热词榜

老年人上消化道出血

广告
广告
医学百科提醒您不要相信网上药品邮购信息!
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。本站不出售任何药品、器械,也不为任何药品、器械类厂家提供宣传服务。药品类信息为研究性资料,仅供专业人士参考,请不要依据本站信息自行用药。

1 拼音

lǎo nián rén shàng xiāo huà dào chū xuè

2 疾病别名

老年上消化道出血,senile upper gastrointestinal bleeding,senileupper gastrointestinal hemorrhage

3 疾病代码

ICD:K92.2

4 疾病分类

老年病科

5 疾病概述

消化道出血(hemorrhage of digestive tract)是来自食道、胃、肠以及胆道、胰管等部位的出血。老年人消化道出血发病率高,病死亡率高,易被心血管病等其他疾病所掩盖,又常成为肿瘤等其他疾病的诊断线索。

6 疾病描述

消化道出血(hemorrhage of digestive tract)是来自食道、胃、肠以及胆道、胰管等部位的出血。其中,屈氏(Treitz)韧带以上的食道、胃、十二指肠以及胆道、胰管等部位的出血为上消化道出血,屈氏韧带以下的空肠、回肠结肠直肠等部位的出血为下消化道出血;胃-空肠吻合术后的空肠出血归在上消化道出血。老年人消化道出血发病率高,病死亡率高,易被心血管病等其他疾病所掩盖,又常成为肿瘤等其他疾病的诊断线索。临床上常须兼顾止血治疗、并发症治疗、原发病治疗以及心血管病等伴随病变的治疗。

7 症状体征

1.血的排出

(1)呕血:①可见于食管出血,胃出血、量多,十二指肠出血,或胃-空肠吻合术后的空肠出血,量大,以上部位出血,伴呕吐、反流或梗阻等因素。②颜色:食管静脉曲张破裂出血常呈暗红色,若与胃液混合再呕出则呈咖啡色;胃或十二指肠出血呕出者常呈咖啡色,若量大未及与胃液充分混合则为暗红或鲜红色。

(2)黑便:①可见于上消化道出血,空肠、回肠或右半结肠出血,排出慢者。②性状:典型者色黑、发亮、黏稠,呈柏油样;若出血量少,与粪便混合,可呈不同程度的黑褐色便;粪便集中时呈柏油样,水冲散后呈暗红色,这种情况可见于上消化道出血量大者,也可见于下消化道出血。

(3)暗红血便:①多见于结肠或空、回肠出血;②也可见于上消化道出血量大、排出快时。

(4)鲜红血便:①便后滴血或喷血,见于肛门直肠出血;②少量鲜红血便,或粪便表面附着少量鲜红血,见于肛门直肠或左半结肠出血;③大量鲜红血便,除见于肛门、直肠、左半结肠出血外,也可见于右半结肠甚至小肠出血,量大、排出快时。

(5)混合血便:①果酱样便,粪便与血混合均匀,多见于右半结肠出血,如阿米巴痢疾;②黏液血便或黏液脓血便,多见于左半结肠出血,如溃疡性结肠炎细菌性痢疾等。

(6)粪隐血试验阳性:缓慢、少量出血,粪便外观可无明显变化,仅隐血试验阳性。

(7)血未排出:即使大量出血,也可能在消化道停留数小时而未排出,此时易误诊

2.循环系统表现

(1)循环系统代偿:可有心动过速等表现。血未排出时,易误以为原有心脏病的表现而延误。

(2)重要器官供血不足:老年人常有脑动脉硬化冠心病等基础病变,出血引起心、脑、肾等重要器官供血不足,可出现心绞痛心律不齐、心音低钝、头昏、黑矇、晕厥、神志淡漠、意识不清、尿量减少等,在血未排出时易导致误诊。

(3)周围循环衰竭:消化道大量出血引起循环血容量迅速减少,可导致周围循环衰竭,出现头昏、心悸口渴、黑矇、皮肤湿冷、体表静脉瘪陷、疲乏无力、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、心动过速、血压下降等休克表现。

(4)贫血性心脏改变:长期反复消化道出血引起严重而持久的贫血,可引起心脏的相应改变,如心脏增大等。

3.血象

(1)失血后贫血:①可见于急性较大量出血或长期反复出血;②急性出血后,一般经3~4h 以上才出现贫血;③多为正细胞正色素性贫血,可暂时出现大细胞性贫血;④出血24h 内网织细胞即见升高,至出血后4~7 天可高达5%~15%,以后逐渐降至正常。

(2)白细胞升高:大量出血后2~5h,白细胞计数可超过10×109/L,血止后2~3 天才恢复正常。

4.其他

(1)氮质血症:①肠原性,由血液蛋白分解产物吸收引起,出血后数小时血尿素氮升高,24~48h 达高峰,大多不超过6.7mmol/L,3~4 天后才降至正常;②肾前性,由肾血流量暂时下降引起,休克纠正后可迅速降至正常;③肾性,由肾衰竭引起,伴有少尿或无尿,在肾衰纠正前难以降至正常。

(2)发热:大量出血后,多数病人可在24h 内出现低热。

(3)依病因和出血程度等不同,可有急性肾衰竭感染肝性脑病等并发症;出血又可使心、脑、肾等各器官的原有病变加重,出现相应临床表现。

(4)各原发病的表现。

8 疾病病因

1.上消化道出血

(1)常见:消化性溃疡急性胃黏膜病变胃癌食管癌、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门黏膜撕裂症等。

(2)其他:①食管:反流性食管炎食管裂孔疝食管憩室炎、食管溃疡、Barrett 食管、食管异物损伤、食管化学性损伤、食管放射性损伤;②胃:慢性胃炎胃黏膜脱垂急性胃扩张、胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、复发性消化性溃疡、残胃癌等)、胃其他肿瘤(平滑肌瘤平滑肌肉瘤淋巴瘤神经纤维瘤胃息肉等)、胃血管改变(胃窦部血管扩张、胃十二指肠动静脉畸形等);③十二指肠:十二指肠炎钩虫病十二指肠憩室炎;④肝胆胰:胆道结石、胆道蛔虫病胆囊胆管癌肝癌胰腺癌急性胰腺炎等。

2.下消化道出血

(1)常见:痔或肛裂肠道息肉或息肉病、直肠癌结肠癌、溃疡性结肠炎、肠道血管畸形等。

(2)其他:①直肠与肛管创伤、溃疡、特发性溃疡性直肠炎、直肠类癌;②结肠:放射性肠炎缺血性结肠炎中毒肠炎药物性肠炎、感染性炎症(细菌、阿米巴、真菌寄生虫结核梅毒等)、其他肿瘤(肉瘤、淋巴瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等)、晚期血吸虫病、血管病变(肠系膜血管栓塞血管瘤、血管发育不良等)、肠套迭、肠扭转等;③小肠:急性出血坏死性肠炎、缺血性肠病、小肠肿瘤(淋巴瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、腺瘤等)。

3.全身性疾病或全消化道疾病的出血 可为上消化道出血、下消化道出血或上下消化道同时出血。

(1)常见:严重感染、脑血管意外尿毒症播散性血管内凝血等。

(2)其他:①血液病(过敏性紫癜血小板减少性紫癜血友病白血病等);②结缔组织病系统性红斑狼疮结节性多动脉炎等;③出血性传染病流行性出血热钩端螺旋体病等;④应激状态:烧伤外伤、大手术后、休克、缺氧、心力衰竭等;⑤克罗恩病、胃肠道结核、淋巴瘤等。

9 病理生理

1.引起出血和影响止血的因素

(1)机械损伤:如异物对食道的损伤、药物片剂对曲张静脉的擦伤、剧烈呕吐引起食道贲门黏膜撕裂等。

(2)胃酸或其他化学因素的作用:后者如摄入的酸碱腐蚀剂、酸碱性药物等。

(3)黏膜保护和修复功能的减退:阿司匹林非甾体抗炎药、类固醇激素、感染、应激等可使消化道黏膜的保护和修复功能受破坏。

(4)血管破坏:炎症、溃疡、恶性肿瘤等可破坏动静脉血管,引起出血。

(5)局部或全身的止血凝血障碍:胃液的酸性环境不利于血小板聚集和血凝块形成,抗凝药物、全身性的出血性疾病凝血障碍疾病则易引起消化道和身体其他部位的出血。

2.出血后的病理生理改变

(1)循环血容量减少:老年人多有心、脑、肾等重要器官的动脉硬化,不太严重的循环血容量减少即可引起这些重要器官明显的缺血表现,甚至加重原有基础病,引起一至多个重要器官的功能异常甚至衰竭;大量出血则更易导致周围循环衰竭和多器官功能衰竭

(2)血液蛋白分解产物吸收:含氮分解产物经肠道吸收可引起氮质血症;以往认为血液分解产物吸收可引起“吸收热”,现认为消化道出血后的发热与循环血容量减少引起体温调节中枢功能障碍有关。

(3)机体的代偿与修复:①循环系统:心率加快,周围循环阻力增加,以维持重要器官的血流灌注;②内分泌系统醛固酮神经垂体素分泌增加,减少水分丢失,以维持血容量;③造血系统骨髓造血活跃,网织红细胞增多,红细胞血红蛋白量逐渐恢复。

10 诊断检查

诊断:

1.有否出血的判断

(1)出现呕血、黑粪、血便,或呕吐物、粪便隐血试验阳性,其中任一种情况,而排除来自口腔或呼吸道的出血,或饮食等因素的干扰,则可确定消化道出血。仅粪隐血试验阳性,而无其他出血表现者,可素食3 天后复查,以排除饮食干扰。铁、铋等可使粪便呈黑色,某些食物可使粪便呈红色,均可由粪隐血试验鉴别。注意某些蔬菜水果(小萝卜菜花黄瓜胡萝卜卷心菜马铃薯南瓜葡萄无花果等)有时可使粪隐血试验呈假阳性。采用反向被动血凝法的粪隐血试验不易受干扰,特异性接近100%。

(2)老年人短时间内出现心悸、乏力多汗、头昏、黑矇、心动过速,即使以往未发现消化道疾病,诊断时也应考虑到急性消化道出血,特别是上消化道大量出血的可能性,给以仔细检查和密切观察,必要和可能时插胃管抽取胃液以助诊断。

(3)老年人贫血未找到其他原因,应反复行粪隐血试验以排除消化道出血以及其后隐藏的消化道病变。

2.出血量的判断

(1)粗略估计:出血约5ml(2~20ml)以上,粪隐血试验阳性;(上消化道)出血约50ml 以上,出现黑粪;出血约500ml 以上,出现头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低;出血约1500ml 以上,周围循环衰竭。此外,上消化道出血短期内超过约250ml,易出现呕血。国内通常以短期内循环血量丧失20%(1000ml)以上为大出血,或以失血30%(成人1500ml)以上为重度出血;国外Shoemaker和Nyhks 均以失血30%以上为大出血。

(2)计算休克指数:休克指数=脉率/血压。正常为0.5;1.0 提示失血量为血容量的20%~30%;1.0~1.5 血容量丢失30%~50%。其可靠性受到患者平时脉率、血压值的影响。

(3)改变体位的反应若患者由平卧改为半卧位时就出现脉搏增快、头昏、出汗,甚至昏厥,则提示出血量较大,有紧急输血的指征。

3.出血部位和病因的判断

(1)根据血的排出方式及性状(见“临床表现”)。

(2)根据病史、症状和体征注意有否消化性溃疡、肝硬化等病史;注意近期有否食欲减退、体重减轻以及贫血;注意出血前有否饮酒,近期有否服用阿司匹林、非甾体抗炎药、激素等;腹部有否压痛、包块,及其部位;肛门指诊对了解肛门直肠病变及邻近转移灶有重要意义。

(3)抽吸消化液检查:经鼻胃管吸胃液检查有助于了解上消化道是否出血;有时须用带气囊的双腔管,插管通过幽门后充盈气囊,可由十二指肠随肠蠕动进入空回肠,逐段吸取肠液进行出血的定位诊断。

4.出血是否停止的判断

(1)周围循环状况:心悸、头昏、乏力等症状减轻,脉率、血压改善,提示出血减缓或停止,否则提示继续出血。

(2)排血状况:原频繁呕血、便血者,若呕血便血停止,且周围循环改善,提示出血减缓或停止;粪隐血试验持续阴性,提示出血停止;注意出血停止后3~7 天,粪隐血试验仍可呈阳性,其转阴时间与粪便排出速度有关。

(3)其他:①肠鸣音亢进,排除肠道感染或药物等因素,往往提示继续出血;②血尿素氮持续或再次升高,排除肾前性和肾性因素,往往提示继续出血;③红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容继续下降,提示继续出血;④胃液隐血试验阴性,提示幽门以上消化道出血停止。

11 实验室检查

1.血象变化 上消化道大出血后,需经过一段时间后,一般3~4h 以上,组织液渗入血管内,使血液稀释,血红蛋白及红细胞因稀释而下降,从而出现贫血,急性出血一般为正细胞、正色素性贫血。

2.尿素氮、肝功能、电解质血型、出凝血机制等检查。

3.严重出血尤其伴有心脏病患者,可行中心静脉压测定以协助判断液体容量及输液速度。

其他辅助检查:

1.内镜检查 是了解消化道出血部位和病因的最重要方法,诊断准确率高达80%~94%。出血24h 内行急诊内镜检查,有利于检出急性胃黏膜病变、浅溃疡出血以及食管贲门黏膜撕裂。内镜直视下取组织检查,可做出病理诊断。通过内镜还可进行相应的治疗。

2.X 线钡剂造影 包括胃肠钡餐造影、小肠气钡双重造影、结肠灌钡造影等。适用于急性出血已停止,或慢性出血,要了解病因,又因各种原因不能行内镜检查时。对黏膜浅表病变易漏诊,对血管畸形难以诊断。

3.放射性核素显像 静脉注射99mTc 胶体后作扫描,探测标记物从血管外溢的证据。非创伤性,但须在活动出血时进行。

4.选择性动脉造影 包括选择性腹腔动脉和肠系膜动脉造影。须在活动性出血,出血速率>0.5ml/min 时进行。可明确出血部位,并可确诊血管畸形等病变。在小肠急性大出血为首选检查方法,阳性率40%~86%。

5.手术探查 各种其他方法均不能明确出血原因和部位,而情况紧迫时,可行手术探查。小肠出血内镜进镜困难,而其他方法又不能明确出血部位和原因时,可在探查术中行小肠镜检查,是确诊小肠出血最有效的方法,成功率达83%~100%,可明确小肠出血的准确部位和原因。

12 鉴别诊断

根据患者的病史及体征可对其可能出血的病因及部位做出初步诊断。如有黄疸蜘蛛痣脾大、腹壁静脉曲张和腹腔积液发生呕血应考虑肝硬化食管静脉曲张破裂出血。如有反复规律的上腹痛生发黑便或呕血,应考虑溃疡病出血。如剧烈恶心、呕吐后呕出鲜血,应考虑食管贲门黏膜撕裂综合征所致的出血。

13 治疗方案

1.一般处理

(1)大量出血:加强护理,禁食,卧床休息,保持呼吸通畅。吸氧,记录尿量及排出血量,严密观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、肤色、静脉充盈等情况,有条件者行心电血压监护,必要时行中心静脉压测定。

(2)中少量出血:根据出血量、年龄、伴随病变等给以相应的护理、观察和监护;呕血及静脉曲张破裂出血须禁食,其余患者一般可适当进食流质或半流质。

2.补充血容量 老年人对缺血耐受力差,补充血容量应更为积极,输血指征应相对放宽。大量或较大量出血后,应尽快建立静脉通路,尽早输入足量全血(肝硬化者宜鲜血)。最好根据中心静脉压调整输液量,避免因输液过多引起肺水肿。对肝硬化患者要提防因输血过多、增加门静脉压力而引起再出血。

3.止血

(1)食管胃底静脉曲张破裂出血:

生长抑素:可用奥曲肽(善得定生长抑素八肽),首次100μg 静脉注射,以后每小时25μg 静脉滴注,持续72h。可减少内脏动脉血流,减低门静脉压力,减少食管胃底曲张静脉的压力和血流量,而快速止血。止血率70%~87%。不良反应少。

②神经垂体素:也可减低门静脉压力而止血,以往为本病主要治疗药物。但不良反应多,可诱发心绞痛、心律失常等,于老年人不宜。仅在受经济等条件限制,不得已时,谨慎使用。有心脏病、高血压者禁用。与硝酸甘油联用可使不良反应明显下降,并可减少出血复发率。

③叁腔气囊管压迫止血:为以往治疗本病的主要方法,短暂疗效约80%,但短期内再度出血发生率高,且病人较痛苦。应用中须慎防黏膜受压坏死、气囊滑出堵塞咽喉吸入性肺炎等并发症。现多在奥曲肽(善得定)未能满意止血时配合使用。

④内镜治疗:内镜圈套结扎术,方法简便,疗效较好,并发症少;内镜下向曲张静脉注射硬化剂,止血总有效率为85.4%,但可发生食管溃疡、胸腔积液、纵隔炎等并发症,仅适用于其他方法无效而又不宜手术的高危病人。

⑤手术治疗:适于内科方法效果差而又允许手术者。

⑥其他:止血剂巴曲酶(立止血)、抗分泌药奥美拉唑(洛赛克)对加快止血和防止再出血当有帮助。

(2)其他上消化道出血:

①抗分泌药:抑制胃酸分泌,抑制胃酸和胃蛋白酶对黏膜组织的自我消化;降低局部pH 值,有利于血小板的聚集和出血部位凝血块的形成,是大部分上消化道出血最基本的治疗手段,相当部分病人经抗酸治疗即可止血。可用质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克),40mg 静脉注射,1~2 次/d,或40mg 静脉滴注,出血控制后改为口服。抑酸效强,不良反应少,对消化性溃疡止血率达90%以上。也可用H2 受体拮抗药,如西咪替丁雷尼替丁法莫替丁等,先静滴,病情好转后改为口服。

②血管收缩剂:去甲肾上腺素6~8mg,加生理盐水30~100ml 口服,1 次/6~8h,生效快。吸收少,代谢快,故不影响心率、血压。但要慎防消化道黏膜的缺血性损害。冰盐水灌胃、孟氏液口服或内镜下喷洒等方法作用相似

③生长抑素:可用奥曲肽(善得定)100μg 皮下注射,1 次/8h。必要时亦可静注、静滴。有抑制胃酸、促胃液素和胃蛋白酶、减少内脏血流、保护胃黏膜等多重作用,对消化性溃疡和急性胃黏膜病变止血率87%~100%。考虑价格因素,可在出血量大而其他内科方法无效时使用。

④止血剂:局部可用凝血酶云南白药白芨制剂、紫珠草制剂等。全身(静注、肌注)可用巴曲酶(立止血)。冻干凝血酶原复合物用于有凝血机制障碍者。其他止血药酚磺乙胺(止血敏)等效果不肯定。

⑤内镜下止血:有喷洒止血液、局部注射药物、高频电凝止血、激光止血、微波止血等方法。老年人上消化道出血,可因伴有血管硬化而持续或反复不止,此时可考虑用高频电凝或激光,但应严格掌握指征,慎防动脉出血、穿孔等并发症。

外科手术治疗:在伴有穿孔、幽门梗阻、恶性肿瘤,或内科方法不能止血时,可考虑手术。因内科方法发展快,选择余地大,而手术后有发生残胃癌等病变的危险性,故决定手术应慎重。

(3)下消化道出血:

①出血量少者,可直接针对病因治疗,如抗炎、抗阿米巴、息肉摘除等。

②必要时局部或全身应用止血药物,如凝血酶、云南白药、白芨制剂(以上为局部应用)、巴曲酶(立止血)、酚磺乙胺(止血敏)、氨甲环酸(止血环酸)等。局部可用灌肠,适用于靠近肛门端的大肠出血。

③血管收缩剂:去甲肾上腺素4~8mg 加冷开水100~150ml 作保留灌肠。注意事项如前述。

加压素(神经垂体素):用于大出血,但不良反应大,老年人应慎用,有心脏病、高血压者禁用。

⑤奥曲肽(善得定):通过减少内脏血流而止血。可用于大出血,特别是小肠肿瘤或血管畸形出血,内镜难以到达,其他内科方法难以奏效时。用法如前述。

⑥内镜下止血:如局部喷洒或注射止血药物、切除息肉等,为治疗大肠出血的有效手段。

⑦选择性动脉栓塞法止血:适用于有外科手术禁忌证,一般内科方法止血失败的病例。

⑧外科手术:一般应先查明出血部位和原因,再考虑是否需要手术治疗。恶性肿瘤等出血宜行手术治疗。

(4)全身性和全消化道疾病引起的出血:

①针对原发病治疗,排除引起出血的因素(如抗凝药物、某些抗生素等)。

②针对不同疾病引起出血的机制治疗,例如补充血小板、维生素C维生素K,应用冻干凝血酶原复合物等。

③根据出血的量和具体部位,选择止血方法(参见前文)。

4.其他治疗

(1)处理继发病变:急性肾衰竭,按休克引起的急性肾衰竭处理。对感染、肝性脑病等给以相应治疗。对于失血后贫血,可补充铁剂并适当增加蛋白质营养,血止后一般恢复较快。多糖铁复合物(力蜚能)是一种呈螯合状态的非离子铁剂,用量小,吸收全,不良反应小;口服150mg,1 次/d。老年人严重贫血可能加重原有的心、脑、肾等损害,必要时应输红细胞补充。

(2)治疗原发病变:参见相应章节。

(3)治疗伴随病变:老年人往往有心脏等重要器官的基础病。消化道出血后,这些伴随病变可能与失血性损害相互牵连而影响病情的演变。因此在消化道出血的治疗、抢救中,应兼顾并重视心脏病等伴随病变的治疗,这往往成为抢救能否成功的关键。

14 并发症

并发症主要有局部溃疡、再出血、穿孔、休克、贫血、瘢痕狭窄等。

15 预后及预防

16 预后

老年人上消化道出血的病死率(12.9%~18.7%)明显高于中青年人(7%)。一般年龄愈大,病死率愈高;呕血比单纯黑便者病死率高;再出血者病死率高;合并心、脑、肾疾病者,病死率高。

17 预防

积极治疗原有病变,避免饮酒,避免损伤消化道黏膜的食物、药物摄入,必要时及早应用黏膜保护剂或抗酸药。食管静脉曲张者,避免吞咽粗糙食物,口服药需磨粉,可用普萘洛尔硝酸盐类降低门脉压。痔和大肠息肉患者注意保持大便质软、通畅。

18 流行病学

上消化道出血,是临床常见的急症,其病死率为10%。最常见的是消化性溃疡和肝硬化,前者约25%病例出血或再出血,20%病例需急诊手术治疗。后者约62%再出血,且出血量多,应引起临床重视。

19 特别提示

积极治疗原有病变,避免饮酒,避免损伤消化道黏膜的食物、药物摄入,必要时及早应用黏膜保护剂或抗酸药。食管静脉曲张者,避免吞咽粗糙食物,口服药需磨粉,可用普萘洛尔加硝酸盐类降低门脉压。痔和大肠息肉患者注意保持大便质软、通畅。

治疗老年人上消化道出血的穴位


相关文献

开放分类:疾病老年病科
词条老年人上消化道出血banlang创建,由sun进行审核
参与评价: ()

相关条目:

参与讨论
  • 评论总管
    2019/6/18 9:23:41 | #0
    欢迎您对老年人上消化道出血进行讨论。您发表的观点可以包括咨询、探讨、质疑、材料补充等学术性的内容。
    我们不欢迎的内容包括政治话题、广告、垃圾链接等。请您参与讨论时遵守中国相关法律法规。
抱歉,功能升级中,暂停讨论
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。

本页最后修订于 2009年1月22日 星期四 20:21:39 (GMT+08:00)
关于医学百科 | 隐私政策 | 免责声明
京ICP备13001845号
互联网药品信息服务资格证书:(京)-非经营性-2018-0290号

京公网安备 11011302001366号


链接及网站事务请与Email:联系 编辑QQ群:8511895 (不接受疾病咨询)