老年人结节病

疾病别名

老年结节病,老年人皮肤多发性良性类肉瘤病,老年人Mortimer 病,老年人郝-伯二氏病；老年人伯克肉样瘤,老年人伯克氏肉样瘤,老年人肉样瘤病,老年人肉状瘤病,老年人类肉状瘤病,senile multiple benign sarcoidosis ofthe skin

疾病代码

ICD:D86.0

疾病分类

老年病科

疾病概述

结节病(sarcoidosis)是一种原因未明，病变部位T 淋巴细胞、单核巨噬细胞活化，累及多系统的肉芽肿性疾病。患者以青、中年多见，女性略多于男性。肺内结节病多缓慢起病，开始为胸闷气短、活动后气短加重。可有咳嗽，大多为干咳。其他常见全身症状为疲乏无力、食欲不振，关节疼痛、低热等。晚期患者由于肉芽肿纤维囊性变或支气管扩张，可反复发生肺部感染而咳痰、咯血。

疾病描述

结节病(sarcoidosis)是一种原因未明，病变部位T 淋巴细胞、单核巨噬细胞活化，累及多系统的肉芽肿性疾病。临床上以双侧肺门淋巴结肿大及肺受累及最常见，其次为眼和皮肤受累。病变也可影响其他部位的淋巴结、肝、脾、心脏、腮腺、骨骼等器官。本病的确诊有赖于组织病理学证实，并除外结核、真菌感染其他肉芽肿性病变。糖皮质激素是主要治疗药物，可抑制炎症、肉芽肿的形成，缓解临床症状，控制病症的进展。

症状体征

由于病变侵犯器官不同，结节病表现各异。90%以上的结节病累及肺和胸腔内淋巴结。约2/3 以上患者可无临床症状。甚至个别已有双侧肺门淋巴结肿间质浸润者也无症状出现。肺内结节病多缓慢起病，开始为胸闷气短、活动后气短加重。可有咳嗽，大多为干咳。其他常见全身症状为疲乏无力、食欲不振，关节疼痛、低热等。晚期患者由于肉芽肿纤维囊性变或支气管扩张，可反复发生肺部感染而咳痰、咯血。20%结节病患者可累及眼和皮肤。眼部病变包括虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结合膜炎和角膜结膜炎等。皮肤以结节性红斑最为常见，慢性患者则以斑丘疹、皮下结节皮损为多。少数结节病可急性起病，表现为发热、下肢皮肤结节性红斑等，严重者有多发性关节炎，称为Lofgren 综合征。此综合征在欧洲、高加索更为常见，预后较好。结节病常累及肝，约占50%，但很少为单一脏器受损，故诊断不致很困难。神经系统受累、心肌结节病发生均＜5%，但后者由于可引起心律失常、传导阻滞和充血性心力衰竭，成为青年结节病死亡的重要原因。结节病患者，由于组织内肉芽肿炎症，巨噬细胞和上皮细胞分泌促使维生素D 转换为活化1，25-(OH)2 维生素D 增多，增加小肠钙吸收，同时也使血清甲状旁腺激素减少，致发生高钙血症与高尿钙症，高尿钙症发生比高钙血症为多。肾结石是肾结节病最常见的表现。据统计我国结节病发生高钙血症，高尿钙症的比例较低。

疾病病因

结节病的发现已有100 余年，但其病因至今未明，可能的病因包括感染、化学因子、药物、变态反应、免疫及遗传等因素。目前多数研究集中于探讨感染性病因。有的学者认为结节病的病因是多因素的，本病是在多种因素相互作用下引起的免疫反应，由此导致疾病的发生与发展。也有学者认为结节病具有其特定的致病因子，入侵途径极大可能是由呼吸道进入体内，其依据之一是胸内结节病在临床上最为多见。近年来，国外文献屡有本病的发生与社会因素和环境因素有关的报道，例如有报道，本病在护土中及居住在医院附近的人群中发病人数较多，提示本病有某种特定的致病因子。本病也可通过心脏移植手术及骨髓移植而致病。此外，尚有实验动物被传播得病的报道，提示本病的病因可能与感染有关。但到目前为止，尚不能证实本病能在人群中相互传染的可能。

病理生理

结节病病因至今未明，可能为一种与持续感染因素、环境因素、免疫因素相关联的自身免疫性病症。由于结节病与结核病的病理非常相似，近年来国外学者采用聚合酶链反应(PCR)检测结节病标本中的分枝杆菌DNA，使用的两种PCR 方法分别为：特异性复合物IS986/IS6100 检测结核分枝杆菌DNA 和以分枝杆菌groEL 基因保守序列检测结核分枝杆菌以外的分枝杆菌DNA，结果相当一部分标本中可测出这两种细菌的DNA，提示该种微生物可能是结节病的病原体，但是这方面的工作尚需进一步的验证。对某些结节病病例也进行了基因研究，往往趋于多基因表达。某些研究说明HLA-B8 与本病的自然缓解和节结性红斑有关。结节病肉芽肿的形成：抗原刺激活化T 淋巴细胞，导致TH1 细胞因子产生，如IFN-γ和IL-2，单核细胞趋化因子(MCF)和单核细胞移行因子(MIF)。巨噬细胞由于激惹以及IFN-γ刺激活化，产生IL-12、INF-α、IL-6 及引起其他细胞活化、增殖及聚集的细胞因子，加之在其他的效应细胞如成纤维细胞等作用下，局部形成肉芽肿。炎症部位CD4T 淋巴细胞活化、增多，而周围血液中T 淋巴细胞数反而下降。活动期患者支气管肺泡灌洗液(BALF)中CD4T 淋巴细胞也明显增多，而CD8T 细胞低于正常，CIM/CD8 比值明显增高。显微镜下结节病病变的特点为非干酪性肉芽肿形成。肉芽肿由聚集的巨噬细胞和上皮样细胞组成。上皮样细胞相互融合形成朗格汉多核细胞。淋巴细胞多在结节周边浸润。肉芽肿趋于在血管、支气管，特别是淋巴管周围分布。在上皮样细胞胞质内可见到含有钙和铁的舒曼体(Schaumann’s bodies)。超微结构可见炎症部位肺泡基底膜受损，Ⅰ型上皮细胞断裂。肉芽肿可溶解、愈合，也可融合成大结节。大部分肺内肉芽肿位于肺间质内，可导致弥漫性肺间质损害，晚期可形成肺间质纤维化。结节病可累及支气管黏膜，造成黏膜的肿胀，管腔狭窄。结节病肉芽肿病理改变没有特异性，在结核病、麻风病、Crohn 病、原发性胆汁性肝硬化、真菌感染、铍中毒等也可见到，特别是结核病，因在我国发病率高，更需注意鉴别。结节病除肉芽肿病变外，也可有灶性坏死。但结核病肉芽肿病变在组织内多分布不均匀，大小不等，且有干酪性坏死，抗酸染色可找到抗酸杆菌。

诊断检查

诊断

确诊应依据临床表现及活体组织病理学检查，证实有非干酪性上皮样细胞肉芽肿形成。①通过纤支镜获取支气管黏膜活检标本，具有一定的阳性率；经支气管肺活检(TBLB)也有较高的阳性率。②肿大的浅表淋巴结活检也可确诊。若无浅表淋巴结肿大，可作前斜角肌淋巴结活检。③Kveim 皮肤试验对诊断有较大意义，但由于不易获得合适的抗原(脾或淋巴结组织)，加之皮肤试验需等待4～6周后再取该处皮肤的结节做活检，费时较长，故近年很少应用。

实验室检查

1.活动期患者周围血淋巴细胞计数可下降。

2.血清球蛋白和特异性免疫球蛋白可增高。

3.有的患者可发生高尿钙、高钙血症。

4.活动期结节病患者，血清血管紧张素Ⅰ转换酶(SACE)大多增高，病情缓解时，可逐渐下降恢复正常，复发时又可再度升高。但SACE 在其他肉芽肿性疾病也可增高，为非特异性诊断指标。

5.结节病患者BALF 淋巴细胞增多，且CD4/CD8 比值增高，这些改变对诊断结节病及病情活动性的判定具有重要价值。

6.67Ga 扫描 是反映结节病活动较敏感的指标。结节病活动期肺泡炎阶段，67Ga 摄取量明显增多，但在其他肉芽肿病、肺炎患者也可升高，因为检查费用昂贵，特异性差，现在很少应用。

其他辅助检查

1.胸部X 线 结节病按胸片所见分为3 期。Ⅰ期：双肺门淋巴结肿大。Ⅱa期：双肺门淋巴结肿大伴肺部浸润。Ⅱb 期：肺间质浸润，肺门淋巴结无肿大。Ⅲ期：肺纤维化，有散在成簇的纤维囊性改变。CT 和HRCT 能较准确估计结节病的类型、程度和淋巴结的大小。HRCT 对于肺部病变的敏感性更高(图1，2)

2.肺功能检查 早期肺功能可正常，以后可发生弥散功能障碍、通气功能障碍；至肺纤维化时因肺容量进一步减少．则可出现限制性通气功能障碍。当有严重弥散功能障碍、通气功能障碍时，可发生低氧血症。

鉴别诊断

结节病应和淋巴瘤、肺癌、支气管淋巴结结核以及肺真菌病作鉴别。

治疗方案

结节病大都预后良好。Ⅰ期胸内结节病患者，2 年内自行消退者达60%～80%。但是Ⅱ期、Ⅲ期患者自行缓解率减少，Ⅲ期患者仅为30%，大多最终导致肺纤维化，重者可发生肺心病和呼吸衰竭。一般来说，若2 年后才开始治疗，治疗效果甚差，因此应争取早期治疗。糖皮质激素至今仍是治疗结节病的首选药物。在重要器官，如眼、中枢神经、心肌、肺部有弥漫性结节病变患者，或有脾功能亢进、高钙血症时均应选用。糖皮质激素治疗相对适应证：①进行性或有症状的肺门结节病。②有明显的自觉全身症状者。③皮肤破溃和淋巴结病变。④关节、鼻、咽和支气管黏膜病变。一般选用泼尼松或泼尼松龙治疗，开始每天用量30～40mg，4～6 周，有效者可逐渐减量，每天20mg 时，可用8～12 周，维持量5～10mg/d，1 年或更长。近年有人对仅有肺内结节病的患者，于口服糖皮质激素减量时，加用吸入糖皮质激素，用量800～1250μg/d，以顺利减少口服糖皮素激素用量，从而巩固疗效，减少口服糖皮质激素的副作用。若糖皮质激素无效，也可选用小剂量硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等细胞毒药物。有报道选用氯喹治疗皮肤和黏膜结节病者，剂量开始为500mg，1 次/d、共2 周，以后每天服用250mg，连续应用半年，此种方法尚需进一步验证。

并发症

常见并发症肺部反复感染，晚期并发支气管扩张、咯血、肺纤维化、呼吸衰竭、眼部病变如：虹膜睫状体炎，葡萄膜炎。心脏受累、心律失常、心力衰竭、结节性关节炎等。

预后及预防

预后

结节病的病程一般呈良性经过，预后较好，约75%患者自行缓解，20%～25%患者出现肺功能永久性损害，5%～10%死亡。死亡原因多为肺纤维化导致的呼吸衰竭和肺心病。据文献报道，胸内结节病Ⅰ期损害，病变在2 年内自行消退者约占80%，Ⅱ期为65%，Ⅲ期为30%。一般认为，胸内结节病病变在诊断后1 年内治疗者预后较好，病程超过2 年者，治疗效果较差，因此应尽量争取早期治疗。结节病急性起病伴有结节性红斑及关节炎症者预后较好，自然缓解率高，而伴有肝脏肿大、中枢神经系统病变、心脏病变、上呼吸道炎症、冻疮样狼疮、肾脏钙质沉着症或肺心病者预后较差，自然缓解率多在25%以下。

预防

结节病大都预后良好，因此应争取早期治疗，预防并发症。

流行病学

1877 年Hutchinson 首次报道1 例结节病，称之为Mortimer 病。1899年，Boeck 首次描述了周围淋巴结肿大和皮肤结节非干酪坏死肉芽肿的特征性改变，称其为皮肤多发性良性类肉瘤病(multiple benign sarcoidosis of theskin)。1914 年Schatimann 提出本病为系统性病症。以后对本病逐渐有更多的认识，1940 年以来称之为结节病。结节病呈世界性分布。由于本病可无任何症状，又可自行缓解，确切的发病率较难估计，但地区差别甚大。北美、南欧、日本发病率为10/10 万～40/10 万，瑞典最高，为64/10 万。黑种人发病率较白种人可高达10～17 倍。既往认为我国结节病发病率很低，1958 年始报道了第1 例，但到1990 年我国已正式报道了结节病768 例。实际患病人数可能更多。患者以青、中年多见，女性略多于男性。

特别提示

本病无特殊预防方式，结节病大都预后良好，因此应争取早期治疗，预防并发症。

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