不同程度的黑褐色便。粪便集中时呈柏油样,水冲散后呈暗红色,这种情况可见于上消化道出血量大者,也可见于下消化道出血。

(2)暗红血便:多见于结肠或空、回肠出血,也可见于上消化道出血量大、排出快时。

(3)鲜红血便:

便后滴血或喷血,见于肛门直肠出血

少量鲜红血便、或粪便表面附着少量鲜红血、见于肛门直肠或右半结肠出血

大量鲜红血便、除见于肛门、直肠、左半结肠出血外,也可见于右半结肠甚至小肠出血、量大、排出快时。

(4)混合血便:

果酱样便,粪便与血混合均匀,多见于右半结肠出血,如阿米巴痢疾

黏液血便或黏液脓血便,多见于左半结肠出血,如溃疡性结肠炎细菌性痢疾等。

(5)粪隐血试验阳性:缓慢、少量出血,粪便外观可无明显变化,仅隐血试验阳性。 此外,有时即使大量出血,也可能在消化道停留数小时而未排出,不出现呕血和便血、此时易误诊

(二)循环系统表现

1、循环系统代偿表现       可有心动过速等表现,血未排出时,易误以为原有心脏病的表现而延误。

2、重要器官供血不足表现        老年人常有脑动脉硬化冠心病等基础病变,出血引起心、脑、肾等重要器官供血不足,可出现心绞痛心律不齐、心音低钝、头昏、黑朦、昏厥、神志淡漠、意识不清、尿量减少等,在血未排出时易导致误诊。

3、周围循环衰竭表现        消化道大量出血引起循环血容量迅速减少,可导致周围循环衰竭,出现头昏、心悸、口渴、黑朦、皮肤湿冷体表静脉瘪陷、疲乏无力、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、心动过速、血压下该等休克表现。

4、贫血性心脏改变      长期反复消化道出血引起严重而持久的贫血,可引起心脏的相应改变,如心脏增大等。

(三)血象

1、失血后贫血

可见于急性较大量出血或长期反复出血

急性出血后,一般经3—4h以上才出现贫血

大为正细胞正色素性贫血,可暂时出现大细胞性贫血

出血24h内网织细胞即可升高,至出血后4—7d可高达5%—15%以后逐渐降至正常。

2、白细胞升高      大量出血后2-5h,白细胞计数可超过10×109/L,血止后2—3d才恢复正常。

(四)其他

1、氮质血症

肠原性,由血液蛋白分解产物吸收引起,出血后数小时血尿素氮升高,24—48h达高峰,大多不超过6.7mmoI/L,3—4d后才降至正常,

肾前性,由肾血流量暂时下降引起,休克纠正后可迅速降至正常,

肾性,由肾衰竭引起伴有少尿或无尿,在肾衰纠正前难以降至正常。

2、发热        大量出血后,多数病人可在24h内出现低热。

3、依病因和出血程度等不同,可有急性肾衰竭感染肝性脑病等并发症。出血又可使心脑、肾等各器官的原有病变加重,出现相应临床表现。

6 疾病病因

(一)常见病因:上消化道出血的病因序列在老年人中以胃溃疡贲门撕裂症、胃炎、食管炎、癌肿、胆道出血、胰源性常见。其中消化道溃疡并出血者占40%。下消化道出血的病因中,老天人常见的是癌肿、憩室、缺血性结肠炎,其中80岁以上老年结肠憩室炎所致占50%。

1、胃溃疡      消化性溃疡是上消化道出血的首要病因,在老年足以胃溃疡多见,而且胃溃疡保守治疗控制出血的效果比十二指肠球部溃疡差。老年胃溃疡患病率高可能与下述因素有关:

胃血管硬化和胃黏膜萎缩导致胃黏膜屏障功能受损。

蠕动减慢,胃内容物潴留时间长,

幽门括约肌老化,不能有效阻止胆汁肠液反流。

2、急性胃黏膜病变      老年人由于胃黏膜屏障功能减退和胃黏膜下血管硬化,易出现以胃黏膜糜烂、出血之急性浅表性溃疡形成为特征的急性胃黏膜损伤病变。在老年患者中,药物是引起本病的最常见原因,其中以抗凝剂非甾体抗炎药泼尼松多见。即使应用小剂量(50mg/d)肠溶阿司匹林,43—482d(平均171 d)后也可发生上消化道出血,因此,心脑缺血性疾病的老年患者如有消化性溃疡等疾病,不宜长期应用小剂量肠溶阿司匹林作为抗凝药物治疗。此外,老年人各种应激如感染、休克、烧伤、颅内病变、呼吸衰竭尿毒症等疾病亦是引起急性胃黏膜病变的常见原因。

3、恶性肿瘤       在老年上消化道出血中,恶性肿瘤所致占25%,以胃癌最多见,其次为食管癌直肠癌结肠癌。有报道,在600例老年胃癌中显性失血为30.5%,大量出血占38.8%,这与既往认为胃癌为持续少量出血的传统观点有所不同。

4、食管胃底静脉曲张破裂       老年人由食管静脉破裂所致的上消化道出血仅占6.2%—11.5%,明显低于中青年患者(16%—34%)。值得注意的是1/3食管静脉曲张患者的上消化道出血是并存的消化道溃疡或胃黏膜病变所致,而非曲张之静脉破裂。

5、Dieulafoy病       又称胃黏膜下恒径动脉出血,是老年特有疾病,亦是老年人急性上消化道出血的原因之一,平均发病年龄64岁,病死率为23%是近来颇受重视的老年性疾病之一。本病好发于胃贲门部小弯侧食管与胃连接处的6cm内,偶尔位于十二指肠、空肠及降结肠。病灶微小,可呈2—5mm糜烂,中央可见直径1—3mm的动脉突出,呈喷射状出血,可富有血栓、如无出血、胃镜或手术中不可能发现。其发病机理不明,有学者认为是黏膜下动脉先天发育异常伴有不同程度的动脉硬化,另有人认为是胃黏膜微小灶性缺损或糜烂累及恒径动脉破裂出血,临床上若遇到老年人原因不明的急性上消化道出血,尤其是动脉出血,应高度怀疑本病。确诊主要靠胃镜,但检出率仅为37%,镜下可见:

胃贲门区喷射性出血,

胃黏膜微小病灶因被鲜血覆盖而难以发现

偶尔可见病灶中央搏动性小动脉。本病治疗首选外科手术,但不能盲目探查或行胃大部分切除,以防遗漏贲门部出血灶,导致术后再出血。若没有手术条件时,可试用镜下硬化疗法或电凝。

6、结肠憩室炎       随着增龄,结肠带和环状肌增厚,老年便秘增加肠腔内压力,均可诱发结肠憩室炎症。多数患者可无症状,<5%有少许腹痛,便血可能是唯一的特点。而且可从粪便潜血试验阳性中进一步检查获得确诊。通过纤维结肠镜可见左半结肠及乙状结肠憩室内有出血。

7、其他       慢性结肠炎、肠道息肉或息肉病、肠道血管畸形,痔或肛裂等亦是下消化道出血的常见原因。

(二)其他病因

1、食管       反流性食管炎食管裂孔疝食管憩室炎、食管异物损伤、食管放射性损伤。

2、胃      慢性胃炎胃黏膜脱垂、胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、复发性消化性溃疡、残胃癌等)、胃其他肿瘤平滑肌瘤平滑肌肉瘤淋巴瘤神经纤维瘤胃息肉等)和胃血管改变(胃窦部血管扩张、胃十二指肠动静脉畸形等)。

3、十二指肠       十二指肠炎钩虫病十二指肠憩室炎。

4、肝胆腺        胆道结石、胆道蛔虫病胆囊胆管癌肝癌胰腺癌急性胰腺炎等。

5、小肠       急性出血坏死肠炎、缺血性肠病。

6、结肠       放射性肠炎中毒性肠炎,其他肿瘤(肉瘤、淋巴瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等)及血管病变(肠系膜血管栓塞血管瘤、血管发育不良等)肠套叠肠扭转等。

7、直肠与肛管

创伤、溃疡、特发性溃疡性直肠炎、直肠类癌。

8、全身性疾病     严重感染、脑血管意外、尿毒症、播散性血管内凝血、某些血液病结缔组织病传染病流行性出血热、胃肠道结核等)及急性应激状态(烧伤、外商、大手术后、休克、缺氧、心力衰竭等)。

7 病理生理

(一)引起出血和影响止血的因素

1、机械损伤      如异物对食道的损伤、药物片剂对屈张静脉的擦伤、剧烈呕吐引起食道贲门黏膜撕裂等。

2、胃酸或其他化学因素的作用       后者如摄入的酸碱腐蚀剂、酸碱性药物等。

3、黏膜保护和修复功能的减退      阿司匹林、非甾体抗炎药、类固醇激素、感染、应激等可使消化道黏膜的保护和修复功能受破坏。

4、血管破坏        炎症、溃疡、恶性肿瘤等可破坏动静脉血管,引起出血。

5、局部或全身的凝血障碍        胃液的酸性环境不利于血小板聚集和凝血块形成,抗凝药物、全身性的出血性疾病或凝血障碍疾病则易引起消化道和身体其他部位的出血。

(二)出血后的病理生理改变

1、循环血容量减少       老年人多有心、脑、肾等重要器官的动脉硬化,不太严重的循环血容量减少即可引起这些重要器官明显的缺血表现,甚至加重原有基础病,引起一至多个重要器官的功能异常甚至衰竭,大量出血则更易导致周围讯含衰竭和多器官功能衰竭

2、血液蛋白分解产物吸收       含氮分解产物经肠道吸收可引起氮质学血症。以往认为血液分解产物吸收可引起“吸收热”,现认为消化道出血后的发热与循环学血容量减少引起体温调节中枢功能障碍有关。

3、机体的代偿与修复

(1)循环系统:心率加快,周围循环阻力增加,以维持重要器官的血流灌注。(2)内分泌系统醛固酮垂体后叶素分泌增加,减少水分丢失以维持血容量。(3)造血系统骨髓造血活跃,网织红细胞增多,红细胞血红蛋白量逐渐恢复。

8 诊断检查

(一)有无出血的判断

1、出血呕血、黑粪、血便、或呕吐物、粪便隐血试验阳性      对于其中任何一种情况,能排除来自口腔或呼吸道的出血,或饮食等因素的干扰,则可确定为消化道出血。仅粪隐血阳性,而无其他出血表现者,可素食三天后复查,以排除饮食干扰。铁、铋等可使粪便呈黑色、某些食物可使粪便呈红色,均可由粪隐血试验鉴别。注意某些蔬菜水果(小萝卜菜花黄瓜胡萝卜卷心菜马铃薯南瓜葡萄无花果等)有时可使粪隐血试验呈假阳性。采用反向被动血凝法的粪隐血试验不遗受干扰,特异性接近100%。

2、短时间内出现心悸、乏力多汗、头昏、黑朦、心动过速        即使以往未发现消化道疾病,诊断时也应考虑到急性消化道出血,特别是上消化道大量出血的可能性,给予仔细检查和密切观察,必要和可能时插胃管抽取胃液以助诊断。

3、贫血未找到其他原因       应反复行粪隐血试验以排除消化道出血以及其后隐藏的消化道病变。

(四)出血量的判断

1、粗略估计       由于出血大部分积存在胃肠道,单凭呕血或排出血量估计出血量可能相差甚远。临床经验表明,以下指标对临床估计出血量是可行的:出血在5ml(2—20ml)以上,便可产生粪隐血试验阳性;(上消化道)出血约50ml以上可出现黑粪;300ml以上可致呕血;400ml以下常无临床表现;出血在500ml—1000ml时可产生循环代偿现象(如心悸、脉快有力、血压正常或收缩压偏高);出血量在1000ml以上或丧失循环血量20%以上时,常有循环失代偿的表现。出血约1500ml以上,周围循环衰竭。此外,上消化道出血短期内超过约250ml,易出现呕血。国内通常以短期内循环血量丧失20(100ml)以上为大出血,或以失血30ml(成人1500ml)以上为重度出血。国外Shoemaker和Nyhks均以失血30%以上为大出血。病史上如有晕倒、直立昏厥、呕吐物含血凝块、黑便频繁或较暗红者为大出血征象。体征上如有四肢湿冷、苍白、心率加速、血压下降等休克或代偿性休克表现亦为大出血表现。

2、计算休克指数        休克指数=脉搏/收缩压(mmHg),正常为0.5。1.0提示失血量为血容量的20%—30%;1.0—1.5血容量丢失30%—50%,其可靠性受到患者平时脉率、血压值的影响。

3、改变体位的反应        若患者由平卧改为办卧位时就出现脉搏增快、头昏、出汗、甚至昏厥,则提示出血量较有紧急输血的指征。

(三)出血部位和病因的判断

1、根据血的排出方式及性状。

2、根据病史、症状和体征       注意有无消化性溃疡、肝硬化等病史,注意近期有无食欲减退、体重减轻以及贫血;注意出血前有无饮酒、近期有无服用阿司匹林、非甾体抗炎药、激素等;腹部及其具体部位有无压痛、包块。肛门指诊对了解肛门直肠病及临近转移灶有重要意义。

3、抽吸消化液检查        经鼻胃管吸胃液检查有助于了解上消化道是否出血。有时须用带气囊的双腔管,插管通过幽门后充盈气囊,可由十二指肠随肠蠕动进入空回肠,逐段吸取肠液进行出血的定位诊断。

4、内镜检查       是了解消化道出血部位和病因的最重要方法,诊断准确率高达80%—94%。出血24h内行急诊内镜检查,有利于检出急性黏膜病变、浅溃疡出血以及黏膜撕裂等病变。内镜直视下取组织检查,可做出病理诊断。通过内镜还可实施注射、电凝、激光等方面的止血治疗。

5、X线钡剂造影        包括胃肠钡造影、小肠气钡双重造影、结肠灌钡造影等。适用于急性出血已停止,或对慢性出血要了解病因,又因各种原因不能行内镜检查时,X线钡剂造影对黏膜浅表病变易漏诊,对血管畸形难以诊断,仅对占位性病变的诊断价值较大,故应注意其假阴性

6、放射性核素显象        核素显象是将放射性核素标记在红细胞或胶体颗粒上,经静脉注入体内,随血循环到达出血部位,漏出血管外,在局部呈现一个放射性浓聚区,从而可以定位诊断。能探测出血速度每分钟仅0.05—0.1ml的出血。其敏感性是血管造影的10倍,能检出3ml/h的出血量。非创伤性,须作活动出血时进行,用于胃肠道出血的定位无诊断和寻找黑便或慢性贫血的病因。

7、选择性内脏动脉造影        选择性内脏动脉造影可准确获得出血病灶的定位、定型和解剖学异常等诊断信息,同时也可采用药物灌注或栓塞疗法达到止血目的。或为内科及外科治疗创造有利条件。目前,这一技术已成为严重下消化道出血尤其是小肠出血的首选。也是上消化道出血内镜诊断的重要补充治疗措施。活动性出血速率>0.5ml/min,是最佳适应证选择。小肠急性大出血为首选检查方法,阳性率40%—86%。选择性内脏动脉造影对动脉出血和毛细血管出血的诊断较敏感,对静脉出血则难以明确出血病灶,对门静脉高压并食道静脉屈张出血虽不能确定出血部位,常用以排除动脉出血、并为以后门体静脉分流手术提供解剖学信息。对于内镜末能明确出血病灶的大出血患者,或不能明确出血病灶性质者或经内镜治疗出血仍然继续者,或出血一度停止短期复发者,因影响尽早进行紧急动脉血管造影治疗。上消化道出血首选腹腔动脉、胃左动脉或胃十二指肠动脉。小肠出血和左半结肠出血首选肠系膜上动脉。但选择性腹腔脏动脉造影属创伤性检查,不宜长期适用或列为首选,出血静止期

8、手术探查       各种其他方法均不能明确出血原因和部位,而情况紧迫时,可行手术探查。小肠出血内镜进镜困难,而其他方法又不能明确出血部位和原因时,可在探查术中行小肠镜检查,是确诊小肠出血最有效的方法,成功率达83%—100%,可明确小肠出血的准确部位和原因。

(四)出血是否停止的判断

1、周围循环状况        心悸、头晕、乏力、等于症状减轻、脉率、血压改善,提示出血减缓或停止,如患者表现为烦躁不安、出冷汗、脉搏增快,血压波动,虽经输液或输血,尽快补充了血容量,但血压和中心静默压仍低于正常水平,表明仍在出血。

2、排血状况        原频繁呕血、便血者,若呕血便血停止,且周围循环改善,提示出血减缓或停止,粪隐血试验持续阴性,提示出血停止;如果出血量达1000ml左右,大便隐血试验阳性可能持续1周左右,若出血量超过1000ml,大便隐血试验阳性会持续更长时间,其转阴时间与出血量及粪便排出速度有关。如患者持续有恶心、呕吐的感觉,甚至不断呕血或者从胃管内抽出新鲜血,排出柏油样黑粪的量与次数增加,也可能粪便呈暗红或鲜红色提示消化道出血还在继续

3、其他

肠鸣音亢进,排除肠道感染或药物等因素往往提示继续出血,

血尿素氮持续或再次升高,排除肾前性和肾性因素往往提示继续出血

红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容继续下降,提示继续出血

胃液隐血试验阴性,提示幽门以上消化道出血停止。

9 鉴别诊断

主要是鉴别出血的原因级部位。

10 治疗方案

(一)一般处理

1、大量出血       加强护理、禁食、卧床休息,保持呼吸通常,吸氧、记录尿量及排出血液量,严密观察神志之体温、脉搏、呼吸、血压、肤色、静脉充盈等情况,有条件者行心电血压监护,必要时行中心静脉压测定

2、中少量出血       根据出血量,年龄、伴随病变等给以相应的护理,观察和监护。呕血、中等以上出血和静脉曲张破裂出血者绝对卧床休息严格禁食,其余患者一般可适当近食流质或半流质。

(二)补充血容量

老年人对缺血耐受力差补充血容量应更为积极,输血指征应相对放宽。大量或较大量出血后,应尽快建立静脉通路。首先应迅速滴入复方氯化钾溶液或5%葡萄糖盐水,严重休克时应输入血浆浓缩红细胞。一般按75ml/kg体重推算正常血容量。对于中度休克,即收缩压9.31—11.97kPa(70-90mmHg),脉率110-130次/min,伴有晕厥、苍白、皮肤湿冷等低血容量症状时,其输血量相当正常血容量的25%,严重休克,即收缩压<9.3kPa(70m mHg)(如老年人原有高血压者应注意原血压的变化),其首次输血量为正常血容量的40%-50%。老年人对连续大量输血耐受性很差,如可能应测定中心静脉压,有助于评估输血(液)量,并可及早发现是否存在输液过多和充血性心衰。若脉搏由细弱、快速转为有力和正常速率,肢体由湿冷转为温暖,血压和中心静脉压接近正常,每小时尿量超过30ml,提示血容量已补足。当病情处于平稳状态时,应逐渐减慢输液速度尤其要注意老年人心、肺、肾功能不全者,严防因输液、输血速度过快或总液量过多而导致急性肺水肿,在纠正失血性休克治疗中,一般不主张先用升压药物,在血容量基本补足后仍有血压低者可考虑升压辅助纠正休克,改善血管活性。

(三)止血

1、上消化道出血

(1)药物治疗:

生长制素:可用奥曲肽(人工合成的生长抑素八肽),首次100μg皮下注射或静脉注射,可根据部位的不同选择剂量和给药时间。本药有抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶分泌,减少内脏血流,减低门静脉压力,减少食管胃底曲张静脉的压力和血流量,保护胃黏膜等多重作用,对消化性溃疡和急性胃黏膜病变止血率为87%-100%,对食道静脉曲张破裂出血止血率约为70%—87%。

垂体后叶素:也可减低门静脉压力而止血,以往为本病主要治疗药物。但不良反应多,可诱发心绞痛、心律失常等,于老年人不宜。仅在受经济等条件限制,不得已时,谨慎使用。有心脏病、高血压者禁用。与硝酸甘油联用可使不良反应明显下降,并可减少出血复发率。

血管收缩剂:去甲肾上腺素6—8mg,加生理盐水30—100ml口服,1/6—8h生效快。吸收少,代谢快,故不影响心率、血压、但要慎防消化道黏膜的缺血性损害。浓盐水灌胃、孟氏液口服或内镜下喷洒等方法作用相似

止血剂:局部可用凝血酶云南白药白芨制剂、紫朱草制剂等。全身(静注、肌注)可用巴曲酶。冻干凝血酶原复合物用于有凝血机制障碍者。其他止血药酚磺乙胺等形成不肯定。

抑酸剂:抑制胃酸分泌,抑制胃酸和胃蛋白酶对黏膜组织的自我消化,降低局部PH值有利于血小板的聚集和出血部位凝血块的形成,是大部分上消化道出血最基本的治疗手段。相当部分病人经抗酸治疗即可止血。可用质子泵抑制奥美拉唑,40mg静脉注射1—2/d,或40mg静脉滴注,出血控制后改为口服。抑酸效强,不良反应少,对消化性溃疡止血率达到90%以上。也可用H2受体拮抗剂西米替丁雷尼替丁法莫替丁等先静滴、病情好转后改为口服。

(2)三腔气囊管压迫止血:为以往治疗食道静脉曲张破裂出血的主要方法,短暂疗效约80%,但短期内再度出血发生率高,且病人较痛苦应用中须慎防黏膜受压坏死,气囊滑出堵塞咽喉吸入性肺炎等并发症,现多在酚磺乙胺未能满意止血时配合使用。

(3)内镜治疗:具有针对性强,止血效果好等优点,但老年患者往往难以接受。

内镜下喷药:适宜于局限性病变,药物有5%孟氏液、凝血酶、巴曲酶等,但应注意,孟氏液可引起强烈的平滑肌痉挛,患者可有强烈恶心有时甚至因强烈痉挛而无法拔镜。可在直视下用少量孟氏液准确地喷洒在出血部位,一般用量2—5ml,最多不超过10ml。

内镜下电灼、微波凝固、激光光凝或高频电凝止血,

内镜下金属夹止血法:对食道静脉曲张破裂出血的止血成功率为50%左右,

内镜下血管结扎止血法,难度大,但疗效较好,并发症少。

内镜下血管收缩剂或硬化剂注射止血,止血总有效率为85.4%但可发生食管溃疡、胃溃疡、胸腔积液,纵隔炎等并发症,仅适用于其他方法无效而又不宜手术的高危病人。老年人上消化道出血,可因伴有血管硬化而持续或反复不止,此时可考虑用高频电凝或激光,但应严格掌握指征,慎防动脉出血、穿孔并病症。

(4)血管内介入治疗:

药物灌注治疗:是经动脉导管持续输入生长抑素血管加压素等达到止血目的。但会加重高血压,引起心动过缓,心肌缺血、肠缺血、周围血管缺血导致相关血栓形成等并发症。

栓塞疗法:采用不同的栓塞剂如明胶海绵,金属圈等,经动脉导管选择性置放入出血部位的供血动脉,使其形成暂时性或永久性栓塞达到止血目的。

(5)手术治疗:应根据病人的年龄、全身状况、出血速度、出血原因及内科治疗效果而定。如果失血量较大,出血速度较快,每小时输血500ml左右仍不能维持血压或反复出血,血压不稳定者或疑有肿瘤并消化道梗阻者应考虑外壳手术治疗,但急诊手术比择期手术死亡率高,故原则上应通过非手术的综合治疗,力争止血后病情平稳或恢复一段时间再择期手术。而且手术后有发生残胃癌等病变的危险性,故决定手术应慎重。

2、下消化道出血

(1)下消化道出血一经查明原因多先行保守治疗,可直接针对病因治疗,如抗炎、抗阿米巴、息肉摘除等。对大肠良性出血病变还可采用冰盐水灌肠,一般将8ml去甲肾上腺加入100—200ml生理盐水中保留灌肠,使局部血管收缩而止血,绝大多数患者经此治疗可达止血目的,然后做进一步病因治疗。

(2)内镜下止血:如局部喷洒或注射止血药物、切除息肉等,为治疗大肠出血的有效手段。当内镜检查发现出血系浅表病灶,可用5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶、医用黏合胶喷洒,这些药物有强烈的收敛、血液凝固作用。也可在出血灶周围注射1/100肾脏先素液止血。但更多的是采用高频电凝、激光、冷冻等方法止血。值得注意的是,当出血部位广泛或局部出血显示不清时,应避免用高频电凝止血。

(3)血管介入治疗:

经导管注入垂体加压素,注射速度为0.2—0.4U/min,值得注意的是肠缺血性疾病所致的出血,垂体加压素滴注会加重病情,应为禁忌。还可选择巴曲酶等止血药。

选择性动脉栓塞疗法,分暂时性和永久性两种,适用于有外科手术禁忌证、一般内科方法止血失败的兵力。对于消化道出血严重,但又不能手术的患者,可先行栓塞,待病情稳定后择期手术。

(4)其出血药的应用:酚磺乙胺通过减少内脏血流而止血,可用于大出血,特别是小肠肿瘤或血管畸形出血,内镜难以到达,其他内科方法难以奏效时,加压素(神经垂体素)可用于大出血,但不良反应大,老年人应慎用,有心脏病、高血压者禁止永远。必要时还可用云南白药、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲环酸等。

(5)外科手术:一般应先查明出血部位和原因,再考虑是否需要手术治疗。恶性肿瘤等出血宜行手术治疗。

择期手术:大部分下消化道出血的病例经保守治疗,在出血停止或基本控制后,通过进一步检查明确病变的部位和性质,如有手术适应证、应择期手术。

急诊手术:急诊手术的适应证为:保守治疗无效,24h内输血量超过1500ml,血流动力学仍不稳定者,已查明出血原因和部位,仍继续出血者,大出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔或急性腹膜炎者。

(四)其他治疗

1、处理继发病变        急性肾衰竭,按休克引起的急性肾衰竭处理。对感人、肝性脑病等给以相应治疗。对于失血后贫血,可补充铁剂并适当增加蛋白营养,血止后一般恢复较快,多糖铁复合物是一种呈螯合状态的非离子铁剂,用量小,吸收全,不良反应小,口服150mg,1/d,老年人严重贫血可能加重原有的心、脑肾等损害,必要时应输红细胞补充。

2、治疗原发及伴随病变        老年人往往有心脏等重要器官的基础病,消化道出血后,这些伴随病变可能失血性损害相互牵连而影响病情的演变。因此,在消化道出血的治疗、抢救中,应兼顾并重视心脏病等伴随病变的治疗,这往往成为抢救能否成功的关键。

11 并发症

消化道大量出血引起循环血容量迅速减少,可导致周围循环衰竭,出现头昏、心悸、口渴、黑朦、皮肤湿冷体表静脉瘪陷、疲乏无力、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、心动过速、血压下该等休克表现。

12 预后及预防

积极治疗原有病变,避免饮酒,避免损伤消化道黏膜食物,药物的摄入,必要时急躁应用黏膜保护剂或抗酸剂。食管静脉曲张者,避免吞咽粗糙食物,口服药须磨粉,可用萘洛尔加硝酸盐类降低门脉压。痔和大肠息肉患者注意保持大便质软、通畅。

13 流行病学

目前这方面资料暂时缺乏。

14 特别提示

1、忌食酒、烟、浓茶、咖啡。

2、禁忌辛辣及刺激性食物:辛辣、香燥、油煎等食品性热动火,可损伤胃肠黏膜,引起出血。

3、经常喝牛奶可预防上消化道出血。溃疡病所致的上消化道出血,多因酸性胃液销蚀胃壁,损伤血管所致,为防止晚间胃酸分泌高峰期分泌过多胃酸,临睡时喝杯热牛奶,可保护胃黏膜并中和胃酸,并可有效地预防反复发作的胃出血。

4、宜多吃新鲜蔬菜和水果。凡有出血倾向者,宜多吃含维生素C维生素 K 食物,绿叶蔬菜中维生素中C含量很丰富。菠菜、卷心菜、花菜油菜植物油维生素K的含量较高。多吃新鲜水果和蔬菜,能改善毛细血管的渗透性,降低血管的脆性,有利于止血。

5、消化道大量出血,尤其是上消化道出血时,应暂时禁食,迅速由静脉输液。严重休克时则应准备输血。少量出血,以进流质饮食为宜。条件许可时,应在短期内以牛奶为主要食物。牛奶能中和胃酸,有利于止血。

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  • 评论总管
    2019/4/21 7:04:09 | #0
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本页最后修订于 2009年1月20日 星期二 21:58:54 (GMT+08:00)
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