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阑尾切除术

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1 拼音

lán wěi qiē chú shù

2 英文参考

appendectomy

3 手术名称

阑尾切除术

4 阑尾切除术的别名

appendicectomy

5 分类

普通外科/结肠手术/阑尾手术

小儿外科/阑尾切除术

6 ICD编码

47.0901

47.0903

7 概述

阑尾切除术用于急性阑尾炎的治疗。在一般情况下手术操作较容易,但有时也很困难,如异位阑尾。因此,绝不能认为阑尾炎是“小病”,阑尾切除术是“小手术”。必须予以重视,以提高治疗效果,避免或减少术后并发症和后遗症的发生

急性阑尾炎是外科很常见的一种疾病。阑尾切除术是最为普通、常行的手术之一,但有时很困难,因此,对每一例手术均须认真对待。急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症。由于小儿阑尾壁薄,穿孔率高;腹腔对感染的局限能力差,一旦穿孔常造成弥漫性腹膜炎;同时小儿又多因诊断延误而未能早期治疗,所以临床所见小儿阑尾炎病情较重。因此,小儿阑尾炎一旦确诊,应立即手术治疗(图12.9.1-0-1,12.9.1-0

距今大约500年前,人类首次记载了近似阑尾炎病程的医学文献。到1875年Groves在加拿大成功完成了首例阑尾切除术。1886年病理学家Fitz明确提出,盲肠周围炎是由阑尾炎引起。他创造了“阑尾炎”这个术语,并预示阑尾炎的最终治疗是剖腹手术。在这之后的百余年中,阑尾切除术日趋完善,被公认为是治疗阑尾炎最可靠、最有效的方法

20世纪30年代由于抗生素的应用,也使一部分阑尾炎通过抗生素治疗得以好转。但由于阑尾炎症的残留,仍有复发的现象。故对于复发性阑尾炎最好的治疗方法仍是阑尾切除术(图12.9.1-1)。

-2)。

阑尾为一腹膜器官,长约5~7cm,少数不足2cm或长达20cm,直径约0.5~0.8cm。

阑尾为一盲管,其根部位于盲肠末端内后3条结肠带汇合之处,与盲肠相通。尖端游离,可伸向任何方向。常见的部位有回肠前位或后位、盲肠下位、盲肠后位、盲肠外侧位等(图1.7.1.1-0-1)。所以,在阑尾手术时,应先找到盲肠,顺结肠带向下寻找,在3条结肠带的汇合处,即能找到阑尾根部。阑尾系膜中有阑尾动脉静脉。阑尾动脉起于回结肠动脉,为一终末支,一旦血循环受阻,极易发生阑尾坏疽;阑尾静脉通过回结肠静脉到肠系膜上静脉入门静脉。因此,在阑尾化脓时,有可能导致门静脉炎肝脓肿

8 阑尾切除术的适应证

急性阑尾炎诊断成立,即应手术治疗。

1.化脓性或坏疽性阑尾炎。

2.阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。

3.复发性阑尾炎。

4.慢性阑尾炎

5.蛔虫性阑尾炎。

6.老年、小儿、妊娠期阑尾炎。

7.阑尾脓肿

8.多数急性单纯性阑尾炎。

9.阑尾周围脓肿非手术治疗无效者。

9 禁忌症

急性阑尾炎病儿发病48h以上,右下腹触到肿块,考虑阑尾脓肿形成时,暂不手术,积极抗感染治疗并密切观察病情变化。

10 术前准备

1.对病情较重的病人,特别是老年、小儿阑尾炎病人,应补充液体,纠正水电解质平衡紊乱。病儿一般状况好,可立即手术。当病儿全身中毒状况重,脱水明显时,应予数小时的准备,包括静脉输液抗菌药物应用,高热降温等,这样能使麻醉和手术更加安全。

2.有腹胀的行胃肠减压。

3.感染较重的病人,术前常规使用抗生素。

4.对妊娠期阑尾炎适当使用镇静剂和黄体酮安胎药物。

5.阑尾炎并发穿孔者,术前不能灌肠。

11 麻醉

腰麻或硬脊膜外麻醉为佳,也可采用局部浸润麻醉。若行局麻,为获得较好效果,应注意以下三点:①将腹壁肌层内的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞;②切开腹膜前、后应将切口两旁的腹膜浸润;③进入腹腔后,封闭阑尾系膜。如阑尾系膜过短并有高度炎症水肿,不便封闭时,可行回盲部系膜封闭以增强麻醉效果。小儿病虽应用全身麻醉。麻醉后,外科医师再做一次腹部触诊,如右下腹已有限局包块,可暂停手术。

12 手术步骤

12.1 1.体位

仰卧位

12.2 2.切口

需视病情而选择,常用的切口有:

⑴右下腹斜切口(mc burney):右下腹斜切口,即麦克伯尼(Mc Burney’s)切口。经脐孔与右髂前上棘连线外中1/3交点(麦克伯尼点)做与该连线垂直的皮肤切口(图12.9.1-2,12.9.1-3A)。此切口肌肉交叉,愈合较牢固,不易形成切口疝;且距阑尾较近,便于寻找。切口一般长5~7cm。对诊断有把握的病人多采用此切口。

有人主张做横行皮肤切口有利愈合,其做法是经过麦克伯尼点做横切口,切口的2/3在该点外侧,切口避开髂前上棘。以上两种切口宁稍偏高,有利于阑尾的显露及操作。皮肤、皮下组织切开后,按腹外斜肌方向切开腹外斜肌腱膜(图12.9.1-3B),用血管钳交替分开腹内斜肌及腹横肌纤维,显露腹膜(图12.9.1-3C)。用血管钳交替夹提并切开腹膜,避免误伤肠管。腹膜切口方向斜行、横行均可。

⑵右下腹经腹直肌切口:此切口便于延长扩大切口和显露阑尾。年龄较大,诊断不肯定,或估计粘连较重不易操作时,常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。

⑶妊娠期的切口:因阑尾在妊娠期随子宫逐渐增大而向上外侧偏移,故切口也需相应向上外偏移。

12.3 3.寻找阑尾

切开腹膜后,若有渗出物或脓液溢出时,需立即吸除,并留取渗液送细菌培养。用拉钩将切口向两侧牵开,寻找阑尾,首先要找到盲肠。盲肠的色泽小肠的灰白,前面有结肠带,两侧有脂肪垂。寻到盲肠后,用手指垫纱布捏住肠壁,将盲肠提出,顺结肠带可找到阑尾[图1 ⑴]。有时需将其前方的小肠或大网膜推开,方能找到盲肠和阑尾。

图1 ⑴提出盲肠和阑尾

若阑尾周围无粘连,可用手指将阑尾尖端拨至切口处。不论炎性改变轻重,均不能用止血钳或组织钳钳夹阑尾本身,以防感染扩散;可用特制阑尾钳钳住,或用止血钳夹住阑尾尖端的系膜提出。此时病员由于系膜的牵引,常感上腹不适、恶心呕吐,可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。

12.4 4.处理系膜

切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行;如有困难而需在腹腔内施行时,则应用纱布垫妥善保护好腹壁各层,以防污染。切除阑尾前,需将阑尾系膜及其中的阑尾动脉结扎并切除。如系膜较薄,炎症不重,解剖关系清晰时,可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁无血管处穿一孔,拉过两根4号丝线[图1 ⑵],在上下相距0.5cm左右处各扎一道后切断系膜[图1 ⑶]。近端再结扎或缝扎一道[图1 ⑷]。也可直接并排夹两把止血钳后切断,然后再作结扎加缝扎。

图1 ⑵结扎阑尾系膜

图1 ⑶切断系膜

图1 ⑷近端加缝扎

若阑尾系膜的急性炎症较重,呈明显缩短或水肿者,宜采用分次钳夹、切断法以弯止血钳逐步钳夹切断阑尾系膜直达阑尾的根部,然后用4号丝线贯穿缝合结扎系膜。约半数病人的阑尾根部系膜一条来自盲肠后动脉的阑尾副动脉,应注意予以结扎。

12.5 5.保护阑尾及盲肠

用一块小的干纱布包缠阑尾,并用阑尾钳或组织钳夹牢,再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围,防止术中污染。

12.6 6.荷包缝合

提起阑尾,围绕阑尾根部在距阑尾根部0.5~0.8cm处的盲肠壁上(根部粗者距离应较大),作一荷包缝合,暂不收紧。注意每针均应深及肌层,但勿穿入肠腔内[图1 ⑸]。

图1 ⑸保护阑尾和盲肠后,作浆肌层荷包缝合

12.7 7.结扎阑尾根部

用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下(用后弃去此污染的直钳),防止结扎时缝线滑脱。随即用4号丝线在压痕处结扎,用止血钳靠阑尾夹住结扎线,贴钳剪去线头。再用直止血钳在结扎线远端0.4cm处夹紧阑尾[图1 ⑹]。

图1 ⑹结扎阑尾根部

12.8 8.切断阑尾

在刀刃上涂纯石炭酸后,刀刃向上,紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面,切断阑尾,将刀及阑尾一并弃去[图1 ⑺]。

图1 ⑺切断阑尾

12.9 9.阑尾残端处理

用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸(或5%碘酊)、75%酒精生理盐水,依次在阑尾残端粘膜面涂擦,然后弃去保护盲肠的盐水纱布[图1 ⑻]。

图1 ⑻残端消毒处理

12.10 10.包埋阑尾残端

助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁,右手持夹住线结的止血钳,将阑尾残端推进盲肠腔内,同时术者上提并收紧荷包缝线,使残端埋入荷包口,结扎后剪断线头[图1 ⑼]。

图1 ⑼包埋残端

有人主张不包埋残株,仅用丝线结扎阑尾根部即可,用此法时最好用缝针稍缝一点阑尾浆膜再结扎阑尾以免滑脱,此针缝合勿穿过阑尾腔。在阑尾周围盲肠壁明显水肿质脆时,不宜勉强做荷包埋没残株,只做单纯结扎更为安全。如拟用周围组织覆盖阑尾残端,可用阑尾系膜残缘或附近肠脂垂,切勿牵拉大网膜与残端固定。

12.11 11.覆盖系膜

加固缝合:用1-0号丝线,在荷包缝线外周0.3cm处,再作浆肌层8字缝合,并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定,使局部表面光滑,防止术后粘连[图1 ⑽]。

图1 ⑽覆盖系膜

12.12 12.逆行切除法

用于盲肠后位阑尾或阑尾尖端开始不能显露时,可按前述方法先结扎切断阑尾根部(图12.9.1-5A),残株包埋后(图12.9.1-5B),血管钳夹持阑尾远断端,逐次切断结扎阑尾系膜直至切除阑尾(图12.9.1-5C)。

12.13 13.关腹

关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团,伸入腹腔,在盲肠周围检查有无渗液、脓液,有无结扎点出血,如有应加以处理,再缝合腹壁各层[图1 ⑾]。

⑾检查后关闭腹腔

图1 阑尾切除术

急性阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎,感染及污染较重的,有渗液或脓液时;阑尾残留处理不满意,有可能发生残端裂开时;腹膜后软组织在操作中被污染时;阑尾周围脓肿切开后,均须引流腹腔。最常用的香烟引流,置于右侧髂窝或盆腔内,在切口外侧另戳小切口引出。术后2~3日拔除。

切口污染较重的,腹膜外间隙应置香烟引流或胶管引流,腹壁各层只作疏松缝合,以利引流。

13 术中注意事项

1.切口长度成人以5cm~7cm为合适。显露必须充分才能妥善切除阑尾,故切口不宜过小。切口过小强行牵拉反致损伤更多的肌肉和深层组织,或因显露不佳,造成手术困难。当然,也不应盲目过大。

2.寻找阑尾遇有困难时,应注意与有大网膜相连的横结肠和系膜较长、脂肪垂基底较狭小的乙状结肠相区别。然后,沿盲肠端的结肠带向其汇合处寻找,即可找到阑尾。如仍未找到,可用手探摸盲肠后面,阑尾是否埋于腹膜后。当阑尾有急性炎症与周围粘连,不易寻找时,可取出拉钩,用右手示指及中指伸入腹腔,沿右侧壁向盲肠方向寻找。找到后逐渐分离粘连,提出阑尾[图2]。有时阑尾过短,或有时穿孔坏疽后在中间折断,均应注意全部取出,不要遗漏。

图2 分离粘连,提出阑尾

凡遇到意外困难,如紧密炎性粘连,不要勉强切除阑尾,可改用引流及有效的非手术疗法。因为粘连的存在,就足以防止扩散感染。

3.当阑尾位于盲肠后,位置固定不易切除时,可切开盲肠外下方的后腹膜[图3 ⑴],再用纱布包住盲肠向上翻转,露出阑尾后,作逆行阑尾切除术。另若阑尾较长伴管端粘连固定,不宜按常规勉强提出末端,改为逆行切除阑尾。先用变止血钳在靠近阑尾根部处穿过其系膜,带过两根4-0号丝线,双重结扎阑尾根部[图3 ⑵]。在结扎远端1cm处夹一把弯止血钳,用刀在止血钳与结扎线之间切断。阑尾残端消毒处理后,根据具体情况行荷包缝合包埋或褥式缝合包埋。再用弯止血钳向阑尾尖端方向分段钳夹、切断阑尾系膜[图3 ⑶]最后切除阑尾,一一结扎近端阑尾系膜。

⑴切开盲肠外后腹膜

⑵结扎阑尾根部

⑶分段钳夹、切断阑尾系膜

图3 盲肠后阑尾逆行切除术

4.如遇阑尾与大网膜粘连时,应将粘连的大网膜炎性组织一并切除;如与肠管粘连,应仔细分离,切勿盲目硬撕;若与髂动、静脉,输尿管,子宫等重要器官粘连时,更应注意仔细操作,以防血管破裂或脏器穿孔。

5.阑尾切除线应距根部结扎线0.5cm,残端不宜过长或过短。过长可能形成残腔脓肿;过短可因盲肠内张力牵引,使结扎线松脱,漏出粪液,造成腹腔内感染。也有人主张残端不结扎,只作荷包缝合加8字缝合,以免残端肢肿,又无结扎松脱的危险。

6.阑尾残端用石炭酸消毒时,勿涂到浆膜,以免灼伤浆膜,增加术后粘连。

7.阑尾根部结扎线不宜扎得过松或过紧,过松容易滑脱,过紧则可将阑尾扎断,此两种情况均可引起遗留阑尾动脉支出血。

8.荷包缝合与阑尾根部距离不宜过远或过近;过近不易埋入残端,过远可形成较大死腔,易发生残端感染或脓肿。

9.阑尾根部穿孔时,常引起盲肠肠壁炎性改变,明显水肿,不易将阑尾残端埋入荷包缝合线内。可在残端两侧盲肠壁上作间断褥式缝合3~5针,一一结扎,将残端埋入,必要时再将阑尾系膜覆盖加固。

10.对阑尾蛔虫症,应在阑尾切开前刺激阑尾壁,使蛔虫退出阑尾。如不成功,应在切开阑尾后将蛔虫推入盲肠内,再扎紧结扎线,处理残端。一般忌将蛔虫经阑尾断端取出,如免污染腹腔;更不应将蛔虫与阑尾一并结扎。

11.如阑尾位于盲肠后,腹膜外,而且术前已经明确,即可于分开腹横肌之后,小心保护腹膜囊,勿予切开,而完整地将其向内侧推开,从外侧达到腹膜后间隙阑尾所在部位,并切除阑尾。此法对已穿孔的腹膜外阑尾炎更加重要,可使腹腔免受污染。腹膜外间隙要彻底引流。如切开腹膜后才发现阑尾位于腹膜外并已穿孔,此时仍可把腹膜缝合,然后按所述方法处理。

12.术中如发现阑尾病变与体征不符时,应仔细检查盲肠、回肠、输卵管卵巢、回肠系膜淋巴结及腹腔液体,必要时扩大切口,以求确诊后正确处理。

14 术后处理

单纯性阑尾炎,手术经过顺利,术后饮食及活动不必特殊限制,术后当日即可坐起,次日可进食,5~6日后即可拆线。鼓励病儿早期活动,可预防性使用抗生素。急性阑尾炎并有腹膜炎病情较重者,麻醉恢复后取半卧位,继续抗感染治疗,肠蠕动恢复后进流食。观察切口及引流情况,及时更换敷料,腹腔引流一般在术后3~5d内逐步拔出。

15 常见术后并发症及处理

15.1 1.腹膜炎及腹腔脓肿

术后体温不降,腹部压痛,反跳痛不减轻,即应考虑有腹膜炎的存在。除继续胃肠减压,输液,纠正水和电解质平衡失调外,应给大剂量抗生素及中药

如术后5~6日感染症状仍未控制,即可能发生腹腔内脓肿,最常见于盆腔、右髂窝、膈下及肠间,一旦确诊,应即引流。

15.2 2.切口感染

术后3~4日体温升高,切口胀痛,可能发生切口感染或化脓,检查如腹壁红肿,压痛明显时,即应拆除1~2针缝线,扩开切口,去除线结,充分引流。个别体弱病人术后可能发生切口裂开,应重新缝合并加减张缝合。长期不愈的窦道,应手术切除。

15.3 3.腹腔内出血

术后1~2日内,病人突然出现苍白,脉快,呼吸急促,出冷汗,个别病人大量便血血红蛋白下降,并有腹胀,应认为有腹腔内出血。试验穿刺证实腹内有出血后,应再次手术,清除积血,寻找出血点,缝扎处理。

15.4 4.腹腔残余脓肿

多表现体温不降,盆腔脓肿常有直肠刺激症状,肠间隙或膈下感染则可有相应部位症状体征。应积极抗感染治疗,非手术治疗无效,感染中毒加重,在明确脓肿部位后应及时引流。

15.5 5.肠梗阻

多为麻痹肠梗阻,除作胃肠减压,输液外,还可用中草药治疗,经上述积极处理较久不愈者,可能系机械性肠梗阻,必要时需再次手术。

15.6 5.肠瘘

多为在原切口处发生的外瘘,来自盲肠,阑尾残端,常在术后2周左右自行愈合,仅少数病例需行肠瘘闭合术。

15.7 7.腹壁瘘管或窦道

较为常见,发生的原因常见者有:①回盲部病变,如局限性肠炎结核肿瘤、阿米巴性肉芽肿等致阑尾残端愈合不良;②阑尾未完全切除,仍有部分留于腹腔内;③切口感染,引流不畅,或切口内有线结。慢性瘘管或窦道形成后,需将管道及其周围的疤痕组织一并切除,清除线结等异物。若管道通腹腔,应事先行瘘管x线造影了解管道走径,作好术前准备。

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开放分类:手术普通外科手术结肠手术阑尾手术
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  • 评论总管
    2019/2/21 12:34:43 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:23:34 (GMT+08:00)
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