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老年猝死型冠心病

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1 拼音

lǎo nián cù sǐ xíng guàn xīn bìng

2 疾病分类

老年病科

3 疾病概述

猝死型冠心病以隆冬为好发季节,在家、工作地点或公共场所中突然发病,心脏骤停而迅速死亡;半数病人生前无症状。存活病人有先兆症状常是非特异性而且是较轻的。部分病人则有心肌梗塞的先兆症状。病理检查显示病人有冠状动脉粥样硬化改变,但多数病人冠状动脉内并无血栓形成,动脉腔也未完全闭塞,也见不到急性心肌坏死的病理过程。

目前认为,本型病人心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上,发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞,引起心肌急性缺血,造成局部电生理紊乱,引起暂时的严重心律失常(特别是心室颤动)所致。

4 疾病描述

猝死型冠心病以隆冬为好发季节,在家、工作地点或公共场所中突然发病,心脏骤停而迅速死亡;半数病人生前无症状。存活病人有先兆症状常是非特异性而且是较轻的。部分病人则有心肌梗塞的先兆症状。病理检查显示病人有冠状动脉粥样硬化改变,但多数病人冠状动脉内并无血栓形成,动脉腔也未完全闭塞,也见不到急性心肌坏死的病理过程。

目前认为,本型病人心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上,发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞,引起心肌急性缺血,造成局部电生理紊乱,引起暂时的严重心律失常(特别是心室颤动)所致。

治疗:普及心脏复苏抢救的知识,对挽救本型病人的生命有重大意义。对冠心病病人及时地进行治疗。对有可能演变为心脏骤停的心律失常及时发现。及时选用抗心肌缺血药、抗室性心律失常药、应用β阻滞剂或用消蚀术等方法处理,抑制或消除这些异位兴奋灶,则对预防猝死的发生很有帮助。常有心室颤动或室性心动过速发作的病人,可考虑安置埋藏式自动复律除颤器。

5 症状体征

猝死型冠心病是冠心病最凶险的一种临床类类型,发病后即刻或数分钟内死亡(瞬间死亡)者占30%-35%,1h内占与60%-75%。死亡愈快,冠心病可能性愈大。男性发病后1h内死亡者几乎全是冠心病所致,猝死多发生于夜间和清晨,可能与以下因素有关:

夜间睡眠时,机体内发生三低(血容量自动减少500—800ml、血压自动下降、血液循环字形减慢),一高(血黏度升高)可导致冠脉比闭塞不通。

冠脉痉挛一方面市由于冠脉α受体兴奋性在夜间及清晨最高,另一方面是夜间血小板字形黏附和聚集释放血栓素A2所致,

冠脉血栓,一是夜间血粘度升高和血小板黏附、聚集等功能增强,二是清醒后血压升高,使粥样斑皮崩迫而形成创面,易形成冠脉血栓。

清醒后交感神经兴奋,儿茶酚胺增多,血压升高,心律增快,导致心肌耗氧气一量增加,傍晚猝死可能与进食、饮酒、活动期向不活动期移行有关。

据统计,1/5的冠心病患者以猝死作为首发后唯一表现,而一望无明确的冠心病史,猝死的临床表现如下:

1、先兆

猝死前可以无任何先兆症状,也可以在猝死前数分钟至数天出现心前区痛、胸闷气促、室性早搏急性心肌梗死的表现。在夜间发生者,死前可有异常喊声或惊叫声。

2、体征

心脏丧失有效收缩10—15s,即表现为神志不清、抽搐、呼吸减慢、变浅或停止、发绀、脉搏消失、血压为零。心脏停搏30—40s后,出现瞳孔所大,对光反应神经反射消失。

3、心电图

原发性室颤病表现为室颤波粗大,易被电复律。而激发性室颤是各种器质性心脏病的终末表现,室颤波细小难以除颤复律。窦性静止在心电图上表现为一条直线,可有缓慢的室性自搏心律。电—机械分离在心电图上有规则的P、QRS、T波群、但无新发作有效收缩。窦性静止和电—机械分离常见于老年心肌梗死,常常伴有梗死范围大,冠脉血栓形成或心脏破裂

6 疾病病因

冠心病猝死的原因是电衰竭而非泵衰竭。电衰竭表现为原发性心脏骤停(指无任何原因的情况下,发生意想不到的心脏骤停),包括原发性室颤(80%—90%)、窦性停搏和电机械分离(各占5%—10%)等三种形式。本病是在冠状动脉粥样硬化的基础上,发生冠状动脉痉挛或微循环堵塞,引起心肌急性却血,造成局部电生理紊乱而导致严重心律失常特别是室颤所致。冠心病发生心衰后,按伴有严重的冠脉病变和心肌病变,猝死发生率很高,但在心脏骤停前,36%—46%的患者表现为心动过缓或电—机械分离。另一部分患者则为持续性室速,并未见心衰的恶化征象,故心衰不是冠心病猝死的直接原因。冠心病猝死的另一原因是由于广泛心肌梗死、心脏破裂,神经反射等所致的休克

大约1/3—1/2患者有下述诱因:

精神因素:情绪异常激动、精神紧张可引起交感神经系统过度兴奋,儿茶酚胺明显增加,使心肌室颤阈值降低而造纸猝死。如一场剧烈的拳击、赛马及球赛后,可发生不少例数的猝死。

剧烈运动:老年冠心病患者过度的体力活动(尤其在饱餐和寒冷时),不仅增加心肌耗氧量,而且还降低重度冠心病患者的心输出量和血压,使已缺血的心肌更加供血不足而诱发猝死。

饮食因素:老年人饮食过量(尤其是高脂饮食)、大量饮酒和吸烟等可诱发急性心肌梗死和猝死。

电解质紊乱:血钾血镁过低或过高,均可诱发猝死。

药物:各种抗心律失常药都有不同程度的致心律失常作用而诱发猝死。Ia类抗心律失常药引起扭转性室速,Ic类抗心律失常药易产生单纯性室速,β受体阻滞剂和钙拮抗剂可导致房室传导阻滞窦房结功能不全,洋地黄中毒产生房速伴房室传导阻滞等。

7 病理生理

冠心病猝死者的尸检表明,陈旧性心肌梗死占75%,而新近心肌梗死仅占20%,慢性冠脉病变往往表现为多支严重病变,尤其是老年人,而单支病变少见。由新鲜血栓堵塞所致的急性冠脉病变占10% 猝死多发生于心肌坏死之前。在一组64例冠心病猝死患者中,27例30s内猝死者均无极极急性心肌梗死的组织学改变,37例1—24h内猝死者有急性心肌梗死证据者仅占18%,因此,冠心病猝死愈讯心肌组织的急性无损伤月少。由心脏破裂所致的猝死多见于老年高血压病人。猝死与冠脉病变范围与程度并无一定关系,有些冠脉病变严重而粗支循环好,不一定发生猝死。另一些冠脉病变较轻,却在一定的诱因作用下,发生猝死。因此在很大程度上,冠心病猝死需决于各种原因所致的心肌缺血和心电不稳定状态。

8 诊断检查

诊断猝死型冠心病的主要依据是原有冠心病史的此次骤然死亡。对于过去未被诊断为冠心病,则诊断猝死型冠心病属臆侧性的,应做尸检才能正式。病理检查可见冠状动脉粥样硬化性改变。但多数冠脉内无血栓行政,管腔未完全闭塞,也见不到急性心肌坏死的病理变化,通常将突然死亡经复苏成功者诊断为原发性心脏骤停,若复苏失败或未做复苏者则诊断为猝死,诊断本型冠心病须与下述情况相区别:

1、肌梗死型冠心病

已确诊为急性心肌梗死,死者若迅速死于严重的心律失常、心衰、休克、及心脏破裂、应诊断为心肌梗死型冠心病、而不宜诊断为猝死型冠心病。对于未住院而迅速死亡的急性心肌梗死不少见,因死亡时无人在场,无法提供死前的正王,也缺乏心电图及酶学资料,鉴别诊断十分困难,只能依靠尸检来判断

2、其他心性猝死

只须了解患者原来所患心脏病的病因由此诊断。与中青年相比老年人猝死由肥厚性心肌病所致者较少见,而由主动脉瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤所致者较多见。

3、非心脏猝死

神经系统脑出血蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎)、呼吸系统(敷衍、窒息、睡眠、呼吸暂停综合症哮喘持续状态),消化系统急性胰腺炎急性腹膜炎上消化道大出血)及内分泌等疾病均可引起猝死,须与之区别。老年人非心性猝死较中青年人多见。肺炎和急性胰腺炎不一定引起青年人猝死,但可以是老年人猝死的原因,知识在老年人猝死中多见,老年人猝死的临床诊断率相对低,如不做尸检就不清楚死因,有的猝死者尸检也难以肯定死因。

9 鉴别诊断

目前这方面资料暂时缺乏。

10 治疗方案

治疗原发性心脏骤停是心肺复苏的指证,心肺复苏成功率取决于是否能及时、正确的施行先戳抢救、若抢救及时,方法正确,半数患者可救活。

1、心肺复苏

立即进行胸部拳击,一次无效者可重复2—3次,然后做胸部新作按压术和口对口人工呼吸,但老年人因骨质疏松而应避免胸骨肋骨骨折及其并发症。

尽快电击除颤。由于多数患者是原发性室颤所致,不须用心电图来证实而直接用200—300J电给无效者重复使用数次。心脏骤停后4min内进行电给除颤者成功率为52%,>4min使用者存活者仅占4.8%,因此尽快电给颤是抢注成功的关键。

尽早建立上肢静脉通道,有利于药物治疗。肾上腺素是复苏中关键性药物,其主要作用是兴奋α受体,收缩血管,升高主动脉内舒张压。因心内注射须停止心脏按压并可能将药物注入心肌及冠脉,故宜采用静脉注射。只有无法静脉给药时才心内注射。窦性静止和电-机械分离者还应加阿托品静脉注射。异丙世上先素是β受体兴奋剂对复苏无效,去甲肾上腺素引起心肌坏死现已放弃不用利多卡因有利于心电稳定和提高室颤阈值,,现已常规使用。

气管插管给药是近年来抢救治疗的一大进展。若重复给要最好通过导管给要长度与气管内插管长度相等。此途径用药吸收完全,奇效训迅速,作用时间持续长,如肾上腺素给药后15s内浓度达高峰,作用持久。阿托品、利多卡因、阿尼利定等药物均可新式后经器官给药<10ml/次,而氯化钙、去甲肾上腺素及碳酸氢钠则不能经此途径给药。

2、复苏后处理

(1)维持循环功能:复苏后可因血容量不足,心肌收缩无力,酸中毒、电解质紊乱及微循环障碍等原因,导致低血压。如血压<10.7—12kPa(80—90mmHg)时,在纠正上述异常的基础上使用升压药物,必要时,测定肺楔压以指导治疗。

(2)防治脑损害:脑组织对缺氧的耐受性最差,必须重视脑组织的保护。降温疗法(使用冰帽和冬眠3—5d,使肛温降至32℃左右)可降低脑组织代谢率,提高对缺氧的耐受性。减少脑组织损害和脑水肿(2—3d达高峰)。同时,使用地塞米松(20—40mg/d)、适量的甘露醇及促进细胞代谢的药物。

(3)预防急性肾衰:心脏停跳活地血压为持续时间长,可引起急性肾衰。复苏后如尿少应先静脉扩容。无效再静脉注射呋塞米。若乃量增加不到40ml/h或肺楔压上升,应按急性肾衰处理。

11 并发症

目前这方面资料暂时缺乏。

12 预后及预防

1、治冠心病:及时诊断和治疗心脏期质性疾病,是防止猝死的首要措施,积极开展冠心病的防治工作,对于防止猝死是至关重要的。

2、避免诱因:设法避免激动行为心理应激因素诱发冠脉固定狭窄并冠脉痉挛。

3、药物预防:

(1)β受体阻滞剂:通过提高室颤阈值,降低猝死率。

(2)胺碘酮:能有效地降低心肌梗死后的病死率,特别适应于不能应用β受体阻止剂的高危患者。

(3)抗凝抗血小板药:防止血栓形成

(4)他汀类:如辛伐他汀通过降低血脂来稳定脂质斑块,减少冠脉血栓形成,从而降低猝死率。

(5)血管紧张素转换酶抑制剂:不仅能防止心脏扩大和室壁瘤的发生,而且能防止心脏破裂和猝死。

(6)长效钙拮抗剂:有效的血压,有助于减少高血压病人的猝死。

基于冠心病猝死多发生于夜间和清晨,预防的重点应放在夜间和清晨起床前后。可在临睡前服硝酸异山梨酯10mg,阿替洛尔6.25—12.5mg及肠溶阿司匹林50mg三种药物(有人称为防猝死合剂),以预防猝死和急性心肌梗死的发生。

4、器械植入

(1)程控起搏器:植入后通过快速、短促起波,消除室性心律失常。

(2)自动除颤器:植入后能识别和自动放电矫正室速和室颤。

5、普及心肺复苏技术:美国西雅图市经过10年间的培训使20万医务人员、消防人员及电气工工人等掌握了心肺复苏技术,猝死的现场抢救成功率达到60%,其中80%的患者有较长期的生存。因此,普及心肺复苏技术是预防和抢救猝死的重要措施之一。

13 流行病学

目前这方面资料暂时缺乏。

14 特别提示

猝死型冠心病是冠心病的一种类型,在各种心脏病导致的猝死中,猝死型冠心病占大多数。猝死作为冠心病的一种类型。

治疗老年猝死型冠心病的中成药


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开放分类:疾病老年病科
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  • 评论总管
    2019/9/15 14:33:37 | #0
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本页最后修订于 2009年1月20日 星期二 23:03:11 (GMT+08:00)
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